Zusammenfassung

Einleitung

Das Hamman-Zeichen ist ein weniger bekanntes klinisches Zeichen, da es sehr selten und nur vorübergehend vorhanden ist. Hamman1 beschrieb dieses Phänomen 1937 in Verbindung mit Pneumomediastinum. Klinische Fälle erwähnen dieses Perikardklopfen bereits 1918 bei Schusswunden der linken Brust2,3 und 1928 bei spontanem linksseitigem Pneumothorax.4 Trotz seines Wertes in der Differentialdiagnose von linksseitigem Pneumothorax, Pneumomediastinum und Klappenpathologie wie Mitralklappenprolaps wurde der Ton selbst nur selten aufgezeichnet.5,6 Dieser Fallbericht kann Ärzten, die Patienten mit hörbaren Klicks in Verbindung mit Dyspnoe und / oder Brustschmerzen betreuen, diesen Klang zugänglich machen.

Zeitleiste

Fallpräsentation

Ein 19-jähriger Mann ohne Vorgeschichte wurde mit Brustschmerzen und einem seltsamen präkordialen Klicken ins Krankenhaus überwiesen. Er war Nichtraucher und hatte nie illegale Drogen genommen. Drei Wochen zuvor hatte er einen akuten präkordialen scharfen Schmerz. In diesem Moment litt er an einer Gastroenteritis. Während die gastrointestinalen Symptome vollständig verschwanden, blieben die Brustschmerzen in leichter Amplitude bestehen. Der Schmerz nahm bei Inspiration zu. Es wurde zunächst vermutet, dass es sich um eine Perikarditis handelt, die sekundär zur viralen Gastroenteritis ist. Trotz nicht-steroidaler entzündungshemmender medikamentöser Therapie hielten die Symptome an und er stellte sich daher in unserer Notaufnahme vor. Ein weiterer Grund für seine Überweisung war ein vorübergehendes Klicken, das während der Auskultation am linken Sternumrand zu hören war. Der Patient bemerkte, dass das klickende, knallende Geräusch seit 3 Wochen sporadisch vorhanden war und manchmal sehr laut sein konnte. Bei einer solchen Gelegenheit gelang es ihm, den Ton digital mit seinem Smartphone aufzunehmen, da er auch ohne Verwendung eines Stethoskops zu hören war (Ergänzungsmaterial online, Audio S1). Der Patient hatte keine weiteren Symptome, insbesondere keine Kurzatmigkeit.Die körperliche Untersuchung ergab einen fitten jungen Mann mit einem Body-Mass-Index von 18,3 kg/m2. Seine Vitalparameter waren beruhigend: normaler Blutdruck, Fieber fehlte, Sauerstoffsättigung betrug 99%. Es gab eine normale Lungen- und Herzauskultation mit Ausnahme des sporadischen Klickgeräusches am linken Brustbeinrand, das in der Notaufnahme (ED) bestätigt wurde. Arterielles Blutgas, Vollblutbild und Biochemie Die Ergebnisse waren normal, einschließlich Hämoglobin (Hb), Leukozyten, C-reaktives Protein, D-Dimerspiegel und Troponine, ausgenommen Lungenembolie und akuter Myokardinfarkt. Bei der ED wurde das Röntgenbild des Brustkorbs als normal gemeldet. Die Elektrokardiographie zeigte einen Sinusrhythmus von 78 b.p.m., QRS 88 ms, QRS-Achse 88 °, ohne Repolarisationsstörungen, markante R- und S-Wellen, höchstwahrscheinlich im Zusammenhang mit der schlanken Konstitution des Mannes, ohne Anzeichen einer Bindegewebserkrankung (Abbildung 1).

Zunächst wurde eine virale Perikarditis oder Herzklappenpathologie vermutet und der Patient ins Krankenhaus eingeliefert. Die Behandlung mit Acetylsalicylsäure in einer Dosis von 1 g dreimal täglich wurde begonnen, linderte die Schmerzen jedoch nicht vollständig. Nach sorgfältiger Überprüfung der Röntgenaufnahme des Brustkorbs am folgenden Tag wurde ein kleiner apikaler linksseitiger Pneumothorax gefunden (Abbildung 2). Die echokardiographische Analyse war völlig normal ohne Anzeichen einer Perikarderkrankung oder eines Perikardergusses, einer Klappenpathologie oder einer linksventrikulären Hypertrophie. Eine Thorax-Computertomographie (CT) bestätigte einen linksseitigen Pneumothorax von mindestens 1 cm an der Spitze, 1,2 cm an der lateralen Seite und 4 cm an der Lungenbasis. Angrenzend an das Mediastinum betrug der Pneumothorax 1 cm. Es gab kein Pneumomediastinum (Abbildung 3).

Ein kleiner apikaler Brustabfluss wurde eingefügt. Es wurde 4 Tage später entfernt und der Patient konnte in gutem Zustand ohne weitere Klicks entlassen werden. Das Follow-up verlief ereignislos. Ein Brust-CT-Scan 1 Jahr später wurde als normal gemeldet.

Diskussion

Primärer Spontanpneumothorax hat eine Inzidenz von 18-28 /100 000 Fällen bei Männern und 1,2–6/100 000 bei Frauen.7 Typische Symptome, wenn auch manchmal geringfügig oder gar nicht vorhanden, sind Dyspnoe und Brustschmerzen. Bei einigen Patienten treten kardiorespiratorische Beschwerden, Tachypnoe, Tachykardie und Hypotonie auf, was auf einen drohenden Spannungspneumothorax hindeutet. Bei der körperlichen Untersuchung klassische Befunde sind reduzierte Lungenexpansion, Hyperresonanz und verminderte Atemgeräusche an der Seite des Pneumothorax, aber diese Befunde können subtil sein.7

In <1% der Pneumothoraxes ist ein hörbares Klicken zu hören.8 Dieser vorkordiale, pulssynchrone Klang wird Hammans Zeichen genannt. Obwohl selten, ist es ein Schlüsselmerkmal für die Diagnose, da es pathognomonisch für Pneumomediastinum oder für linksseitigen Pneumothorax ist.9

Das Hamman-Syndrom sollte nicht mit dem Hamman-Syndrom verwechselt werden, bei dem es sich um eine Kombination aus spontanem Pneumomediastinum und subkutanem Emphysem bei erhöhtem intrathorakalem Druck oder Valsalva-Manövern (z. B. längere Wehen, Asthma, schweres Erbrechen) handelt.10 Selten sind beide Zustände, Hammans Zeichen und Syndrom, koexistierend.

Der Ursprung des Klangs wird seit fast einem Jahrhundert untersucht. Während des Ersten Weltkriegs war bekannt, dass Soldaten mit linksseitigen Brustwunden zeitweise hörbare Geräusche erzeugen konnten.2,3 1928 präsentierte Lister4 zum ersten Mal einen Fall, in dem ein Perikardklopfen als Zeichen eines spontanen Pneumothorax beschrieben wurde. 1937 untersuchte Hamman1 mehrere Patienten mit präkordialen Klicks und stellte fest, dass das Zeichen pathognomonisch für das Vorhandensein von Luft im Mediastinum war. Obwohl das Zeichen mit seinem Namen verbunden war, beschrieben Scadding und Wood11 1939 eine Reihe von Patienten mit Spontanpneumothorax, bei denen auch ein präkordiales systolisches Klicken auftrat. Hamman gab zu, dass einige seiner Patienten einen Pneumothorax hatten, aber er dachte, dies sei sekundär zu Luft, die aus dem Mediastinum in den Pleuraraum austritt. In den sechziger Jahren wurden hörbare Klicks mit einem Phonokardiogramm von Roelandt et al.12 1969 kamen sie zu dem Schluss, dass beim spontanen Pneumothorax diese zusätzlichen Herzgeräusche sowohl während der Systole als auch während der Diastole als Klicks zu hören waren, obwohl sie während der Systole stärker ausgeprägt waren. Bei einigen Patienten könnte das Geräusch sogar ein Herzgeräusch nachahmen.

Die Pathophysiologie des Hamman-Zeichens bleibt unklar. Es wurde vorgeschlagen, dass kleine Lufttaschen im Mediastinum (bei Pneumomediastinum) oder nahe der Grenze des linken Ventrikels bei linksseitigen Pneumothoraxen während systolischer Kontraktionen komprimiert, gedrückt und bewegt werden. Die Brustwand fungiert als Verstärker und provoziert den rhythmischen Klang. Dies könnte erklären, warum das Hamman-Zeichen verschwindet, wenn sich der Pneumothorax auflöst, aber auch abnimmt, wenn sich der Pneumothorax ausdehnt.13

In den letzten Jahren haben nur wenige Fallberichte Hammans Zeichen beschrieben, da es selten ist und nur vorübergehend auftritt.9,14-16 In 2018 enthielt ein Fallbericht eines Patienten mit Pneumomediastinum eine Aufzeichnung von Hammans Zeichen, das durch Auskultation mit einem Stethoskop gehört wurde.5 Im Jahr 2019 wurde ein weiterer Fall von Hamman-Zeichen, sekundär zu einem linksseitigen Pneumothorax, in der Notaufnahme aufgezeichnet. Die hörbaren Klicks schienen nicht in Beziehung zu den Herzschlägen zu stehen.6 Nach unserem Kenntnisstand ist dies das erste Mal, dass ein Patient selbst laute, hörbare Klicks digital aufgezeichnet hat. Diese Klicks ähneln dem Herzschlag und können zu seinem Pneumothorax neben dem linken Ventrikel beitragen. Natürlich sollte bei Patienten mit einer mediastinalen oder Klappenpathologie wie Mitralklappenprolaps in die Differentialdiagnose einbezogen werden. Das Verständnis dieses Phänomens ist jedoch wichtig, da es ein Schlüsselzeichen für eine frühzeitige Diagnose ist und unnötige diagnostische Tests verhindert.9,13

Fazit

Wir berichten über den Fall eines 19-jährigen Mannes, der einen spontanen linksseitigen Pneumothorax erlitt. Dieser Zustand führte dazu, dass der Patient wochenlang hörbare Klicks hörte, ein klinisches Zeichen, das als Hamman-Zeichen bekannt ist. Da es selten und nicht ständig vorhanden ist, ist es bemerkenswert, dass der Patient in der Lage war, seine Klickgeräusche mit seinem Smartphone aufzunehmen. Ärzte assoziieren mediastinale Klickgeräusche nicht immer mit linksseitigem Pneumothorax. Daher betont dieser Fall, wie wichtig es ist, diesen Zustand in der Differentialdiagnose zu erkennen.

Biografie des Hauptautors

Dr. Nadeem Jimidar geboren in Belgien, promovierte 2018 als Arzt mit großer Auszeichnung an der Universität Antwerpen. Während des Medizinstudiums war er aktives Mitglied der ‚European Medical Students‘ Association Antwerp‘. Aufgrund seines großen Interesses an der Kardiologie begann er anschließend seine Facharztausbildung für Kardiologie in Sint Dimpnaziekenhuis Geel, Belgien.

Ergänzendes Material

Ergänzendes Material ist verfügbar unter European Heart Journal – Case Reports online.

Foliensätze: Ein vollständig bearbeiteter Foliensatz, der diesen Fall detailliert beschreibt und für die lokale Präsentation geeignet ist, ist online als ergänzende Daten verfügbar.

Zustimmung: Die Autoren bestätigen, dass die schriftliche Zustimmung zur Einreichung und Veröffentlichung dieses Fallberichts einschließlich der Bilder und des zugehörigen Textes vom Patienten gemäß der COPE-Anleitung eingeholt wurde.

Interessenkonflikt: nicht angegeben.