Um den Würgegriff, den die Politik zur Kontrolle von Covid-19 auf die Wirtschaft hat, sicher zu lockern, sind sich die meisten Experten einig, dass die USA eine viergleisige Strategie benötigen werden: aggressive Diagnosetests für die Krankheit, Isolierung bekannter Fälle, Verfolgung ihrer Kontakte und Quarantäne aller, die möglicherweise exponiert waren, bis sie eindeutig nicht infiziert sind. Viele Beamte des öffentlichen Gesundheitswesens haben sich auf die Herausforderung der Kontaktverfolgung konzentriert und gesagt, es werde „eine Armee“ neuer Arbeiter erfordern.Tatsächlich besteht jedoch die Gefahr, dass die Wiedereröffnungsbemühungen spektakulär scheitern, weil die USA den ersten und den letzten Schritt nicht richtig gemacht haben – die beide auf genauen Diagnosetests beruhen. Den aktuellen Abstrichtests für das neuartige Coronavirus fehlen bis zu 30% der Infizierten.
Um dies zu beheben, bevor es zu spät ist, fordert eine wachsende Zahl von Ärzten die Verwendung einer anderen Methode zur Erkennung von Covid-19, bei der weniger Fälle übersehen würden als bei molekularen Tests von Tupfern: Brust-CT-Scans.
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CT-Scans sind weitaus teurer, sie setzen Patienten einer niedrigen Strahlendosis aus, und die Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten und einige medizinische Gruppen empfehlen, sie nicht zur Diagnose von Covid-19 zu verwenden. Aber sie wurden in China weit verbreitet verwendet, um Fälle zu identifizieren, und ihre Zuverlässigkeit dort weckt ein wachsendes Interesse daran, die Brust-CT in das diagnostische Arsenal in den USA aufzunehmen.
Die Scans erkennen verschwommene, fleckige weiße Flecken aus „gemahlenem Glas“ in der Lunge, ein verräterisches Zeichen von Covid-19. In einer kürzlich in der Fachzeitschrift Radiology veröffentlichten Studie mit 1,014 Patienten berichteten Wissenschaftler in China, dass die Brust-CT 97% der Covid-19-Infektionen ergab. Im Vergleich dazu ergab die Studie, dass 48% der Patienten, die negative Ergebnisse beim Tupfertest hatten, der das Genom des Coronavirus nachweist, tatsächlich an der Krankheit litten.
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„Sobald Sie ein paar Tage nach der Infektion sind, verpassen Sie keine Brust-CT-Scans“, sagte ein Notfallmediziner in Louisiana, der darum bat, nicht zu sprechen. Da der Tupfertest in 30% bis 50% der Fälle fehlte, forderten Ärzte in China zu Beginn des Ausbruchs die diagnostische Verwendung von CT, und in Wuhan und anderswo eingerichtete „Fieberkliniken“ begannen, sie routinemäßig einzusetzen.
Ein positives Ergebnis der Abstrichtests ist in der Regel zuverlässig. „Wenn Sie ein positives Testergebnis erhalten und mit den aktuellen Methoden, die wir haben, nach der RNA des Virus suchen, ist es sehr wahrscheinlich, dass es sich um ein echtes Positiv handelt“, sagte Jana Broadhurst, Ärztin für Infektionskrankheiten und Direktorin des Nebraska Biocontainment Unit Clinical Laboratory am University of Nebraska Medical Center. Aber „wenn Sie ein negatives Testergebnis erhalten, etwa 30%.“ Von 100 symptomatischen Menschen, die negativ auf Covid-19 getestet werden, sind 30 tatsächlich infiziert. Der Test verfehlte sie.
Der Hauptgrund ist die Probensammlung. Der Tupfer, der in den Nasenrücken gedrückt werden soll (oft schmerzhaft) und sich dann in den Hals wölbt, reicht manchmal nicht weit genug oder bleibt nicht lange genug an Ort und Stelle, um eine anständige Probe zu sammeln. Der Tupfer kann heftiges Husten auslösen, wodurch sich der Techniker oder die Krankenschwester, die die Probe entnimmt, zu früh zurückzieht. „Wir haben ein Mantra im Labor“, sagte Broadhurst: „Müll rein, Müll raus.“Da der Fehler eher menschlich als molekular ist, gibt es keine technologische Lösung. Wenn Tests die erste Etappe einer Exit-Strategie sind, wie das Johns Hopkins Center for Health Security in einem am vergangenen Wochenende veröffentlichten Plan zur Wiedereröffnung der US-Wirtschaft sagte, dann wird das falsche „Clearing“ von 30% derjenigen, die getestet werden, jeden Exit-Plan zum Scheitern verurteilen. Sie könnten freigelassen werden, um zur Arbeit zurückzukehren, wenn sie tatsächlich ansteckend sind, und — noch schlimmer — diejenigen, denen sie begegnen und die sie möglicherweise dem Virus aussetzen, würden nicht identifiziert und unter Quarantäne gestellt.“Wir können uns nicht vollständig auf den Test verlassen“, um Entscheidungen zu treffen, die für die Wiedereröffnung der Wirtschaft von entscheidender Bedeutung sind, sagte Sandro Galea, ein Arzt und Epidemiologe, der Dekan der Boston University School of Public Health ist.
Die alarmierende Rate falsch negativer Ergebnisse molekularer Tests sowie die oft tagelange Wartezeit auf Ergebnisse veranlassen immer mehr medizinische Zentren, CT-Scans für Covid-19-Tests einzuführen. Dazu gehören der Berg Sinai in New York City, berichtete Bloomberg, und eine wachsende Zahl von Ärzten im ganzen Land.Letzte Woche brach die Fleischner Society, eine internationale Gruppe von Thoraxradiologen, mit der CDC und dem American College of Radiology, die eine Brust-CT zur Diagnose von Covid-19 empfehlen. Die Gesellschaft kam zu dem Schluss, dass dies in einigen Situationen, einschließlich einer Pandemie, tatsächlich angemessen sein kann.“Jeder Notarzt, den ich kenne, erkennt die Leistungsfähigkeit dieser Scans“, sagte Joseph Fraiman, ein Notfallmediziner in Krankenhäusern in der Region New Orleans, der jede Schicht zwei oder drei Brust-CTs bei vermuteten Covid-19-Patienten durchführt. „Die Identifizierung aggressiver Krankheiten würde sowohl CT als auch CT umfassen, um die höchste Sensitivität bei möglichst wenigen Fällen zu gewährleisten.“
Trotz der Erfahrungen Chinas ist die Verwendung der Brust-CT zur Diagnose von Covid-19 in den USA nach wie vor sehr begrenzt (niemand hat Daten darüber, wie viele durchgeführt wurden). Dies ist zu einem großen Teil auf die Empfehlungen der CDC und des American College of Radiology zurückzuführen.
Einer ihrer Einwände ist, dass CT-Scanner mit dem Coronavirus kontaminiert werden. China, dessen Fieberkliniken routinemäßig 200 Patienten pro Tag und Maschine scannten, schaffte es jedoch, die Maschinen zwischen den Patienten gut genug zu reinigen, um eine Infektion von Gesundheitspersonal oder nachfolgenden Patienten zu vermeiden. Forscher dort berichteten letzten Monat, dass CT-Scans für Beschäftigte im Gesundheitswesen weitaus sicherer sind als die Tupfer, die über die Nase in den Hals gelangen und häufig explosiven Husten auslösen, der Viruspartikel in die Luft spucken kann. Dank der Schulung des Personals und der Reinigung der Scanner zwischen den Patienten berichtete eine andere Gruppe von Ärzten in China nach 3,340 CT-Scans bei Verdacht auf Covid-19: „Keiner der Mitarbeiter der radiologischen Abteilung war mit Covid-19 infiziert.“Es ist nicht so, dass China ein Monopol auf die Technologie zur Reinigung von CT-Scannern hat“, sagte der Notfallmediziner aus Louisiana, der darum bat, nicht identifiziert zu werden, um die Kollegen nicht zu verärgern. „Werden Sie wirklich sagen, dass Ihr Reinigungsprotokoll der Grund ist, warum Sie bereit sind, 1 Million Menschen zu töten?“ wenn die Test- / Isolate- / Trace-Strategie aufgrund fehlerhafter Swab-Tests fehlschlägt.
Fraiman sagte, er sei in der Lage, Brust-CTs für seine vermuteten Covid-19-Fälle durchzuführen, indem er die Techniker und Reinigungsteams an Bord holt: „Ich sage ihnen, Sie sind die Jungs, die uns retten werden!“Ein weiterer Einwand ist, dass CT-Scans nicht leicht zwischen Covid-19, SARS, MERS und anderen viralen Pneumonien, einschließlich Influenza, unterscheiden können. „Sie sind nicht spezifisch genug“, sagte Sanjat Kanjilal, ein Arzt für Infektionskrankheiten am Brigham and Women’s Hospital in Boston.Obwohl SARS, das durch ein Coronavirus verursacht wird, das mit demjenigen verwandt ist, das Covid-19 verursacht, eliminiert wurde und MERS (auch von einem Coronavirus) außerhalb des Nahen Ostens äußerst selten ist, sieht die virale Pneumonie Covid-19 in einer Brust-CT sehr ähnlich. „Das macht mich skeptisch, dass es eine große Rolle spielen kann“, sagte Kanjilal.Obwohl CT-Scans andere virale Pneumonien als Covid-19 falsch identifizieren können, sagte der Radiologe Paras Lakhani vom Thomas Jefferson University Hospital in Philadelphia, sind die Chancen dafür außerhalb der Grippesaison, die zu Ende geht, viel geringer. Das Lesen von Scans während einer Jahreszeit, in der Grippe und damit Lungenentzündung selten sind, er sagte, „Würde uns mehr Vertrauen in die Interpretation eines Scans geben.“
Das Vertrauen wird auch durch Add-Ons für künstliche Intelligenz gestärkt, die entwickelt werden, um zu reduzieren, wie oft die Scans andere Pneumonien mit Covid-19 verwechseln. Diese Systeme müssen sich noch beweisen, aber „Radiologen können Brust-CTs bei potenziellen Covid-19-Patienten immer besser interpretieren, da wir immer mehr von ihnen sehen“, sagte Lakhani.
Selbst eine falsch-positive Rate von 30% sei weniger problematisch als falsch-negative, argumentierte Fraiman, der vor Covid-19 „große Runden“ mit Krankenhausärzten führte, die vor der Überbeanspruchung der CT warnten. Das liegt daran, dass die Konsequenzen, jemandem zu sagen, dass er Covid-19 hat, wenn er tatsächlich an Grippe leidet, nicht so sind, als würde er jemandem sagen, dass er Krebs hat, wenn er dies nicht tut: Der Rat ist einfach, sich selbst zu isolieren (eine gute Idee auch für Grippepatienten), sich keiner gefährlichen Operation oder anderen Behandlung zu unterziehen.“Ärzte müssen im Zusammenhang mit einer Pandemie anders über falsch positive Ergebnisse nachdenken“, sagte Fraiman, der ehemalige medizinische Direktor des Katastrophenvorbereitungsausschusses von Louisiana. „Die Reduzierung falsch negativer Ergebnisse kann zusätzliche Fälle und Todesfälle verhindern. Die Fehlalarme scheinen ein kleiner Preis dafür zu sein.“
Natürlich sind Brust-CTs kein Allheilmittel. Auch sie können Covid-19-Fälle verpassen; Nur zwei Fünftel der Diamond Princess-Passagiere, die positive Abstrichtests hatten, hatten Lungentrübungen, berichteten Forscher letzten Monat.“Es gibt Hinweise darauf, dass ein großer Teil der Covid-19-Patienten ein normales CTs hat“, sagte der Radiologe Mark Hammer vom Brigham and Women’s Hospital in Boston. „Die Verwendung von CT zum Screening von Patienten würde viele Menschen gehen lassen, die möglicherweise ansteckend sind.“Ohne genauere Covid-19-Tests jeglicher Art, ob Tupfer oder CT oder eine Kombination, werden die vorläufigen “ Wiedereröffnungspläne“ der Staaten bestenfalls ineffizient und im schlimmsten Fall fehlerhaft sein. Die vielen Covid—19-Fälle, in denen Tupfertests fehlen, sagte Galea von BU, „sind der Grund, warum der vorgeschlagene Massachusetts Contact Tracing Plan, den ich gesehen habe, Menschen für 14 Tage unter Quarantäne stellen wird, auch wenn sie negativ getestet werden“ – zwei Wochen, in denen jemand sicher wieder bei der Arbeit und in der Gemeinde sein könnte, wenn nur ein negatives Ergebnis der molekularen Tests glaubwürdiger wäre.Wie viele andere stellt Galea jedoch die Frage, ob „etwas so Ressourcenintensives wie CT-Scans jemals ein effektiver bevölkerungsweiter Screener sein kann.“ Er nennt es „unplausibel“, aber „nicht unmöglich.“
Der Grund für vorsichtigen Optimismus ist, dass im vergangenen Jahr 80 Millionen CTs in den USA durchgeführt wurden. „Das Land hat viele Scanner, vor allem im ambulanten Bereich“, sagte Jeffersons Lakhani, und in städtischen und ländlichen Gebieten gleichermaßen.
Es ist nicht klar, wie viele Covid-19-Fälle Tests sicher verpassen können, ohne Strategien zur Wiedereröffnung zu entwickeln, die von Tests und Kontaktverfolgung abhängen, sagte Crystal Watson von Hopkins, Co-Autor der Roadmap „Wiedereröffnung“. „Ich denke, wir müssen die überwiegende Mehrheit der Fälle finden“, sagte sie — basierend auf den Erfahrungen Südkoreas von mehr als 90%. „Falsche Negative werden ein Problem sein und könnten definitiv die Hoffnungen auf eine Wiedereröffnung untergraben.
