Hallo und willkommen zur Mai 2020 Ausgabe von Vascular Disease Management. Ich habe mich entschieden, den Artikel von Dr. Cereda, Sangiorgi und Kollegen zu kommentieren: „Behandlung von Läsionen der Oberschenkelarterie, an denen die Bifurkation der oberflächlichen und profunden Oberschenkelarterie beteiligt ist: Ist der Schnee zu geschmolzen, um mit neuen endovaskulären Geräten gepflügt zu werden?“
Es gibt zwei Gründe, warum ich diesen Artikel kommentieren wollte. Die erste ist, dass die Autoren die interventionelle Behandlung einer Obstruktion der A. femoralis communis (CFA) diskutieren, an der die Profunda femoris und die A. femoralis superficialis beteiligt sind, die historisch als „keine Interventionszone“ angesehen wurde, in der die gemeinsame femorale Endarteriektomie als Goldstandard der Behandlung angesehen wurde. Die Autoren zitieren bekannte Komplikationsraten im Zusammenhang mit der CFA-Endarteriektomie und heben einige der neueren interventionellen Therapien hervor, die eine erfolgreiche Behandlung mit günstigen Ergebnissen ermöglichten. Der zweite Grund, warum ich mich entschieden habe, diesen Artikel zu kommentieren, ist, dass die CFA-Endarteriektomie oft ohne Raum für Debatten als einzig geeignete Therapie und als Behandlung der Wahl bei allen CFA-Läsionen angeführt wurde.
Die chirurgische Therapie von CFA-Läsionen mit SFA und Profunda war ein ausgezeichneter vaskulärer chirurgischer Eingriff, der bei Bedarf unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden kann und mit einer hervorragenden Durchgängigkeit und Extremitätenbergung verbunden ist. Gemeldete Komplikationsraten von Nguyen und Kollegen1 von 3.4% perioperative Mortalität und ein kombiniertes Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko von 15% zeigen, dass die CFA-Endarteriektomie kein völlig gutartiges Verfahren ist und Patienten mit peripheren Gefäßerkrankungen haben eine schlechte Gesamtprognose. Das Risiko von Wundkomplikationen, die zu einer erheblichen Narbenbildung führen, ist signifikant. Es gibt Berichte über eine erfolgreiche interventionelle Behandlung von CFA-Läsionen mit niedrigen Komplikationsraten und ausgezeichneter Durchgängigkeit und klinische Ergebnisse. Die meisten Interventionisten sind mit der Durchführung von Eingriffen an der CFA zufrieden, wenn die Läsion auf die CFA beschränkt ist und mindestens 1-2 cm normales Gefäß vor den Ursprüngen der SFA- und Profunda femoris-Gefäße vorhanden sind. Die interventionelle Therapie von Läsionen, an denen die CFA und ihre bifurzierenden Gefäße beteiligt sind, wurde in der Vergangenheit aufgrund des Risikos einer schweren Embolisation, einer Plaqueverschiebung, einer suboptimalen Durchgängigkeit und des Risikos der Verstopfung eines der bifurzierenden Gefäße vermieden, insbesondere wenn ein Stenting erforderlich ist. Die Standardballonangioplastie wurde mit suboptimalen kurz- und langfristigen Durchgängigkeitsraten in Verbindung gebracht. Das Stenting hat eine angemessene Durchgängigkeit gezeigt, ist jedoch mit dem Risiko einer Stentfraktur und einer Verstopfung der Seitengefäße verbunden, wenn es über die Bifurkation gelegt wird. Stenting kann auch den zukünftigen Zugang und den zukünftig erforderlichen chirurgischen Bypass oder interventionelle Eingriffe beeinträchtigen. Werden sich neuere interventionelle Techniken wie Lithoplastik, Atherektomie und arzneimittelbeschichtete Ballons in Verbindung mit distalem Schutz als praktikable Alternativen zur CFA-Endarteriektomie erweisen, die eine ausgezeichnete kurz- und langfristige Durchgängigkeit, niedrige Komplikationsraten und minimale Einschränkung des zukünftigen Zugangs für Extremitätenrettungsinterventionen oder -operationen gezeigt hat? Müssen wir CFA-Läsionen nicht nur nach Anatomie, sondern auch nach Geschlecht, ethnischer Zugehörigkeit, Gefäßgröße, Verkalkungsgrad, Alter des Patienten, Krankheitspräsentationssymptomen, anderen begleitenden peripheren Gefäßläsionen, assoziierten Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit mehreren anderen Gefäßbetten, Adipositas oder Diabetes sowie Gebrechlichkeit und Lebenserwartung des Patienten stratifizieren, bevor wir uns für einen Therapieverlauf entscheiden? Unterscheiden sich restenotische Läsionen und iatrogene Läsionen, die sich aus der Verwendung von Gefäßverschlusswerkzeugen ergeben, von de novo CFA-Läsionen? Überwiegt die langfristige Durchgängigkeit das Risiko kurzfristiger Komplikationen, insbesondere wenn ein interventioneller Eingriff bei Bedarf leicht wiederholt werden kann? Dies sind Fragen, die beantwortet werden müssen, wenn wir eine optimale Therapie bei Patienten mit CFA-obstruktiver Erkrankung abgrenzen wollen. Ich vermute stark, dass die CFA-Endarteriektomie nicht immer die geeignete Therapie für alle Patienten ist, die sich mit einer obstruktiven gemeinsamen Oberschenkelarterienerkrankung präsentieren, aber sie sollte der Goldstandard bleiben, bis andere Therapien entweder insgesamt oder in bestimmten Patientengruppen equipoise oder Überlegenheit zeigen. Ich vermute auch, dass chirurgische und interventionelle Ergebnisse auf der Grundlage der technischen Expertise der behandelnden Ärzte variieren werden, was die Bestimmung der optimalen Behandlung erschwert. Neue Entwicklungen in interventionellen Technologien und Techniken haben die Art und Weise verändert, wie periphere Gefäßerkrankungen derzeit behandelt werden. Anfangs wurde eine Operation als die bevorzugte Behandlung in allen peripheren Gefäßbetten angesehen. Die anfängliche interventionelle Behandlung, die weit verbreitete Zustimmung als equipoise mit Chirurgie in der Durchgängigkeit, mit weniger bedeutenden Komplikationen und Morbidität zu gewinnen, war iliaca Arterienstenting. Die Behandlung der oberflächlichen femoralen und poplitealen arteriellen Verschlusskrankheit galt anfangs ebenfalls als ein Bereich, in dem eine interventionelle Therapie kontraindiziert war. Aufgrund des technologischen Fortschritts und verbesserter Techniken werden die meisten SFA- und Poplitealläsionen jetzt über interventionelle Techniken behandelt, die mit geringer Morbidität und guter Durchgängigkeit verbunden sind und bei Patienten mit häufig fortschreitender Krankheit leicht wiederholt werden können. Die infrapopliteale Intervention wurde zunächst als kontraindiziert und gefährlich angesehen, hat jedoch aufgrund der verringerten Morbidität und der hervorragenden gemeldeten Raten der Extremitätenbergung bei Patienten, die typischerweise eine sehr schlechte Langzeitprognose haben, zunehmend an Popularität gewonnen. Erkrankungen der Plantar- und Rückenbogengefäße unterhalb des Knöchels werden heute häufig interventionell behandelt Technik. Durchbrüche in der Technik, einschließlich alternativem Zugang, besseren Drähten und Kreuzungswerkzeugen, distalem Schutz, Spezialballons, arzneimittelbeschichteten Ballons, arzneimitteleluierenden Stents, bruch- und kompressionsresistenten Stents, Atherektomie und Lithoplastik erweitern die Rolle der Intervention. Viele neue Instrumente befinden sich in Entwicklungsstadien, die letztendlich zu besseren Behandlungsmöglichkeiten führen können.
Die Behandlung von CFA-Läsionen und peripheren Gefäßerkrankungen im Allgemeinen entwickelt sich weiter und wird sich mit technologischen Durchbrüchen und einem besseren Verständnis neuer Techniken weiterentwickeln. Patienten und behandelnde Ärzte müssen die Vor- und Nachteile jeder neuen Therapie abwägen und jeweils in verschiedenen Patientengruppen und klinischen Präsentationen abwägen, um festzustellen, was derzeit der „Goldstandard“ ist. Wir müssen weiterhin beurteilen, was der zukünftige „Goldstandard“ sein wird, da sich dies sicherlich im Laufe der Zeit ändern wird. Dies ist ein Bereich, der sich rasant weiterentwickelt und sich weiter verändern wird. Veränderung ist nicht immer gut, aber eine Verbesserung der Ergebnisse wird nur mit Veränderung eintreten. Wir müssen in unseren Beobachtungen und Bewertungen neuer Techniken und Technologien aufgeschlossen und wissenschaftlich bleiben, wenn wir letztendlich die Ergebnisse verbessern wollen.
