Herzinsuffizienz ist eine zunehmende gesellschaftliche Belastung mit mehr als 5 Millionen betroffenen Amerikanern. Akute dekompensierte Herzinsuffizienz (ADHF) ist die häufigste Ursache für Krankenhausaufenthalte bei Patienten über 65 Jahren. In Verbindung, Es gibt mehr als 1 Millionen Krankenhausaufenthalte jährlich für ADHF. Herzinsuffizienz-Krankenhausaufenthalte sind starke Prädiktoren für die nachfolgende Mortalität und bergen ein hohes Risiko für eine zukünftige Rückübernahme von etwa 25% nach 30 Tagen und 50% nach 6 Monaten.1

Verschiedene Prozesse überschneiden sich, wenn ein Patient von chronischer Herzinsuffizienz (CHF) zu ADHF übergeht, einschließlich neurohormoneller Aktivierung, Hochregulation von Entzündungsmediatoren und kardiorenalen Wechselwirkungen, die Folgen oder auftreten können in Verbindung mit der Verschlechterung anderer Komorbiditäten, wie koronarer Herzkrankheit, neuen oder sich verschlechternden Arrhythmien und Bluthochdruck. Diese Wege führen zu einer Erhöhung des ventrikulären Fülldrucks und Anzeichen einer Stauung. Verschlechterung der Symptome von Staus Konto für die Mehrheit der Aufnahmen für Herzinsuffizienz; diese Anzeichen weisen jedoch eine schlechte Empfindlichkeit für den Nachweis einer akuten Dekompensation auf und sind eher späte Manifestationen, die signifikant erhöhte intrakardiale Fülldrücke widerspiegeln.2 Studien haben gezeigt, dass ein Anstieg des intrakardialen und pulmonalen Arteriendrucks der Entwicklung von sich verschlechternden Anzeichen und Symptomen einer Stauung um Wochen vorausgehen und unabhängig von Gewichtsänderungen zunehmen kann.3

Angesichts der begrenzten Empfindlichkeit von Anzeichen und Symptomen einer Stauung haben Studien zur Bewertung der Wirksamkeit von Telemonitoring keinen Nutzen bei der Verringerung der Wiederaufnahme von Herzinsuffizienz gezeigt.4

Verschiedene Surrogate des intrakardialen Drucks und Volumens wurden untersucht, um eine dekompensierte Herzinsuffizienz vorherzusagen und zu verhindern. Die Verwendung von Impedanzüberwachung, ob über nichtinvasive Impedanzkardiographie oder intrakardiale Impedanzsensoren in herzimplantierbaren elektronischen Geräten Es wurde gezeigt, dass Herzinsuffizienz-Aufnahmen vorhergesagt werden.5 Es wurde jedoch nicht gezeigt, dass die Einbeziehung intrakardialer Impedanzsensoren in eine Managementstrategie für CHF die Krankenhauseinweisungen reduziert.6

Frühe Studien mit implantierbaren kontinuierlichen hämodynamischen Monitoren zur Steuerung des Managements bei Herzinsuffizienz zeigten keine Verringerung der Krankenhausaufenthalte bei Herzinsuffizienz. Der CardioMEMS-Herzsensor ermöglicht die Überwachung des Drucks zur Verbesserung der Ergebnisse bei Patienten mit NYHA-Herzinsuffizienz der Klasse III (CHAMPION) -Studie7 war eine prospektive, einzelblinde, multizentrische Studie, in der Patienten mit Herzinsuffizienz der Klasse III der New York Heart Association randomisiert wurden eine vorherige Aufnahme wegen Herzinsuffizienz im Vorjahr, unabhängig von der linksventrikulären Ejektionsfraktion, zur Behandlung mit einem drahtlosen implantierbaren hämodynamischen Überwachungssystem oder einer Kontrollgruppe für 6 Monate. Der primäre Wirksamkeitsendpunkt war die Rate der Herzinsuffizienz-bedingten Krankenhauseinweisungen nach 6 Monaten. Bei allen Patienten wurde der drahtlose Hochfrequenzsensor in die Lungenarterie implantiert, aber die Behandlungsgruppe erlaubte dem Kliniker, auf die Druckwerte der Lungenarterie zuzugreifen. In der Behandlungsgruppe hatten Kliniker mindestens einmal pro Woche Zugriff auf die Lungenarteriendruckdaten, wobei die Patienten täglich Messungen hochluden. Wenn der Pulmonalarteriendruck erhöht war, bestand das im Protokoll definierte Behandlungsziel darin, den Pulmonalarteriendruck entweder mit Diuretika, Vasodilatatoren und / oder neurohormonellen Blockade-Herzinsuffizienztherapien zu senken.

Nach 6 Monaten gab es eine 28% ige Reduktion der Herzinsuffizienz-Krankenhausaufenthalte, mit 84 Krankenhausaufenthalten in der Behandlungsgruppe, verglichen mit 120 in der Kontrollgruppe (Hazard Ratio 0,72, 95% Konfidenzintervall 0,60-0,85, p = 0,0002). Es gab eine 37% ige Reduktion der Herzinsuffizienz-bedingten Krankenhauseinweisungen in der Behandlungsgruppe während der gesamten Nachbeobachtungszeit, die durchschnittlich 15 Monate betrug (HR 0,63, 95% CI 0,52-0,77, p < 0,0001). Darüber hinaus gab es eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität in der Behandlungsgruppe, wie durch die Verbesserung des Fragebogens zum Leben mit Herzinsuffizienz bewertet. Es überrascht nicht, dass die Aufenthaltsdauer bei Herzinsuffizienz-bedingten Krankenhausaufenthalten in der Behandlungsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant kürzer war (2,2 Tage vs. 3,8 Tage, p = 0,02) und die Behandlungsgruppe hatte mehr Veränderungen bei Herzinsuffizienz-Medikamenten im Vergleich zur Kontrollgruppe (9,1 pro Patient versus 3,8, p <0,0001). Die Rate der geräte- oder systembedingten Komplikationen war gering (n = 8) mit 98,6% Komplikationsfreiheit.

Es gab nicht viele wirksame Behandlungsoptionen, von denen gezeigt wurde, dass sie die Ergebnisse bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion verbessern. Ungefähr 20% der in die CHAMPION-Studie eingeschriebenen Patienten hatten eine Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion, definiert als Herzinsuffizienz mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von ≥ 40%. In dieser vordefinierten Untergruppe von Patienten waren die Krankenhausaufenthalte bei Herzinsuffizienz in der Behandlungsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe um 46% niedriger, indem die Diuretikatherapie hauptsächlich auf der Grundlage von Pulmonalarteriendruckverfolgungen angepasst wurde (Inzidenzratenverhältnis 0, 54; 95% CI 0, 38-0, 70; p < 0, 0001).8

Die Ergebnisse der CHAMPION-Studie legen nahe, dass die hämodynamisch gesteuerte medizinische Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz über einen invasiven drahtlosen implantierbaren Herzmonitor die Symptome verbessern und die Krankenhausaufenthalte bei Herzinsuffizienz um etwa ein Drittel reduzieren kann. Es muss betont werden, dass diese Drucküberwachungsinstrumente verwendet wurden, um eine protokolldefinierte medizinische Strategie zu implementieren, die einen teambasierten Ansatz zur Koordination und Bereitstellung der Pflege beinhaltete. Zusätzlich zu den häufigen Klinikbesuchen gab es einen Online-Zugriff zur täglichen Überprüfung des Lungendrucks, und es gab ein automatisches E-Mail-Benachrichtigungssystem, um das Studienpersonal zu benachrichtigen, wenn der tägliche Lungendruck außerhalb des benutzerdefinierten Bereichs lag. Das Protokoll betrachtete Patienten mit erhöhtem Pulmonaldruck als Volumen überlastet mit der anfänglichen Empfehlung, die Diuretikatherapie zu erhöhen. Wenn der pulmonale Druck trotz optimaler Änderungen der Diuretika-Medikation anhaltend erhöht blieb, wurde eine vasodilatatorische Therapie empfohlen. Die Mehrheit der Medikationsanpassungen betraf die Diuretikatherapie. Die in der Kontrollgruppe beobachtete unterdurchschnittliche Rate von Herzinsuffizienz-Krankenhausaufenthalten unterstrich die Bedeutung des CHF-Managements.

Während die Ergebnisse dieser Studie beeindruckend sind, muss beachtet werden, dass hochqualifizierte Ärzte für Herzinsuffizienz und Anbieter auf mittlerer Ebene sich um die Patienten kümmerten. In der Praxis ist die in dieser Studie erstellte „virtuelle Herzinsuffizienzklinik“ außerhalb dedizierter Herzinsuffizienzzentren oder gut besetzter, krankenhausbasierter Programme nicht einfach zu replizieren. Darüber hinaus wird in der CHAMPION-Studie wenig über mögliche Nebenwirkungen von aggressiver Diurese oder Vasodilatation aufgedeckt, die zur Senkung des Lungenarteriendrucks verwendet wurden. Dies kann besonders relevant sein, da diese therapeutische Strategie auf eine große reale Kohorte älterer Patienten mit Herzinsuffizienz angewendet wird. Es ist auch unklar, wie diese Strategie für Patienten mit mehr (oder weniger) schweren Formen der Herzinsuffizienz gilt, da die Studie nur Patienten mit Symptomen der Klasse III umfasste.

In unserem Zentrum haben wir vor einem Jahr begonnen, das CardioMEMS-Gerät zu verwenden. Während wir bei einigen Patienten einen signifikanten Nutzen nachweisen konnten, gibt es eine Datenlast, auf die wir zunächst nicht vorbereitet waren. Es ist wichtig, vor Beginn des Programms über die Ressourcen nachzudenken, die für den Umgang mit den Daten und die verstärkte Kommunikation mit den Patienten erforderlich sind. Der Erfolg eines CardioMEMS-Programms basiert auf der Entwicklung eines robusten virtuellen Herzinsuffizienz-Programms, wie es in der CHAMPION-Studie durchgeführt wurde.

1. Dharmarajan K, Hsieh AF, Lin Z et al. Diagnosen und Zeitpunkt der 30-tägigen Rückübernahme nach Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz, akutem Myokardinfarkt oder Lungenentzündung. JAMA 2013;309:355-63.Stevenson LW, Perloff JK. Die begrenzte Zuverlässigkeit physikalischer Zeichen zur Abschätzung der Hämodynamik bei chronischer Herzinsuffizienz. JAMA 1989;261:884-888.
2. Ritzema J, Troughton R, Melton I, et al. Arztgesteuertes Patientenselbstmanagement des linken Vorhofdrucks bei fortgeschrittener chronischer Herzinsuffizienz. Auflage 2010;121:1086-95.
3. Chaudhry SI, Mattera JA, Curtis JP, et al. Telemonitoring bei Patienten mit Herzinsuffizienz. N Engl J Med 2010;363:2301-9.
4. W.J., W.J., W.J., W.J., W., W., W., W., W., W., W., W., W., W., W., W. Kombinierte Herzinsuffizienz-Gerätediagnostik Identifizieren Sie Patienten mit einem höheren Risiko für nachfolgende Herzinsuffizienz-Krankenhausaufenthalte: Ergebnisse der HF-Studie (Program to Access and Review Trending Information and Evaluate Correlation to Symptoms in Patients With Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2010;55:1803-10.
5. Van Veldhuisen DJ, Braunschweigh F, Conraads V, et al. Intrathorakale Impedanzüberwachung, akustische Patientenwarnungen und Ergebnisse bei Patienten mit Herzinsuffizienz. Auflage 2011;124:1719-26.
6. Abraham WT, Adamson PB, Bourge RC, et al. Drahtlose hämodynamische Überwachung der Lungenarterie bei chronischer Herzinsuffizienz: eine randomisierte kontrollierte Studie. Lanzette 2011;377: 658-66.
7. Adamson PB, Abraham WT, Bourge RC, et al. Die drahtlose Überwachung des Pulmonalarteriendrucks führt das Management zur Verringerung der Dekompensation bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion. Circ Herzversagen 2014;7: 935-44.

Klinische Themen: Arrhythmien und klinische SYMPTOME, Geriatrische Kardiologie, Herzinsuffizienz und Kardiomyopathien, Prävention, Atherosklerotische Erkrankungen (CAD/PAD), Implantierbare Geräte, SCD/Ventrikuläre Arrhythmien, Vorhofflimmern/supraventrikuläre Arrhythmien, Akute Herzinsuffizienz, Hypertonie

Schlüsselwörter: Alter, Ambulante Versorgung, Arrhythmien, Herz, Kardiographie, Impedanz, Komorbidität, Konfidenzintervalle, Kontrollgruppen, Koronare Herzkrankheit, Diurese, Diuretika, Elektrische Impedanz, Follow-Up-Studien, Herzinsuffizienz, Krankenhausaufenthalt, Bluthochdruck, Entzündungsmediatoren, Patientenrückübernahme, Patiententransfer, Prospektive Studien, Lungenarterie, Lebensqualität, Single-Blind-Methode, Schlagvolumen, Behandlungsergebnis, Hochregulierung, Vasodilatation, Vasodilatatoren, Ventrikulärer Druck

< Zurück zur Liste