Als sie im vergangenen Mai auf den wissenschaftlichen Sitzungen der Heart Rhythm Society (HRS) 2018 vorgestellt wurde, lieferte die CABANA—Studie nicht die Ergebnisse, die Elektrophysiologen sehen wollten – sie zeigte keine signifikante Reduktion von Tod, Schlaganfall, schweren Blutungen oder Herzstillstand, dem primären Endpunkt, mit Katheterablation versus medizinischer Therapie bei Patienten mit symptomatischem A-Fib.Viele Beobachter wiesen jedoch darauf hin, dass mehr als ein Viertel der Patienten im medizinischen Therapiearm letztendlich einer Ablation unterzogen wurden und etwa 9% der Patienten im Ablationsarm das Verfahren nicht durchliefen, was die Ergebnisse trübte. In einer „treatment received“ -Analyse, die dies berücksichtigt, zeigte die Ablation einen Vorteil gegenüber der konservativen Behandlung.
Jetzt, in dem, was sicher eine weitere Diskussionsrunde darüber auslösen wird, was aus CABANA gewonnen werden kann, wurden die wichtigsten Ergebnisse und eine Bewertung der Lebensqualität – die letztes Jahr auf dem Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie vorgestellt wurde – endlich veröffentlicht, online vor dem Druck in JAMA.Die Top-Line-Ergebnisse sind wie bei HRS berichtet, ohne Unterschied durch eine mediane Nachbeobachtungszeit von etwa 4 Jahren in der Rate des primären Endpunkts — 8,0% mit Ablation und 9,2% mit medizinischer Therapie (HR 0,86; 95% CI 0,65-1,15). Die Ergebnisse waren in allen Untergruppen konsistent.In Bezug auf die sekundären Endpunkte — die „vernünftigerweise als vorläufiger oder explorativer angesehen werden können“, so die Ermittler unter der Leitung von Douglas Packer, MD (Mayo Clinic, Rochester, MN) — gab es keinen Unterschied in der Gesamtmortalität (5,2% vs. 6,1%; HR 0,85; 95% CI 0,60-1,21), aber einen signifikanten Vorteil für die Ablation für eine Kombination aus Mortalität oder CV-Krankenhausaufenthalt (51,7% vs. 58,1%; HR 0,83; 95% CI 0,74-0,93) und A-Fib-Rezidiv (49,9% vs. 69,5%; HR 0,52; 95% CI 0,45-0,60).Die Forscher sagen, dass die primäre Intention-to-Treat-Analyse aufgrund mangelnder statistischer Präzision nicht schlüssig ist und schlussfolgern, dass, obwohl der primäre Endpunkt verfehlt wurde, „der geschätzte Behandlungseffekt der Katheterablation durch niedrigere als erwartete Ereignisraten und Behandlungsübergänge beeinflusst wurde, die bei der Interpretation der Ergebnisse der Studie berücksichtigt werden sollten.“
Sie stellen auch fest, dass „für die meisten Patienten mit Vorhofflimmern der Hauptgrund für die Katheterablation darin besteht, die Störung in ihrem täglichen Leben und die daraus resultierende Verringerung der Lebensqualität zu mildern.“Zu diesem Zeitpunkt enthielt ein separates Papier mit dem Hauptautor Daniel Mark, MD (Duke Clinical Research Institute, Durham, NC), die sekundären Ergebnisse der Lebensqualität aus der Studie, und diese waren günstiger für die Katheterablation.
Die Lebensqualität wurde mit zwei Instrumenten bewertet: der AFEQT-Zusammenfassungsscore (Atrial Fibrillation Effect on Quality of Life) und der MAFSI-Score (Mayo AF-Specific Symptom Inventory) für Häufigkeit und Schweregrad. Nach 12 Monaten zeigten beide Maßnahmen, dass sich die Lebensqualität durch Katheterablation stärker verbesserte als durch medikamentöse Therapie, wobei die Unterschiede zwischen den Gruppen die als klinisch wichtig erachteten Schwellenwerte überschritten.“Diese Ergebnisse können helfen, Entscheidungen über das Management von Vorhofflimmern zu treffen“, sagen Mark et al.In einem begleitenden Leitartikel weisen Christine Albert, MD, und Deepak Bhatt, MD (beide Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA) darauf hin, dass die Behandlung von A-Fib zwei Ziele hat, die damit verbundene Morbidität und Mortalität zu reduzieren und die Lebensqualität zu verbessern.Obwohl der primäre zusammengesetzte Endpunkt der CABANA-Studie nicht reduziert wurde, stellen sie fest, dass das A-Fib-Rezidiv und das zusammengesetzte Risiko eines Todes- oder CV-Krankenhausaufenthalts mit der Ablation signifikant gesenkt wurden.“In vielen Studien zur Herzinsuffizienz würde eine Verringerung der kardiovaskulären Krankenhauseinweisungen als erfolgreiches Ergebnis angesehen“, sagen sie.CABANA zeigte auch, dass die Lebensqualität durch Ablation im Vergleich zur medizinischen Therapie stärker verbessert wurde, ein Befund, der durch eine kleinere randomisierte Studie — CAPTAF mit 155 Patienten — unterstützt wurde, die ebenfalls online in JAMA veröffentlicht wurde. „Diese beiden separaten Studien zur Lebensqualität mit konsistenten Ergebnissen machen dies zu einer robusten Beobachtung“, sagen Albert und Bhatt.
Sie führen jedoch einige Warnhinweise ein. Zum einen führt das Open-Label-Design der Studie zu potenziellen Verzerrungen. Auch die Auswirkungen der Protokolladhärenz und Crossover auf die Wie die Studie herauskam, ist unbekannt.Dennoch sagen Albert und Bhatt: „Es stimmt zwar, dass die CABANA-Studie ihren primären Endpunkt in den Intention-to-Treat-Analysen nicht erreicht hat (und dies ist die strengste Methode zur Bewertung der Studienergebnisse), aber diese Studie liefert wichtige, klinisch relevante Erkenntnisse zu aktuellen Behandlungsmöglichkeiten für das Management von Vorhofflimmern.Die Studie belegt die Sicherheit der Katheterablation in erfahrenen Händen und zeigt, dass die Ablation die Lebensqualität zusätzlich steigert, schreiben sie und fügen hinzu, dass „es kein Mandat“ für diese Art von Patienten gibt, sich einer Ablation zu unterziehen, da die medizinische Therapie auch zu einer besseren Lebensqualität führt, ohne die Ergebnisse zu verschlechtern.Albert und Bhatt weisen auch darauf hin, dass die Ablation bescheidenere positive Auswirkungen auf harte klinische Ergebnisse hat, als in CABANA nachgewiesen werden konnte, in denen die Ereignisraten niedriger waren als erwartet, und dass bestimmte Untergruppen von Patienten einen größeren Nutzen aus der Ablation ziehen werden.
„Wo bleibt der Patient mit Vorhofflimmern? Gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen dem Kardiologen und dem Patienten ist die beste Antwort und ist entscheidend für die Bestimmung der Behandlung. Die CABANA-Studie liefert eine Fülle zusätzlicher Daten zu den komparativen Vorteilen und Risiken der Katheterablation im Vergleich zur medikamentösen Therapie, um diesen Prozess zu informieren „, schreiben Albert und Bhatt.“Dieser Ansatz kann gut positioniert sein, um in umfassenden Vorhofflimmern-Management-Zentren, die das gesamte Spektrum der Antikoagulation Optionen, antiarrhythmische medikamentöse Therapie und perkutane und chirurgische Verfahren, gepaart mit Lifestyle-Modifikation, wie Gewichtsverlust, die den Erfolg der Ablation, medizinische Therapien oder beides weiter erhöhen können“, schließen sie. „Somit liefert die CABANA-Studie wesentliche Informationen, um die Versorgung von Patienten mit Vorhofflimmern sehr patientenzentriert zu optimieren.“
Es bleibt abzuwarten, welche Auswirkungen die Veröffentlichung der CABANA-Ergebnisse auf die Praxis haben wird, aber die Studie wird mit Sicherheit ein heißes Diskussionsthema auf der wissenschaftlichen Sitzung des American College of Cardiology 2019 und dem Kongress der European Heart Rhythm Association 2019 sein, die beide an diesem Wochenende beginnen.
