Zusammenfassung

Ulkus-Material von aufeinanderfolgenden Patienten, die Kliniken in Antananarivo, Madagaskar, besuchten, wurde unter Verwendung der Multiplex-Polymerase-Kettenreaktion (M-PCR) getestet, um Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi und Herpes-simplex-Virus. Seren wurden auf Syphilis und auf IgG- und IgM-Antikörper gegen Chlamydia trachomatis durch Mikroimmunfluoreszenztest (MIF) getestet. Durch M-PCR hatten 33% von 196 Patienten Chancroid, 29% hatten syphilitische Geschwüre und 10% hatten Herpes genitalis; 32% der Ulkusproben waren M-PCR-negativ. Im Vergleich zur M-PCR war die Syphilisserologie zu 72% sensitiv und zu 83% spezifisch. Die Sensitivität der klinischen Diagnose von Syphilis, Chancroid und Herpes genitalis betrug 93%, 53% und 0% und die Spezifität 20%, 52% und 99%. Eine geringere Schulbildung war mit einer erhöhten Prävalenz von syphilitischen Ulzera verbunden (P = .001). Sechzehn Patienten (8%) wurden klinisch mit Lymphogranuloma venereum (LGV) diagnostiziert; 1 plausibler Fall von LGV wurde von MIF gefunden. Darüber hinaus sollte die Grundversorgung von Genitalgeschwüren eine syndromale Behandlung von Syphilis und Chancroid umfassen.Während das humane Immundefizienzvirus (HIV) in Madagaskar relativ selten ist , deuten einige veröffentlichte Studien und Einzelberichte darauf hin, dass die Prävalenz behandelbarer sexuell übertragbarer Krankheiten (STD) hoch ist. Umfragen, die 1995 in Antananarivo, Toamasina und Tuléar durchgeführt wurden, zeigten, dass 12% der Frauen, die vorgeburtliche Kliniken besuchten, und 30% der nicht registrierten Prostituierten seroreaktiv waren, während die HIV-Seroprävalenz selbst in den höchsten Risikogruppen unter 0, 5% lag . Eine Studie versuchte, die Ätiologie von Genitalgeschwüren in der öffentlichen STD-Klinik in Antananarivo, Madagaskar, zu bestimmen . Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass 56% von 61 Personen mit Genitalgeschwüren Syphilis hatten, 29% hatten Lymphogranuloma venereum (LGV), 20% hatten Chancroid, 2% hatten Herpes-simplex-Virus (HSV), und in 15% war die Diagnose nicht bekannt.

Wir führten eine Studie durch, um die Ätiologie von Genitalgeschwüren in Antananarivo unter Verwendung eines Multiplex-Polymerase-Kettenreaktions-Assays (M-PCR) zu bestimmen, um amplifizierte DNA-Ziele von Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum und HSV in einer einzigen Ulkusprobe nachzuweisen . Da Ärzte oft zögern, die übliche Praxis zu ändern, bewerteten wir auch die Genauigkeit der klinischen Diagnose und führten lokal Labortests zum Vergleich mit M-PCR-Ergebnissen durch.

Methoden

Konsekutive Patienten, die in Antananarivo, in der öffentlichen STD-Klinik des Institut d’Hygiène Sociale oder in der nichtstaatlichen STD-Klinik 67 Ha ⩾18 Jahre alt waren und eine Beschwerde über Genitalgeschwüre hatten oder deren Genitalgeschwür (GUD) Während einer klinischen Untersuchung entdeckt wurde, wurden gebeten, an der Studie teilzunehmen. Jede Störung des Genitalepithels wurde als Genitalgeschwür angesehen. Erfahrene STD-betreuende Ärzte untersuchten die Patienten. Die Interviews wurden anhand eines strukturierten Fragebogens durchgeführt. Klinische Diagnosen wurden von den Ärzten ausschließlich auf der Grundlage der körperlichen Untersuchung und Anamnese ohne Kenntnis der Laborergebnisse gestellt. Material von der sauberen Basis der Geschwüre wurde mit sterilen Tupfern gesammelt, die in Amplicor-Probentransportmedium (Roche Molecular Systems) exprimiert wurden. Die Ulkusproben wurden bei -20 ° C eingefroren, bis sie in den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) unter Verwendung von M-PCR (Roche Molecular Systems, Branchburg, NJ) zum Nachweis von H. ducreyi, T. pallidum und HSV durch an anderer Stelle beschriebene Techniken analysiert wurden .

Seren wurden mit Rapid Plasma Reagin (RPR; Becton Dickinson, Cockeysville, MD) gescreent. Reaktive Seren wurden mit T. pallidum Hämagglutination (TPHA; Fujirebio, Tokyo) getestet. Gefrorene Aliquots von Seren wurden an das Chlamydia Laboratory, University of California, San Francisco, zum Nachweis von Chlamydien-IgG- und IgM-Antikörpern unter Verwendung von Mikroimmunfluoreszenz (MIF) geschickt .

Die Daten wurden in eine Datenbank eingegeben und mit Lnfo Version 6.02 (CDC, Atlanta) und SAS Version 6.12 (SAS Institute, Cary, NC) analysiert. Unterschiede in den Proportionen wurden durch χ2 oder two-tailed Fisher’s exact Test getestet. Mittelwerte wurden durch Varianzanalyse für normalverteilte Daten verglichen; Um zwei Gruppen mit nichthomogenen Varianzen zu vergleichen, die durch Bartletts Test bestimmt wurden, wurde der nichtparametrische Kruskal-Wallis-Test verwendet. Zur Berechnung der Sensitivität, Spezifität und prädiktiven Werte der klinischen Diagnose wurden M-PCR-Ergebnisse als Referenzstandard verwendet. Multivariate Analysen wurden mittels logistischer Regression durchgeführt. Variablen, von denen angenommen wurde, dass sie mit dem Ergebnis in bivariaten Analysen assoziiert sind, und mögliche Effektmodifikatoren und Störfaktoren wurden in ein Modell eingegeben. Das endgültige Modell wurde nach schrittweiser Eliminierung der Variablen ausgewählt, die nicht zur Anpassung des Modells am beitrugen.05 Signifikanzniveau bei der Kontrolle von Confounding (beurteilt, wenn sich die rohen und bereinigten Odds Ratios um ⩾10% unterschieden).

Ergebnisse

Zwischen dem 19.März und dem 30.Juli 1997 wurden 139 (70,9%) Männer und 57 (29,1%) Frauen mit GUD untersucht. Die Studienteilnehmer waren im Durchschnitt 26,3 Jahre alt (Median 25,0 Jahre). Fünfundzwanzig (12,8%) der 196 Patienten berichteten <6 Jahre Schulbildung, 54 (27,5%) berichteten 6 Jahre, 69 (35.2%) 9 Jahre, 36 (18,4%) 12 Jahre und 12 (6,1%) hatten eine höhere Ausbildung abgeschlossen. Die Studienteilnehmer gaben an, dass die Dauer ihres Genitalgeschwürs im Durchschnitt 15, 3 Tage (Median, 10) betrug: 16, 7 Tage (Median, 14, 0) für Männer und 11, 5 Tage (Median, 7) für Frauen (P = .026). Von den 73 Patienten, die bereits Medikamente für ihre aktuelle GUD-Episode eingenommen hatten, hatten 23 (31,5%) Medikamente eingenommen, die von anderen Gesundheitsdienstleistern verschrieben wurden. Frauen hatten eine höhere Wahrscheinlichkeit, dass ihre GUD von einem Arzt entdeckt wurde als Männer (OR, 3,78; 95% Konfidenzintervall , 1,55-9,23; P = .005). Alle Männer wurden beschnitten. Neun (16,7%) von 54 Frauen waren schwanger.

Die Patienten zeigten im Durchschnitt 2,7 Ulzera (Median 2,0); Die inguinale Lymphadenopathie wurde von den Klinikern bei 57 (30,0%) von 190 Patienten registriert. Syphilis und Chancroid wurden klinisch bei 84 (42,9%) von 196 Patienten diagnostiziert, Syphilis bei 72 (36,7%), Chancroid bei 14 (7,1%), LGV bei 8 (4,1%), Syphilis und LGV bei 8 (4,1%), Krätze bei 8 (4,1%), Herpes genitalis bei 1 (0,5%) und 1 Patient (0,5%) hatte eine nicht näher bezeichnete „andere“ Diagnose. Ergebnisse von M-PCR-Tests ergaben, dass 64 (32,6%) der Ulkus-Proben H enthielten. ducreyi-DNA, 56 (28,6%) T. pallidum-DNA, 19 (9,7%) HSV-DNA und 62 (31,6%) waren M-PCR-negativ (Tabelle 1). Mehrere Wirkstoffe wurden in 6 (3,1%) Proben nachgewiesen. Die Sensitivität, Spezifität und prädiktiven Werte der klinischen Diagnose im Vergleich zur M-PCR-Analyse sind in Tabelle 2 angegeben.

Patienten, deren Ulkus durch T. pallidum verursacht wurde, wie durch M-PCR bestimmt, wurde ihr Ulkus eher von einem Arzt während einer klinischen Untersuchung als von sich selbst entdeckt (OR, 2,59; 95% CI, 1.07-6.27; P = .05). Die Prävalenz der Syphilis unterschied sich statistisch nicht nach Geschlecht. M-PCR-definierte syphilitische Ulzera wurden bei 5 (55,6%) von 9 schwangeren Frauen diagnostiziert, verglichen mit 8 (19,0%) von 42 nicht schwangeren Frauen (OR, 5,31; 95% CI, 0,88–32,35; P = .036). Patienten mit durch M-PCR bestimmten syphilitischen Ulzera waren im Durchschnitt 24,3 Jahre alt (median 21,5 Jahre), verglichen mit einem Mittelwert von 26,9 Jahren (median 26,0 Jahre) für Personen, deren Ulzera nicht durch T. pallidum verursacht wurden (P = .03). Patienten, die M-PCR-positiv für T. pallidum waren, berichteten über eine mittlere Dauer ihres Ulkus von 18.2 Tage, verglichen mit einem Mittelwert von 14,1 Tagen (Median 7,0 Tage) für alle anderen Patienten (P = .088). Die Prävalenz von syphilitischen Ulzera, wie sie durch M-PCR bestimmt wurde, korrelierte negativ mit den Schuljahren in einer Dosis-Wirkungs-Mode: Syphilitische Ulzera wurden bei 12 (48%) von 25 Patienten mit <6 Jahren Schulzeit, 23 (42,6%) von 54 mit 6 Jahren, 15 (21,7%) von 69 mit 9 Jahren, 6 (16,7%) von 36 mit 12 Jahren und 1 ( 8,3%) von 12 mit >12 Jahren Ausbildung (P = .001). Die Prävalenz von M-PCR-negativen Ulzera stieg mit zunehmendem Schulalter von 16% auf 22,2%, 31,9%, 44,4% und 66,7% in den jeweiligen Kategorien (P = .001). Es gab jedoch keinen linearen Trend zwischen Bildung und M-PCR-definiertem Chancroid und HSV.

Wenn die Schuljahre in der multivariaten Analyse ignoriert wurden, war die Wahrscheinlichkeit, dass ein Ulkus M-PCR–positiv für T. pallidum war, mit einem jüngeren Alter (ODER pro Jahr) verbunden, 0,94; 95% CI, 0,90-0,99; P = .02), Ulkus, das von einem Kliniker und nicht vom Patienten entdeckt wurde (OR, 3,89; 95% CI, 1,40-10,78; P = .009), Anzahl der Tage seit Auftreten des Ulkus (OR, 1,02; 95% -KI, 1,00-1,04; P = .051) und keine vorherige medikamentöse Behandlung für das aktuelle Ulkus (OR, 2,03; 95% CI, 1,03-.52; P = .042). Als jedoch die Variable „Schuljahre“ hinzugefügt wurde, trug keine der im ersten Modell identifizierten Variablen weiterhin zur Anpassung an die .05 Signifikanzniveau. Im endgültigen altersbereinigten logistischen Regressionsmodell betrug die Odds Ratio für ein syphilitisches Ulkus 0,564 (95% CI, 0,409–0,787; P = .0006) pro 3-Jahres-Erhöhung der Schulbildung. Das Hinzufügen der Variablen des ersten Modells einzeln zu diesem Modell änderte den Wert nicht sinnvoll.

Dreizehn (22,8%) von 57 Frauen, verglichen mit 6 (4,3%) von 139 Männern (OR, 6,55; 95% CI, 2,35–18,21; P < .001), hatte Läsionen positiv durch M-PCR für HSV. Der Nachweis des Geschwürs durch Patient versus Kliniker war nicht mit einer HSV-Infektion verbunden. Von den 21 Läsionen, die von den Klinikern als vesikulär gemeldet wurden, enthielt M-PCR 7 (33,3%) T. pallidum, 5 (23,8%) H. ducreyi und 2 (9.5%). Von den 23 Patienten, deren Genitalgeschwüre von einem Kliniker entdeckt wurden, hatte keiner Läsionen, die vom Kliniker als Vesikel aufgezeichnet wurden. In der multivariaten Analyse war das Geschlecht die einzige Variable, die mit Herpesläsionen assoziiert war. Dreißig (46,9%) von 64 Patienten, deren Geschwüre H. ducreyi DNA durch M-PCR enthielten, verwendeten zuvor Medikamente für ihr aktuelles Geschwür, verglichen mit 43 (32,6%) von 132 Patienten, die keinen Chancroid hatten (OR, 1,49; 95% CI, 1,0–2,21, P = .052). Negative M-PCR-Ergebnisse waren statistisch nicht mit einer vorherigen Therapie oder einer klinischen Diagnose assoziiert, obwohl 7 (87.5%) von 8 klinischen Diagnosen von Krätze waren M-PCR-negativ.

Von 179 Probanden hatten 59 (33,0%) ein reaktives RPR-Testergebnis, und alle 59 wurden durch TPHA bestätigt. Die Syphilis-Seroreaktivität war 71,7% sensitiv (95%–KI, 65,1–78,3) und 83,3% spezifisch (95% -KI, 77,8-88,8) im Vergleich zur Diagnose mittels M-PCR. Bei Personen, die berichteten, dass das Ulkus ⩾10 Tage früher auftrat, betrug die Sensitivität der Syphilisserologie gegenüber der M-PCR 84,4% und die Spezifität 82,0%; Bei Patienten, deren Ulkus <10 Tage alt war, betrug die Sensitivität und Spezifität der Syphilisserologie 52,4% und 84.6%, beziehungsweise. Acht (13,3%) von 60 Patienten mit M-PCR-negativen Ulzera waren seroreaktiver Syphilis, verglichen mit 51 (42,9%) von 119 mit M-PCR-positiven Ulzera (OR, 0,66; 95% CI, 0,54–0,79; P < .001).

LGV wurde klinisch bei 2 (3,2%) von 62 Patienten mit negativen M-PCR-Ergebnissen und bei 14 (10,5%) von 133 mit positiven M-PCR-Ergebnissen diagnostiziert (P > .05). IgG-Antikörper gegen C. trachomatis wurden in 122 (78,7%) von 155 von MIR getesteten Seren nachgewiesen Der höchste C. trachomatis IgG-Titer, 1: 2048, wurde in 1 Serumprobe gefunden, die kein C enthielt. trachomatis-spezifisches IgM. T. pallidum DNA wurde mittels M-PCR in der entsprechenden Ulkus-Probe nachgewiesen. Der nächsthöchste in dieser Studienpopulation beobachtete C. trachomatis-IgG-Titer von 1 : 512 wurde bei 3 Patienten gefunden.

Diskussion

Nach M-PCR waren die häufigsten Ursachen für Genitalgeschwüre in dieser Studie in Antananarivo H. ducreyi (33%) und T. pallidum (29%), gefolgt von HSV (10%). Trotz einer hohen Expositionsrate gegenüber C. trachomatis, die durch MIF-Serologie beobachtet wurde, wurde nur 1 plausibler Fall von LGV gefunden (IgG-Titer, 1 : 2048). Darüber hinaus wurden nur 8% der Patienten klinisch mit LGV diagnostiziert. Diese Studie konnte daher die Ergebnisse einer früheren Untersuchung in Antananarivo nicht bestätigen, in der LGV als zweithäufigste Ursache für GUD gemeldet wurde . Die Verwendung der direkten Immunfluoreszenz zur Diagnose von LGV in der ersten Studie kann zu einer Überdiagnose geführt haben, da Läsionen mit genitalen Serovaren kontaminiert sein können oder unspezifische Fluoreszenz mit fluoreszierenden Chlamydienpartikeln verwechselt werden kann. Die Verwendung von Kultur zur Diagnose von Chancroid kann andererseits zu einer Unterdiagnose führen, da H. ducreyi ein anspruchsvoller Organismus ist .

Die Prävalenz von Herpes genitalis war größer als lokal erwartet. HSV erwies sich in Studien in Afrika südlich der Sahara als zunehmend wichtige Ursache für Genitalgeschwüre . Kliniker in Madagaskar müssen über die lokale Prävalenz informiert werden, klinisches Erscheinungsbild, und Management von Herpes genitalis. Mögliche Gründe, warum Herpesläsionen bei Frauen häufiger auftraten als bei Männern, sind Zufall und Unterschiede im gesundheitssuchenden Verhalten.

Die an anderer Stelle nachgewiesene Unzuverlässigkeit der klinischen Diagnose in Verbindung mit dem Fehlen einer umfassenden und zuverlässigen Laborunterstützung spricht nachdrücklich für einen syn-dromischen Ansatz zur Behandlung von GUD in Madagaskar. Basierend auf diesen Erkenntnissen hat das madagassische STD / HIV-Kontrollprogramm nationale Richtlinien für das Fallmanagement festgelegt, die die Behandlung von Chancroid und Syphilis vorschreiben, wenn Genitalläsionen nicht auf typische Herpesgeschwüre, dh Vesikel oder wiederkehrende Läsionen, beschränkt sind. Die suboptimale Genauigkeit der Syphilis-Serologie plädiert auch für eine syndromische GUD-Behandlung, obwohl Titer von nicht-reponemalen Screening-Tests für die Nachsorge von Patienten nützlich sein können.

Mindestens 1 von 4 Personen in dieser Studie hatte Medikamente eingenommen, die nicht von einem Arzt verschrieben wurden. Nationale STD / HIV-Kontrollaktivitäten müssen die sofortige Suche nach einer angemessenen STD-Versorgung fördern und die Selbstbehandlung und den Einsatz von Mitteln, die von Freunden oder Drogenhändlern empfohlen werden, verhindern. Bildungsbotschaften müssen die Prävention fördern, sexuelle Abstinenz fördern, wenn ein Genitalgeschwür bemerkt wird, und die Behandlung von Sexpartnern erleichtern. Kliniker müssen alle Patienten mit Beschwerden über Genitalausfluss, insbesondere Frauen, sorgfältig auf das Vorhandensein von Geschwüren untersuchen.Die Schuljahre, die den sozioökonomischen Status widerspiegelten, waren in dieser Studie stark mit der primären Syphilis assoziiert und eliminierten in einer multivariaten Analyse alle biologisch plausiblen Variablen, die mit syphilitischen Ulzera assoziiert waren. Syphilis betrifft überproportional Menschen am unteren Ende der sozialen Leiter . Der Zugang zu erschwinglichen, patientenfreundliche Qualität der Versorgung, einschließlich Medikamente, ist ein Werkzeug benötigt, um sexuell übertragbare Krankheiten zu bekämpfen und könnte besonders kritisch für die Syphilis Kontrolle. Die Kontrolle der vorgeburtlichen Syphilis sollte verstärkt werden.In diesem Fall ist es wichtig, dass Sie sich an die Regeln halten, die Sie befolgen müssen, damit Sie die Regeln einhalten können.

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