Fallpräsentation

Zum Zeitpunkt der Konsultation besuchte Walter (Pseudonym) die zweite Woche des ambulanten kardiologischen Rehabilitationsprogramms des San Luca Hospital, IRCCS Istituto Cardiologico Italiano, Mailand, Italien — nach einem kürzlichen Herzinfarkt.

Walter war 64, sein Body Mass Index (BMI) lag im gesunden Gewichtsbereich (BMI = 24,72 kg/m2). Er folgte einer gesunden, ausgewogenen Ernährung, die vom Ernährungsberater des Krankenhauses zur Behandlung seiner Dyslipidämie verschrieben wurde. Sein Niveau der täglichen körperlichen Aktivität, das zuvor aufrechterhalten wurde, nahm nach dem kardialen Ereignis als Vorsichtsmaßnahme progressiv ab. Er bestritt den Alkoholkonsum, gab aber zu, bis zu einem Jahr zuvor etwa 20 Zigaretten pro Tag geraucht zu haben. Er arbeitete als Freiberufler, war verheiratet und hatte einen Sohn im Teenageralter. Walter zeigte sich zufrieden mit seiner Arbeit, seinen familiären und ehelichen Beziehungen und seinem sozialen Leben.

Maßnahmen

Im Rahmen der ambulanten 3-monatigen kardialen Rehabilitation wurden die folgenden psychologischen Ergebnisse zu Beginn und Ende des Programms durch Selbstberichtsmaßnahmen erhoben:

Der Psychological General Well-Being Index (PGWB-S) (Grossi et al. 2006). Die 6-Punkte-Version des ursprünglichen PGWB wird verwendet, um das psychische und allgemeine Wohlbefinden einer Person in sechs Bereichen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (HRQoL) zu bewerten: Angst, depressive Verstimmung, positives Wohlbefinden, Selbstkontrolle, allgemeine Gesundheit und Vitalität. Die Elemente werden summiert, um eine Gesamtpunktzahl von 0 bis 30 zu erhalten. Der PGWBI–S hat sowohl in seiner ursprünglichen (α = 0,94) (Dupuy 1984) als auch in seiner italienischen Version (0,80-0,92) hohe Cronbach-Alpha-Koeffizienten ergeben (Grossi et al. 2006).

Die visuelle Analogskala des EuroQol-5D (EQ-5D) ist ein bekanntes generisches Maß für HRQoL mit einer Note von 0 (die schlechteste mögliche) bis 100 (die bestmögliche) (EuroQol Group 1990). Der EQ-5D zeigte eine gute interne Konsistenz (α = 0,73) in einer italienischen Stichprobe von Patienten nach kardialer Rehabilitation (Balestroni und Bertolotti 2012).Der Patient Health Questionnaire-4 (PHQ-4), ein 4-Item-Inventar, das auf einer 4-Punkte-Likert-Skala bewertet wurde, die durch die Kombination der ersten beiden Fragen der generalisierten Angststörung-7–Skala (bekannt als GAD-2) und der PHQ-8 (bekannt als PHQ-2). Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 12 (Angst-Subskala: Punktebereich, 0 bis 6; Depressionssubskala: Punktebereich, 0 bis 6) und wird durch Addieren der Punktzahlen jedes der 4 Elemente bestimmt. Die Ergebnisse werden als normal (0-2), leicht (3-5), mittelschwer (6-8) und schwer (9-12) bewertet. Der PHQ-4 zeigte eine gute interne Zuverlässigkeit (α > 0,80) (Kroenke et al. 2009).Die Morisky Medication Adhärence 4-Item Scale (MMAS-4) ist eine 4-Punkte-Skala mit einer Nein / Ja-Antwortoption für jedes Element, dem eine Punktzahl von 0/1 zugewiesen ist. Die mögliche Gesamtpunktzahl reicht von 0 (vollständige Compliance) bis 4 (schlechteste Compliance). Die Zuverlässigkeit der Skala spiegelt sich in ihrem akzeptablen Maß für die interne Konsistenz wider (α = 0,61) (Morisky et al. 1986).

Verfahren

Das kardiale Rehabilitationsprogramm umfasst 20 überwachte und individuelle Sitzungen über 12 Wochen und wird von einem multidisziplinären Team von Kardiologen, Sportspezialisten, Diätassistenten oder Ernährungswissenschaftlern und Psychologen unterstützt. Vor Beginn des Programms nimmt das Rehabilitationsteam die Krankengeschichte auf und führt eine umfassende medizinische Beurteilung der Patienten durch. Die psychologische Bewertung erfolgt zu Beginn und am Ende des Rehabilitationsprogramms durch Verabreichung einer Batterie ausgewählter Fragebögen. Für diejenigen, die ein hohes Maß an Angstzuständen, Depressionen, verminderter gesundheitsbezogener Lebensqualität oder dysfunktionalen Lebensstilen aufweisen, wird psychologische Unterstützung angeboten.Für Walter wurde eine psychologische Untersuchung von einem Kardiologen des Rehabilitationspersonals angefordert, weil er sich ständig über einen wahrgenommenen unregelmäßigen Herzschlag beschwerte und sich Sorgen machte, ohne dass damit verbundene, erschwerende oder entlastende medizinische Faktoren festgestellt wurden.

Die quantitative Baseline-Auswertung seines Stimmungszustands ergab eine leichte angst-depressive Symptomatik mit einer Prävalenz von Angstsymptomen (PHQ-4, Angstskala = 3) sowie eine bescheidene wahrgenommene HRQoL (PGWB-S = 17; EQ-5D = 40) und eine moderate Einhaltung der medizinischen Empfehlungen (MMAS = 2).

Der Patient wurde dreimal vom Psychologen — einem Spezialisten für strategische Kurzzeittherapie in der kardiologischen Rehabilitationseinheit — in Intervallen von 2 Wochen gesehen, wie im Krankenhausprotokoll vorgesehen.

Am Ende des Rehabilitationsprogramms zeigte der Patient einen verringerten Angstwert (PHQ-4, Angstskala = 2) sowie einen verbesserten HRQoL (PGWB-S = 18; EQ-5D = 90), während seine Einhaltung der Medikation moderat blieb (MMAS = 2).Alle in der Studie durchgeführten Verfahren wurden in Übereinstimmung mit den ethischen Standards des institutionellen und / oder nationalen Forschungsausschusses und mit der Helsinki-Erklärung und ihren späteren Änderungen oder vergleichbaren ethischen Standards durchgeführt. Die Einverständniserklärung des Patienten wurde bei seiner Aufnahme in das Krankenhaus eingeholt. Darüber hinaus wurde der Patient während des letzten Follow-up—Telefonats — 18 Monate nach dem Ende des Rehabilitationsprogramms – um vorherige Erlaubnis gebeten, angemessen identifizierte Informationen innerhalb der wissenschaftlichen Gemeinschaft zu teilen.

Erste Sitzung

Die erste Person, die den Raum betrat, war Walters Frau, die sich in ihrer Rolle als professionelle Krankenschwester vorstellte und den Patienten schnell ankündigte, bevor sie den Raum verließ.

Walter schien während der gesamten Begegnung in einem Spannungszustand zu sein, aber immer noch kollaborativ.

Der Therapeut untersuchte zunächst die Perspektive des Patienten auf seine klinische Situation, seinen emotionalen Status, seine Lebensgewohnheiten sowie sein berufliches, häusliches und soziales Leben.

Walter zeigte umfangreiche Kenntnisse über seine Herzerkrankung. Er räumte auch einen früheren Nervenzusammenbruch ein, der mit Medikamenten und autogenem Training behandelt wurde, und aktuelle Angstsymptome, die bei Bedarf teilweise durch den Einsatz von Anxiolytika kontrolliert wurden.

Der Therapeut bat den Patienten, das Problem zu definieren, das ihn zur Konsultation brachte. Walter war sich der Tatsache bewusst, dass sein wahrgenommener unregelmäßiger Herzschlag eher psychologischer als medizinischer Natur sein könnte. Dies beruhigte ihn jedoch nicht, sondern schien seine bereits bestehenden Angstsymptome zu verstärken.

Als nächstes wurde im strategischen Dialog untersucht, wie sich das Problem manifestiert und wie Walter versucht hat, mit der Situation umzugehen (Lösungsversuche). Der Therapeut fragte Walter zunächst: „Wenn Sie das Gefühl haben, dass Ihr Herzschlag zunimmt, haben Sie Angst, die Kontrolle zu verlieren oder zu sterben?“ und der Patient antwortete: „Ich habe Angst, an einem Herzinfarkt zu sterben!“ Auf diese Weise ist das Problem bereits auf den phobischen Bereich beschränkt. Walter gab auch an, seinen eigenen Körper auf funktioneller Ebene zu fürchten, was auf das mögliche Vorhandensein von Pathophobie hinweist.

Dieser Zustand unterscheidet sich von der Hypochondrie, da sich das Subjekt nicht über mehrere Symptome beschwert, sondern Angst hat, plötzlich aufgrund einer Fehlfunktion seines Herzens zu sterben, die häufig bei Personen mit einem Herzproblem auftritt (Marker et al. 2008).

Walters einzigartige Angst vor dem zufälligen Anstieg seiner Herzfrequenz wurde tatsächlich durch die Antwort des Patienten auf die folgenden Fragen bestätigt: „Passiert es in Situationen, die Sie vorhersagen können, oder ist es unvorhersehbar?“ und „Machen Sie sich nur Sorgen um das Geräusch Ihres Herzschlags oder gibt es andere Symptome, die Sie feststellen und die Sie ängstlich machen?“

Dann wurde eine Paraphrase verwendet, um eine gegenseitige Einigung über das Problem sicherzustellen: „Bitte korrigieren Sie mich, wenn ich falsch liege … aber Sie sagen mir, dass Sie Angstsymptome haben, und dies entspricht der Angst, an einem Herzinfarkt zu sterben, aufgrund des Anstiegs Ihrer Herzfrequenz, der in Situationen auftritt, die Sie nicht vorhersagen können und die anscheinend keine medizinische Bedeutung haben. Ist das richtig?“

Durch die Erklärung „Bitte korrigieren Sie mich, wenn ich falsch liege“fühlt sich der Patient verstanden, emotional gestärkt und anerkannt. Dies ermöglicht es dem Fachmann auch, eine emotional positive therapeutische Beziehung aufzubauen.

Dann untersuchte der Therapeut Walters Lösungsversuche und fragte ihn: „… Und die Tatsache, dass die medizinischen Untersuchungen ergeben, dass es nichts zu befürchten gibt, beruhigt Sie oder beunruhigt Sie?“ Und „Wenn Sie das Gefühl haben, dass Ihr Herzschlag zunimmt, neigen Sie dazu, ihn zu vermeiden oder zu versuchen, ihn zu kontrollieren?“

Walter war erwartungsgemäß erleichtert über das negative Ergebnis der medizinischen Analysen, aber seine Sorge schien nicht nachzulassen. Darüber hinaus überwachte er ständig seine körperlichen Signale, um Unregelmäßigkeiten zu erkennen und umgehend einzugreifen.

Um eine Abneigung gegen dieses Verhalten zu erzeugen — anstatt die beschreibende Sprache der Erklärung zu verwenden — nahm der Therapeut eine von Metaphern getriebene evokative Sprache an: „Sie sind wie eine Art gebrochene Marionette mit nach innen gerichteten Augen; immer auf das schauen, was im Inneren passiert“. Dann fuhr sie fort, indem sie den Patienten fragte: „Hilft Ihnen die Überwachung Ihres Herzschlags, ihn zu kontrollieren oder nicht?“. Walter konnte nicht anders, als zu bestätigen, dass diese Strategie ihm nicht nur nie geholfen hatte, sondern dass er sich aufgrund wiederholter Fehler bei der Kontrolle / Regulierung seines Herzschlags noch schlechter fühlte.

Daher lautete die folgende Frage: „… Und wenn Sie Ihren Herzschlag nicht kontrollieren können, was tun Sie: Bitten Sie um Hilfe oder stellen Sie sich selbst der Herausforderung?“ und — wie üblich – antwortete Walter, dass er ausschließlich seine Frau um Hilfe bitten würde, die als Krankenschwester die Wünsche ihres Mannes umgehend erfüllt, indem sie seine Parameter misst und sicherstellt, dass er die richtigen Medikamente in der richtigen Dosierung und zur richtigen Zeit einnimmt.

Dies ist eine sehr wichtige Frage, da es hilft zu beurteilen, ob die Person abhängig ist oder sich auf jemanden verlässt, und dies wird den Therapeuten auf eine völlig andere Entwicklung der Behandlung ausrichten.

Personen mit Pathophobie — im Gegensatz zu denen, die an Hypochondrie leiden und dazu neigen, ein breiteres Publikum um Hilfe zu bitten — bitten in der Regel nur um Hilfe von Spezialisten und bedeutenden anderen.

Um dem Patienten den Zweifel zu erwecken, dass selbst diese Strategie ihm nicht helfen könnte, das Problem zu lösen — und ihn somit indirekt zur Veränderung zu führen —, sagte der Therapeut weiter: „Nun, ich bin sicher, wenn Sie über Ihr Problem sprechen oder Ihre Frau um Hilfe bitten, fühlen Sie sich in diesem Moment besser, weil Sie sich beruhigt fühlen. Aber fühlen Sie sich nach einer Weile besser oder machen Sie sich immer noch Sorgen um das Problem?“ Wieder einmal gab Walter zu, sich immer noch entmutigt zu fühlen.

Dann wurde eine letzte Paraphrase verwendet, um „Ok“ zu bestätigen und neu zu definieren. Bitte erlauben Sie mir, das Gesagte zusammenzufassen und mich zu korrigieren, wenn ich falsch liege. Sie sind eine Person, die Angst hat, an einem Herzinfarkt zu sterben, aufgrund der wahrgenommenen Unregelmäßigkeit Ihres Herzschlags, die in Situationen auftritt, die Sie nicht vorhersagen können und die Sie durch medizinische Untersuchungen oder durch Abhören Ihrer Körpersignale kontrollieren können. Wenn Sie dies tun, fühlen Sie sich zuerst erleichtert, aber danach fühlen Sie sich schlechter, da es Ihnen nicht hilft, eine Erklärung oder Lösung für Ihr Problem zu finden. Und nicht einmal um Hilfe oder Beruhigung von Ihrer Frau zu bitten, gibt Ihnen auf lange Sicht Erleichterung, aber später fühlen Sie sich noch unfähiger, die Situation alleine zu bewältigen“.

Aufgrund dieser Fragen entdeckten der Patient und der Therapeut gemeinsam, wie das Problem funktioniert, basierend auf drei hauptsächlichen dysfunktionalen Lösungsversuchen. Tatsächlich hat der Versuch des Patienten, seine Symptome freiwillig zu kontrollieren, indem er den Signalen seines Körpers übermäßige Aufmerksamkeit schenkt, einen paradoxen Effekt: Das kontinuierliche Abhören des Herzrhythmus, um eine mögliche Krankheit sofort zu diagnostizieren, führte Walter dazu, genau die Signale zu finden, die ihn am meisten erschreckten. Folglich erhöhte sich die Herzfrequenz als Reaktion auf die resultierende Belastung. In ähnlicher Weise führte die Bitte um ärztliche Untersuchungen zu einer Reihe negativer diagnostischer Tests, was die Angst und das Kontrollbedürfnis des Patienten erhöhte. Darüber hinaus schien Walters Frau eine entscheidende Rolle bei der Aufrechterhaltung seines Problems zu spielen. Tatsächlich unterstützte sie trotz ihrer besten Absichten ihren Ehemann, reduzierte jedoch seine Kontrolle über die Situation weiter.

Im Laufe des Dialogs wurden die Fragen strategischer, die Paraphrasierung wurde stark umstrukturiert, die Sprache rief mehr Empfindungen hervor und schließlich wurden die Rezepte zur spontanen Entwicklung des Dialogs, der den Patienten dazu bringen sollte, neue Wahrnehmungen zu entdecken, die neue Reaktionen auf das Problem bestimmen würden (Nardone und Salvini 2007).

„Ich habe zwei Empfehlungen für Sie, die, ich warne Sie, nicht einfach umzusetzen sind, aber mal sehen, was Sie tun können, ok? Zuallererst möchte ich, dass Sie in den nächsten zwei Wochen denken, dass Sie jedes Mal, wenn Sie um Hilfe bitten und diese erhalten, gleichzeitig zwei Botschaften erhalten: Die erste, offensichtliche Botschaft lautet: „Ich liebe dich, helfe dir und beschütze dich“; während die zweite Botschaft, die weniger offensichtlich, aber stärker und subtiler ist, lautet: „Ich helfe dir, weil du es nicht alleine schaffen kannst, weil du unfähig bist“. Genau wie Pessoa (ein bekannter portugiesischer Schriftsteller, der viele Alter Egos geschaffen hat), werden Sie die Wunden der entzogenen Schlachten tragen . Bitte beachten Sie, dass ich Sie nicht auffordere, nicht mehr um Hilfe zu bitten, weil Sie dies nicht können . Ich bitte Sie nur zu denken, dass Sie jedes Mal, wenn Sie Ihre Frau um Hilfe oder Beruhigung bitten und diese erhalten, dazu beitragen, Ihre Probleme aufrechtzuerhalten und zu verschlimmern. Es ist, als ob Sie einen speziellen Dünger auf eine Pflanze gießen: Es lässt sie übermäßig wachsen „.

Dieses Reframing—Manöver, das von repetitiver, hypnotischer Sprache angetrieben wird — und als „Angst vor Hilfe“ anerkannt wird – besteht aus widersprüchlichen Aussagen, die darauf abzielen, den Mechanismus zu durchbrechen, der das Problem aufrechterhält. Tatsächlich erhält eine Person, die Angst hat und ständig ihre Umgebung um Beruhigung bittet, im Moment Beruhigung; Er fühlt sich sicher, aber die Beharrlichkeit dieses Lösungsversuchs führt zu einer verringerten Wahrnehmung der Selbstwirksamkeit.Indem Sie etwas sagen und unmittelbar nach dem Gegenteil („Ich weiß, dass Sie nicht aufhören können, um Beruhigung zu bitten, aber denken Sie daran, dass Sie jedes Mal, wenn Sie dies tun, Ihre Unsicherheit erhöhen, anstatt sie zu verringern.“), erzeugt der Therapeut eine Abneigung gegen dieses Verhalten, ohne Ihm dies direkt mitzuteilen. Der Patient wird auch aufgefordert, „zu vermeiden, zu vermeiden“, was ein weiterer Widerspruch ist.

Dann schlug der Therapeut eine andere therapeutische Strategie namens „Heart’s Log“ vor, die besagt: „Jeden Tag, bis wir uns in zwei Wochen wiedersehen, jede Stunde — um 8 Uhr, 9 Uhr, 10 Uhr usw. – müssen Sie Ihre Schläge pro Minute zählen, indem Sie sie am Handgelenk messen. Um genau zu sein, müssen Sie drei gültige Messungen im Abstand von einer Minute durchführen. Daher müssen Sie jede Stunde des Tages Ihre Schläge pro Minute vom Handgelenk aus messen. Notieren Sie sich in einem Notizbuch die Anzahl der Herzschläge, die Sie erkennen, warten Sie eine weitere Minute, überprüfen Sie Ihren Puls und registrieren Sie Ihre Herzfrequenz erneut. Warten Sie dann noch eine Minute, messen Sie Ihre Schläge pro Minute und notieren Sie das Ergebnis noch einmal; Auf diese Weise erhalten Sie eine effektivere Untersuchung Ihres „verrückten“ Herzrhythmus, indem Sie die durchschnittliche Herzfrequenz in jedem Zeitfenster berechnen. Dies wird uns helfen zu verstehen, wie wir es kontrollieren können“.

Mit dieser Strategie wird der Patient gebeten, seinen Herzschlag jeden Tag manuell und systematisch zu messen. Auf diese Weise wird das Kontrollbedürfnis der Person paradoxerweise durch eine vom Fachmann geforderte stärkere und systematischere Kontrolle ihrer Symptome verringert.

Die Herzfrequenz reagiert besonders empfindlich auf vegetative Reaktionen, und die Idee, sie messen zu müssen, reicht aus, um ihre Frequenz zu ändern. Wiederholte Messungen sind daher notwendig, um die Herzfunktion korrekt abzuschätzen. Indem er ihn auffordert, dies manuell zu tun, führt der Therapeut den Patienten dazu, sein Herz richtig zu „treffen“, wodurch eine selbstregulierende Wirkung entsteht. Längerer Kontakt erzeugt Vertrautheit und Akzeptanz und verändert so die Modalität, durch die der Patient seine Realität wahrnimmt und darauf reagiert. Indem er dem Patienten das Gefühl gibt, „als ob“ er der Hauptprotagonist und das Artefakt der therapeutischen Veränderung ist, wird er darüber hinaus Verantwortung für die erreichte und zukünftige Veränderung übernehmen.

Walter reagierte erwartungsgemäß aufgeregt auf dieses Rezept, da er sich verstanden fühlte und seine Parameter weiterhin strenger als zuvor überwachen konnte.

Zweite Sitzung

Nach 2 Wochen traf der Therapeut Walter zum zweiten Mal und überprüfte die Auswirkungen der therapeutischen Indikationen auf die Wahrnehmungen und Emotionen des Patienten. Er erklärte, dass er sich weniger Sorgen um sein Problem machte, wenn er nicht um Hilfe oder Beruhigung bat, und dass dies geschah, obwohl es seiner Frau unmöglich war, nicht einzugreifen. Darüber hinaus erzielte das Herzprotokoll den gewünschten Effekt, da sich der schnelle Herzschlag in den letzten Tagen in der Frequenz verringert anfühlte. Walter war sich der psychologischen Natur seiner Arrhythmien immer noch nicht sicher, aber sein Widerstand wurde — erneut — durch den Einsatz des strategischen Dialogs überwunden.

Im Verlauf der Begegnung beglückwünschte der Therapeut den Patienten zu seinen Bemühungen, lud ihn ein, die Vorschriften weiterhin zu befolgen, und schlug eine weitere Indikation vor.

Zuerst wurde Walter gebeten, seiner Frau aufrichtig für ihr Engagement zu danken, sich um ihn zu kümmern. Dann wurde ihm geraten, sie zu bitten, etwas noch Herausfordernderes zu tun, um ihm zu helfen, nämlich nicht für seine Unterstützung einzutreten, sondern „ihm zu helfen, sich selbst zu helfen“, indem er „beobachtet, ohne einzugreifen“. Der Therapeut gab an, dass die Botschaft rechtzeitig und überzeugend übermittelt werden muss, da sie darauf abzielte, den Lösungsversuch seiner Frau zu unterbrechen, ohne ihre Gefühle zu verletzen. Darüber hinaus wurde Walter in den folgenden 2 Wochen gebeten, seinen Herzschlag pro Minute dreimal vom Handgelenk aus zu messen – alle 3 Stunden im Abstand von 1 Minute.

Dritte Sitzung

Walter gab zu, dass er kein „perfekter Patient“ war: in den Tagen nach der letzten Begegnung fuhr er fort, seinen Herzschlag wie vorgeschlagen zu messen, aber als er anfing, seine Herzschläge zu regulieren, beschloss er, die Überwachung für einen Tag zu stoppen, um das Ergebnis zu sehen, aber nichts Schlimmes passierte. Die Herzfrequenz normalisierte sich offenbar wieder. „Ich glaube, die diagnostischen Untersuchungen waren richtig. Es ist nichts falsch mit meinem Herzschlag, es war alles in meinem Kopf!“ sagte Walter lächelnd. Er erlebte eine echte korrigierende emotionale Erfahrung (Alexander und Französisch 1946), dh die Vision einer neuen Realität durch einen Entdeckungsprozess, den die Person zu führen glaubt und der die Person veranlasste, sich anders zu fühlen — anstatt zu verstehen — über sein Problem.

Dennoch blieb der systemische Lösungsversuch bestehen. Obwohl der Patient sich der negativen Folgen von Hilfe und Beruhigung bewusst war, war es für seine Frau sehr schwierig, unaufgeforderte Hilfe zu vermeiden.

Da es die letzte mögliche therapeutische Begegnung war, beglückwünschte der Therapeut ihn zu den erzielten Ergebnissen und stärkte seine Ressourcen und Motivation zur Veränderung.

Follow-up-Ergebnisse

Beim 18-monatigen Follow-up-Telefonat berichtete Walter, dass es ihm gut gehe: Er bemerkte weiterhin gelegentlich einen leichten Anstieg seiner Herzfrequenz, der ihn nicht mehr beunruhigte und der ihn nicht dazu veranlasste, andere als die routinemäßigen medizinischen Untersuchungen anzufordern. Er berichtete auch, Vollzeit zu arbeiten und regelmäßig körperlich aktiv zu sein. Darüber hinaus schien die Unterstützung, die er immer noch von seiner Frau erhielt, seine Autonomie und Selbstwirksamkeit nicht mehr zu beeinträchtigen.