Mycosis Fungoides

Mycosis fungoides, auch bekannt als Sézary-Syndrom oder kutanes T-Zell-Lymphom, ist eine klinisch-pathologische Diagnose. Staging-Richtlinien aus der kooperativen Gruppe Mycosis Fungoides sind in Tabelle 34-6 dargestellt.318 Pathologische Merkmale umfassen ein Infiltrat atypischer T-Lymphozyten mit zerebriformen Kernen in der Epidermis (d. H. Epidermotropismus).55 Diese Zellen können Aggregate bilden, die als Pautrier-Mikroabszesse bekannt sind.319.320 In den meisten Fällen exprimieren maligne T-Zellen CD2, CD3, CD4 und CD5, aber nicht CD7 oder CD30. T-Zell-Rezeptor-Gene sind klonal neu angeordnet, mit γ-Region Kettenumlagerungen.320

Aufgrund der Seltenheit von Mycosis fungoides (in den USA treten jedes Jahr nur 1000 neue Fälle auf) und des daraus resultierenden Mangels an randomisierten Studien bleibt die Behandlung umstritten.321 Behandlungen für Krankheiten im Frühstadium umfassten topische Steroide, topisches Mechlorethamin, topische Retinoide, Phototherapie und Elektronenstrahl-Strahlentherapie für die gesamte Haut.Die Total-Skin-Elektronenstrahl-Strahlentherapie wird seit 1951 zur Behandlung von Patienten mit Mycosis fungoides eingesetzt.322 Akute Nebenwirkungen dieser Therapie sind generalisiertes Erythem, trockene Abschuppung und Schmerzen an Händen und Füßen. Die Behandlung verursacht auch reversible Alopezie, Verlust von Fingernägeln und Zehennägeln, verminderte Schweißfähigkeit für 6 bis 12 Monate, chronisch trockene Haut und ein erhöhtes Risiko für zweiten Hautkrebs.Die Ontario Cancer Foundation hat vorgeschlagen, dass die Gesamt-Haut-Elektronenstrahl-Strahlentherapie bei etwa 29% der Patienten mit T1 oder T2 Mycosis fungoides potenziell kurativ ist, vorausgesetzt, dass keine tastbaren Knotenstellen vorhanden sind.323 Die Stanford-Gruppe hat vorgeschlagen, dass die Totalhaut-Elektronenstrahl-Strahlentherapie bei Patienten mit Frühstadium potenziell heilend ist. Hoppe und Kollegen324 berichteten, dass bei Patienten mit Plaques, die weniger als 25% der Hautoberfläche (d.h., Limited-Plaque-Krankheit), Gesamt-Haut-Elektronenstrahl-Strahlentherapie führte zu einer 10-Jahres-krankheitsfreien Überlebensrate von 45%. 4 bis 10 Jahre nach der Bestrahlung wurden keine Rezidive beobachtet.Kim und Kollegen325 berichteten, dass Patienten mit Plaques, die weniger als 10% der mit topischem Mechlorethamin behandelten Haut betreffen, eine ähnliche Lebenserwartung wie alters- und geschlechtsangepasste Kontrollpopulationen erreicht haben. Hamminga und Kollegen326 haben berichtet, dass topische Mechlorethamin- und Total-Skin-Elektronenstrahl-Strahlentherapie für die Behandlung von Patienten mit Plaques, die weniger als 10% der Haut betreffen, gleichermaßen wirksam sind. Zwei andere Gruppen327,328 haben vorgeschlagen, dass topisches Mechlorethamin bei Patienten mit Mycosis fungoides im Frühstadium potenziell kurativ ist. Die vollständige Ansprechrate bei Patienten mit limitierter Plaque-Erkrankung nach topischer Mechlorethamin-Salbe (etwa 55%) ist nicht so hoch wie nach Elektronenstrahl-Strahlentherapie (etwa 95%).319 Nichtsdestotrotz können diese Patienten bei fortschreitender Erkrankung nach topischer Anwendung von Mechlorethamin mit einer Totalhautelektronenstrahlentherapie behandelt werden und erreichen das gleiche Ergebnis wie bei einer anfänglichen Strahlentherapie.329

Eine prospektive randomisierte Studie befasste sich mit der Anwendung einer aggressiven oder konservativen Behandlung von Mycosis fungoides. Es wurde kein Nutzen in Bezug auf das krankheitsfreie oder Gesamtüberleben einer frühen, aggressiven Behandlung mit Cyclophosphamid, Doxorubicin, Etoposid und Vincristin gefunden Chemotherapie und Totalhaut-Elektronenstrahl-Strahlentherapie im Vergleich zu einem konservativeren Ansatz, der mit topischem Mechlorethamin beginnt.330 Die Toxizität der Chemotherapie und der Total-Skin-Elektronenstrahl-Strahlentherapie in dieser Studie war beträchtlich.

Lokale Strahlentherapie331-333 (z., 30 Gy in 15 Fraktionen über 3 Wochen unter Verwendung eines 2-cm-Randes für sichtbare und tastbare Krankheiten334) und Psoralen aktiviert mit Ultraviolett-A-Licht (PUVA)335,336 sind wirksame Behandlungsoptionen für Patienten mit Mycosis fungoides im Frühstadium.320 Gesamt-Haut-Elektronenstrahl-Strahlentherapie wird in der Regel für Patienten empfohlen, die mit dicken Plaques oder haben eine kürzliche Geschichte der schnellen Progression der Hauterkrankung und reagieren nicht mehr auf topische Mechlorethamin oder PUVA.320 Bei Patienten, die sich einer Totalhautelektronenstrahl-Strahlentherapie unterziehen, ist das Gesamtüberleben signifikant besser, wenn eine Gesamtdosis von 30 Gy oder mehr in täglichen 1,5- bis 2,0-Gy-Fraktionen verabreicht wird.324 Einige Gruppen326,337 haben berichtet, dass die Anwendung von topischem Mechlorethamin nach Elektronenstrahl-Strahlentherapie das krankheitsfreie Überleben verlängert.Zackheim338 und Chinn und Kollegen337 empfehlen eine Chemotherapie für die anfängliche palliative Behandlung von Hautsymptomen bei Patienten mit Lymphknoten oder viszeralen Metastasen, wobei die Elektronenstrahl-Strahlentherapie der gesamten Haut für Krankheiten reserviert wird, die nicht auf eine Chemotherapie ansprechen. Die progressionsfreie Überlebenszeit nach hochdosierter Chemotherapie und autologer Stammzell- oder Knochenmarkreparatur betrug typischerweise weniger als 4 Monate, obwohl die Erfahrung mit diesem Ansatz begrenzt ist.339-341

Zusammenfassend empfehlen die meisten Ärzte topische Mechlorethamin,325-328,337,342-344 lokalisierte Strahlentherapie,331-333 oder PUVA335,336 für Patienten mit Mycosis fungoides mit weniger als 10% der Haut. Eine Kombinationschemotherapie wird häufig für Patienten mit Lymphknoten- oder Viszeralmetastasen empfohlen.320,327,338,345

Bei M. D. Anderson wird die Totalhaut-Elektronenstrahl-Strahlentherapie unter Verwendung einer Stanford Dual Fixed-angle Six-field technique346 verabreicht, die modifiziert wurde, um eine 1,2-cm-Lucite-Streuplatte einzuschließen, um die Elektronenenergie zu reduzieren und die Dosishomogenität zu verbessern.347 Eine Gesamtdosis von 32 Gy wird in neun Zyklen über 8 Wochen abgegeben.347