Ausgabe: Januar 2014

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Eine Infektion nach einer totalen Knieendoprothetik bleibt eine seltene, aber potenziell verheerende Komplikation mit einer gemeldeten Inzidenz von etwa 1% bis 2%. Traditionell wurden chronische Infektionen mit abgestuften Revisionsendoprothesen behandelt. Diese Verfahren umfassen eine anfängliche Entfernung von Komponenten, gefolgt von der Platzierung eines temporären Antibiotika-imprägnierten Zementabstandhalters mit begleitenden intravenösen Antibiotika (typischerweise 6 Wochen) und schließlich eine Reimplantation von Komponenten, nachdem die Infektion ausgerottet wurde.

Chirurgische Optionen für Abstandshalter umfassen statische und artikulierende Designs mit jeweils Vor- und Nachteilen. Zu den Vorteilen statischer Abstandshalter gehören niedrige Kosten, einfache Implantation und Unbeweglichkeit der Wunde, was für die Heilung von Weichgewebe wichtig sein kann. Während die Literatur vergleichende Ergebnisse zwischen statischen und artikulierenden Spacern zur Ausrottung von Infektionen zeigt, können statische Spacer in Fällen von schwerem Knochenverlust, einer kompromittierten Weichteilhülle, die Immobilität erfordert, oder einem inkompetenten Streckmechanismus bevorzugt werden, bei dem das Risiko einer Dislokation eines artikulierenden Spacers hoch ist.

Rachel M. Frank

Craig J.
Della Valle

Konstruktion und Implantation

Unsere Präferenz für einen statischen Abstandshalter umfasst die Verwendung von zwei Markdübeln, die über einem Steinmann-Gewindestift angeordnet sind. Die Verwendung eines Gewindes im Gegensatz zu einem glatten Steinmannn-Stift wird empfohlen, um eine Delamination des Zements vom Steinmann-Stift während der Extraktion zu verhindern. Der verwendete Steinmann-Stift hat typischerweise einen Durchmesser von 4,8 mm und eine Länge von 23 cm. Obwohl die Menge der in Abstandshaltern zu verwendenden Antibiotika umstritten ist, bevorzugen wir 3 g Vancomycinpulver und 1,2 g Tobramycinpulver pro Packung hochviskosen Zements. Es wurde gezeigt, dass hochviskoser Zement Antibiotika effizienter eluiert als Zement mit niedrigerer Viskosität, und eine Kombination von Antibiotika (im Gegensatz zur Verwendung eines Mittels) verbessert die Elution weiter und erweitert die Bakterienbedeckung; höhere Dosen von Antibiotika können sicher verwendet werden, wenn ein niedrigviskoser Zement ausgewählt wird, jedoch sollten Patienten engmaschig auf Komplikationen wie Nierenversagen überwacht werden, wenn höhere Dosen verwendet werden.

Abbildung 1. Ein metallisches Sieb wird verwendet, um das Antibiotikapulver zu zerkleinern und mit dem Zementpulver zu mischen.

Bilder: Frank RM, Della Valle CJ

Das Antibiotikapulver wird auf das Feld geliefert und mit einem Metallsieb zerkleinert (Abbildung 1) und dann mit dem Zementpulver gemischt. Jedes Aliquot wird dann von Hand gerollt, um einen Dübel zu erzeugen, der ungefähr die gleiche Länge wie der Steinmann-Stift hat (Abbildung 2A), gefolgt von dem Einbetten des Steinmann-Stifts in den Zement (Abbildung 2B) und dann dem Walzen des Dübels, um den Steinmann-Stift vollständig mit Zement zu bedecken (Abbildung 2C). Die Dübel dürfen nun auf dem Rückentisch vollständig aushärten. Eine Packung Zement reicht typischerweise aus, um drei Dübel zu konstruieren, die mit leicht unterschiedlichen Durchmessern (10 mm bis 14 mm) hergestellt werden können, um dem Chirurgen eine Auswahl an Größen zu geben. Denken Sie daran, dass die Tendenz besteht, die Dübel im Durchmesser zu groß zu machen, und diese passen nicht in den Markkanal.

Abbildung 2. Die Herstellung von antibiotischen Zementdübeln für die Markkanäle wird gezeigt. Der resultierende Zement wird zu einem Dübel gerollt, der ungefähr die gleiche Länge wie der Steinman-Gewindestift hat, der als Kern (A) verwendet wird. Der Steinmann-Gewindestift ist der eingearbeitete ionto der Dübel (B). Der Zementdübel wird von Hand gerollt (C).

Während die Zementdübel aushärten, wird eine anteriore Synovektomie durchgeführt, gefolgt von der Entfernung der implantierten Komponenten und des Zements (falls vorhanden), gefolgt von einer posterioren Synovektomie und einem sorgfältigen Debridement von verbleibendem Zement, infiziertem Knochen oder Weichgewebe. Die knöchernen Oberflächen können weiter debridiert und mit einer oszillierenden Säge flach geschnitten werden. Die Tibia- und Femurkanäle werden dann mit einem Bohrer geöffnet und mit einer Häkelnadel von losem spongiösem Knochen befreit (Abbildung 3), gefolgt von der Reinigung der gesamten Wunde mit pulsierender Lavage. Anschließend wird die Wunde 3 Minuten lang mit verdünntem Betadin getränkt, gefolgt von einer zusätzlichen pulsatilen Spülung sowohl der Wunde als auch der Kanäle.

Abbildung 3. Eine Häkelnadel wird verwendet, um losen spongiösen Knochen aus den Tibia- und Femurkanälen zu entfernen.

Sobald ein vollständiges Debridement des gesamten infizierten Knochengewebes und Knochens bestätigt wurde, werden die zuvor konstruierten Dübel (die jetzt vollständig ausgehärtet sind) in die Markkanäle eingesetzt; Ein Dübel geht den Tibiakanal hinunter und ein Dübel geht den Femurkanal hinauf (Abbildung 4A), wodurch sie sich in der Mitte überlappen können (Abbildung 4B). Wir mischen dann zwei zusätzliche Päckchen Zement mit 3 Gramm Vancomycin und 1.2 Gramm Tobramycin pro Packung Zement, wie zuvor beschrieben, um den statischen Abstandshalter zu erzeugen, indem das Gelenk sanft abgelenkt wird und der zusätzliche Zement um die Dübel gelegt wird und der Raum innerhalb des Gelenks gefüllt wird, einschließlich der Platzierung von etwas zusätzlichem Zement für eine kurze Strecke in die Metaphyse von Femur und Tibia, um die Stabilität zu erhöhen. 2 cm breit und 10 cm lang) wird in das Patellofemoralgelenk eingebracht, um zu verhindern, dass der Streckmechanismus bis zum distalen Femur vernarbt (Abbildung 4C).

Abbildung 4. Implantation des statischen Abstandhalters einschließlich Platzierung eines Dübels in den Tibiakanal und eines Dübels in den Femurkanal (A); Überlappung in der Mitte (B); und zusätzlicher Zement wird um die Dübel gelegt, die sich in die Metaphyse von Femur und Tibia erstrecken, um das Konstrukt zu stabilisieren (C).

Postoperative Versorgung und Entfernung

Postoperativ wird der Patient in einer Knie-Wegfahrsperre gehalten und die Wunde am postoperativen Tag 3 untersucht. Wenn die Wunde trocken ist, wird typischerweise ein langes Bein einschließlich des Fußes angelegt, wobei darauf geachtet wird, dass eine ausreichende Polsterung an der Ferse angebracht wird, um Hautirritationen oder einen Zusammenbruch zu verhindern; Eine Knie-Wegfahrsperre kann auch als Alternative verwendet werden, basierend auf den Vorlieben des Arztes. Patienten dürfen bis zum Zeitpunkt der Revisionsendoprothetik mit Einschränkungen des Aufsetzgewichts gehen (Abbildung 5). Der Patient wird dann nach 3 Wochen postoperativ gesehen, der Gipsverband wird entfernt und die Wunde wird überprüft. Wenn Klammern oder Nähte verwendet wurden, werden diese entfernt und bis zum Zeitpunkt der versuchten Reimplantation eine neue Gips- oder Kniewegfahrsperre angelegt.

Abbildung 5. Postoperative AP (A) und laterale (B) Röntgenaufnahmen des linken Knies zeigen die Platzierung des mit Antibiotika imprägnierten statischen Abstandshalters. Beachten Sie den Zement im Patellofemoralgelenk in der Seitenansicht.

Abbildung 6. Dieses AP-Röntgenbild zeigt einen statischen Antibiotika-Spacer im „Hockey Puck“ -Stil, der nicht auf die intramedullären Kanäle angewiesen war, um Stabilität zu gewährleisten, was zu Knochenverlust und Schäden am Streckmechanismus führte.

Zum Zeitpunkt der Reoperation bevorzugen wir einen medial-parapatellaren Ansatz. Proximal, wie zuvor beschrieben, Die dünne Zementpastete, die in die patellofemorale Artikulation und den suprapatellaren Beutel eingebracht wird, erleichtert die Exposition, da der Streckmechanismus nicht bis zum distalen Femur vernarbt. Nach einer anterioren Synovektomie wird der Zementspacer mit Osteotomen gebrochen, bis die Steinmannn-Pins identifiziert und anschließend mit einem Zerspanungsgrat geschnitten sind. Die Dübel werden dann leicht aus dem Kanal entfernt.

Die chirurgischen Optionen für Abstandshalter sind variabel und umfassen statische und artikulierende Designs. Wir haben eine zuverlässige Methode zur Konstruktion eines statischen antibiotikabelasteten Zementabstandhalters beschrieben, der dem Knie zwischen den Stufen eine gute Stabilität verleiht. Von der Verwendung begrenzterer statischer Abstandshalter (z. B. eines „Hockeypucks“ aus Zement), die die Markkanäle nicht für die Stabilität nutzen, wird abgeraten, da diese zu Knochenverlust und möglicherweise zu Schäden an der Weichteilhülle und dem Streckmechanismus führen können (Abbildung 6).