Charting by Exception ist eine häufig verwendete und manchmal missverstandene Form der Dokumentation. In diesem Blogbeitrag werden die Vor- und Nachteile dieser Art von Diagrammen erläutert. Die Krankenakte eines Patienten dient vielen Zwecken, darunter:

• Klare Dokumentation des Zustands eines Patienten
• Klare Aufzeichnung, welche Pflege und Dienstleistungen erbracht wurden
• Bereitstellung einer Möglichkeit für die Gesundheitsdienstleister des Patienten, sich über Änderungen des Zustands des Patienten auf dem Laufenden zu halten
• Bereitstellung einer Möglichkeit für die Gesundheitsdienstleister des Patienten, miteinander zu kommunizieren
• Aufzeichnung, wer eine Rolle bei der Versorgung eines Patienten gespielt hat
• Bereitstellung einer Möglichkeit, die Qualität der erbrachten Pflege zu bestimmen
• Bereitstellung von Dokumentation für /li>

Ich denke, der Schlüssel besteht darin, die Bedingung. Wenn die Dokumentation schlecht oder unvollständig ist, besteht für den Patienten und seine Gesundheitsdienstleister das Risiko, dass die Dinge „durch die Ritzen fallen“. Veränderungen im Zustand des Patienten können subtil, aber kritisch sein.

Charting by Exception’s History

In den 1980er Jahren, als die Patientenversorgung immer komplexer wurde und die Zeit der Gesundheitsdienstleister unter Druck geriet, wurde es entscheidend, Wege zu finden, um den Anbietern zu helfen, ihre Zeit effizient zu nutzen. Einer der Bereiche, die kritisch bewertet wurden, war der Zeitaufwand für die Dokumentation der Patientenversorgung. Charting by Exception (CBE) war geboren.

Charting by Exception Framework

Wenn eine Einrichtung Charting by Exception verwendet, sollte es bei der Beurteilung eines Patienten sehr explizite Protokolle und Definitionen bezüglich eines Basisfundes geben. Wenn ein Gesundheitsdienstleister ausnahmsweise Diagramme erstellt, bedeutet dies, dass nur Ausnahmen von diesen Basisergebnissen aufgezeichnet werden. Wenn nichts aufgezeichnet wurde, wird angenommen, dass der Status des Patienten mit dem Ausgangswert übereinstimmt. Bei einer Herzuntersuchung kann der Basisfund beispielsweise ein normaler Sinusrhythmus zwischen 60 und 80 Schlägen pro Minute ohne Arrhythmien (unregelmäßige Herzschläge) sein. Anbieter, die dies in der Untersuchung des Patienten finden, müssten dies nicht aufzeichnen. Wenn der Patient jedoch eine Herzfrequenz über oder unter der definierten Definition hatte oder eine Arrhythmie hatte, musste der Anbieter dies eindeutig dokumentieren, da es sich um eine Ausnahme handelte.

Charting by Exception’s Risks

Auf den ersten Blick mag diese Art von Charting wie eine praktische Lösung erscheinen. Die Minimierung der Dokumentation kann jedoch riskant sein und mit potenziellen Verbindlichkeiten gefüllt werden, wenn die Diagrammdefinitionen unklar sind oder wenn die Mitarbeiter dies als faule Art der Dokumentation verwenden. Es ist auch äußerst schwierig, die Definitionen so zu gestalten, dass Ausnahmen gut dokumentiert werden. Sie sollten sich auf klar definierte Praxisstandards und festgelegte Kriterien für Bewertungen und Interventionen stützen. Facility-Definitionen können unvollständig, vage oder schlecht gestaltet sein. Leider besteht auch die Versuchung, Diagramme abzukürzen, z. B. nur Befunde in elektronische Krankenakten „auszuschneiden und einzufügen“. Und was ist, wenn ein „normaler“ Befund im Urin für den Patienten abnormal ist? Werden bei einem Patienten, der normalerweise kurzatmig ist und nicht mehr kurzatmig ist, Verbesserungen verpasst? Bekommt er die Behandlung, die er nicht mehr braucht?In einer Präsentation von Kathryn Reynolds, RN und Bobbi Schramek, RN im Jahr 2005 erklärten sie Folgendes: „Das alte Sprichwort, „Wenn es nicht kartiert wurde, wurde es nicht getan …“ wird in CBE als „Wenn Interventionen, erwartete Ergebnisse und Patientenreaktionen nicht mit Symbolen kartiert wurden, um vordefinierte Normen widerzuspiegeln – und Abweichungen wurden nicht im Detail kartiert – dann wurde es nicht getan.“

Charting by Exception as a Defense

Die Beklagten können fehlende Unterlagen erklären, indem sie angeben, dass sie ausnahmsweise zeichnen. Charting by Exception erfordert, dass Gesundheitsdienstleister fundiertes Urteilsvermögen und klinisches Fachwissen einsetzen, um zu bestimmen, was und wie dokumentiert werden muss. Sie müssen überlegen, ob ihre Diagramme auch eine narrative Notiz erfordern, um den Zustand eines Patienten vollständig zu erklären. Charting by Exception ist keine kurze cut….it ist ein Werkzeug.

Es kann eine rote Fahne sein, wenn ein anderer Gesundheitsdienstleister als eine Krankenschwester Dokumentationspraktiken verteidigt, indem er sich auf Charting by Exception bezieht. Zum Beispiel behauptete ein Arzt, sie habe die Temperatur eines Patienten nicht aufgezeichnet, weil sie „ausnahmsweise kartiert“ habe und die Temperatur „normal gewesen sein muss, weil sie nichts geschrieben hat“. Die klinischen Beweise, in diesem Fall, machte ihre Behauptung verdächtig. Es ist sehr ungewöhnlich, dass ein Anbieter Vitaldaten erfasst und nicht aufzeichnet. Charting by Exception wurde entwickelt, um zu vermeiden, dass alle mit Körpersystemen verbundenen Normalen ausgeschrieben werden müssen, aber es war nie beabsichtigt, die Aufzeichnung von Vitalfunktionen zu vermeiden.

Verteidiger und Risikomanager können Krankenschwestern viel Bildung bieten, um ihnen zu helfen, Dokumentationsfallen zu vermeiden. Die wichtigsten Fragen, die sich Gesundheitsdienstleister stellen sollten, wenn sie über einen Patienten sprechen, sind:“Kommuniziert dies eindeutig, was bei diesem Patienten passiert ist?“

„Alarmiere ich andere Anbieter eindeutig über wichtige Befunde oder Veränderungen im Zustand eines Patienten?“

„Zeichne ich auswendig, anstatt zu bedenken, dass das, was ich dokumentiere oder vernachlässige, einen großen Einfluss auf das Ergebnis eines Patienten haben könnte?“

Die Verteidigung eines Krankenpflegefehleranspruchs hängt oft von der Dokumentation ab. Das Weglassen kritischer Unterlagen macht es für einen Verteidiger viel schwieriger, einem Angeklagten zu helfen. Die korrekte Verwendung von Charting by Exception hilft bei der Verteidigung einer Krankenschwester.

Lesen Sie mehr über Charting by Exception in Nursing Malpractice, 4. Auflage.

Jane Heron RN BSN MBA LNCC ist eine juristische Krankenschwester Berater bei Med League. Kontaktieren Sie uns, um Hilfe bei der Entschlüsselung medizinischer und pflegerischer Unterlagen zu erhalten. Wir haben Erfahrung in der Analyse von Krankenakten.