Ein Tunnelkatheter bleibt der häufigste Zugang bei Patienten, die eine Hämodialyse einleiten.1 Dies ist höchstwahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass die Katheter unmittelbar nach dem Einsetzen einsatzbereit sind und keine Reifezeit erforderlich ist. Wie bei jedem anderen Dialysezugang ist die hydraulische Leistung für Tunnelkatheter entscheidend. Dies hängt hauptsächlich von der Austrittsstelle, der Form der Katheterkurve und der Spitzenposition ab. In diesem Bericht diskutieren Mohamed A Sheta und John R Ross ein wichtiges technisches Problem: die Katheterspitze.

Im Jahr 2006 empfahl die Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, dass „zum Zeitpunkt der Platzierung die Spitze (n) des Katheters im mittleren Atrium sein sollte (sollten), wobei das arterielle Lumen dem Mediastinum zugewandt ist.“2 In einer Studie berichteten Mandolfo et al. über einen besseren Blutfluss mit der Katheterspitze im rechten Vorhof.3 In einer anderen Studie von McCarthy betrug das mittlere Überleben von Kathetern im rechten Vorhof 245 Tage, aber nur 116 Tage für Katheter, die an der Kreuzung der oberen Hohlvene und des rechten Vorhofs platziert wurden.4 Das Platzieren des Tunnelkatheters in der oberen Hohlvene hängt mit einem frühen Versagen und einem geringen Blutfluss zusammen, möglicherweise aufgrund der direkten Saugkraft und des Bernoulli-Effekts.

Die am meisten gefürchteten Komplikationen der Katheterspitze im rechten Vorhof sind Funktionsstörungen, Infektionen, Thrombosen, Perforationen und Herzrhythmusstörungen. Engstrom et al. untersuchten den Einfluss von Lateralität und Spitzenposition auf katheterbedingte Dysfunktion und Infektionsrate. Linksseitige Katheter, die in der oberen Hohlvene oder im perikavoatrialen Übergang endeten, wiesen signifikant mehr Episoden von Katheterfunktionsstörungen oder Infektionen auf als Katheter, die im mittleren bis tiefen rechten Vorhof endeten. Dieser Effekt wurde bei rechtsseitigen Kathetern nicht beobachtet.5 Auch der Nachweis, dass tief liegende Katheterspitzen im rechten Vorhof höhere Perforationsraten aufweisen, fehlt.6 Herzrhythmusstörungen treten selten auf, und die meisten Fälle beziehen sich eher auf den Führungsdraht als auf die Katheterspitze selbst.7

Es ist auch wichtig, sich daran zu erinnern, dass Dialysekatheter in Rückenlage eingeführt werden, aber verwendet werden, während sich der Patient in sitzender Position befindet, mit einer anschließenden Änderung der Position der Katheterspitze relativ zum rechten Vorhof. Dies ist auf den Abstieg sowohl der Bauchorgane als auch der vorderen Brustwandstrukturen zurückzuführen. Wenn die Bauchorgane absteigen, verlängern sich die mediastinalen Strukturen (einschließlich der Zentralvenen und des rechten Vorhofs), wodurch sich die Katheterspitze auf einem höheren Niveau befindet. Ähnliche Veränderungen treten auf, wenn die vorderen Brustwandstrukturen unterlegen sind, während der Katheter an die Haut genäht wird. Diese Veränderungen sind bei adipösen Patienten ausgeprägter.7

Im Allgemeinen gibt es vier Arten von Katheterspitzen: Split-, Step-, Side-by-Side- und Two-Tip-Katheter. Jeder hat Vor- und Nachteile. Es gibt nur wenige Studien, in denen die Wirkung der Katheterspitze auf den Blutfluss, das Überleben des Katheters und verglichen wird Komplikationen mit widersprüchlichen Ergebnissen. Dies ist wahrscheinlich auf die vielfältigen Formen des rechten Vorhofs zurückzuführen (Abbildung 1).

Wir sind der festen Überzeugung, dass jeder Patient seinen eigenen „perfekten Katheter“ hat und dass ein Typ nicht für alle Patienten verwendet werden sollte. Nach unserer klinischen Erfahrung ist ein geteilter Katheter eine gute Wahl in normalen und tiefen dreieckigen Vorhöfen. In einem Mega-Atrium passt seine Kugelform zu jeder Art von Katheter. In einem langen röhrenförmigen Atrium ist ein Step-Tip-Katheter die beste Wahl, während ein Side-by-Side-Tip-Katheter für ein kleines kugelförmiges Atrium besser geeignet ist. Betrachten Sie in einem komplexen Atrium Zweispitzenkatheter. Aus diesen Gründen ist die Durchführung eines Venogramms zur Bestimmung der Form des Atriums eine gute Praxis.

Mohamed A Sheta und John R Ross, Regionales medizinisches Zentrum, Orangeburg, South Carolina, USA

1. USRDS, Kapitel 4: Gefäßzugang. https://www.usrds.org/2016/view/v2_04.aspx.In: National Kidney Foundation. Am J Niere Dis 2006; Gefäßzugang, CPG 2.4.
2. Mandolfo S, Galli F, Costa S, et al. J Vasc Zugriffsgeräte 2001; 2:106 -109.
3. McCarthy M, Sadler D, Sirkis H, et al. AJR Am J Röntgen, 1999; 172:7.
4. Engström B, Horvath J, Stewart J, et al. J Vaskuläre und Int Radiologie 2013;24: 1295-1302.
5. Rutherford JS, Merry AF, Occleshaw CJ. Anaesth Intensivpflege 1994; 22: 267-271.
6. Vesely T. J Gefäß- und Int Radiologie 2003; 14:527-534.