CASE REPORT
Year : 2007 | Volume : 51 | Issue : 3 | Page : 231-233

Kapnothorax während der laparoskopischen Cholezystektomie
Gunjan Manchanda1, Anju R Bhalotra2, Poonam Bhadoria3, Aarti Jain4, Preeti Goyal5, Mona Arya6
1 DA, DNB, Spezialist, Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin, Maulana Azad Medical College, Neu-Delhi – 110002, Indien
2 MD, Assistenzprofessor, Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin, Maulana Azad Medical College, Neu-Delhi – 110002, Indien
3 MD, Professor, Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin, Maulana Azad Azad Medical College, Neu-Delhi – 110002, Indien
4 MD, Senior Resident, Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin, Maulana Azad Medical College, Neu-Delhi – 110002, Indien
5 PG Student, Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin, Maulana Azad Medical College, Neu-Delhi – 110002, Indien
6 DA, Spezialist, Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin, Maulana Azad Medical College, Neu-Delhi – 110002, Indien

Datum der Abnahme	02-Mar-2007
Datum der Web-Veröffentlichung	20-Mar-2010

Correspondence Address:
Poonam Bhadoria
4LF, Todarmal Square, Bharakhamba Road, New Delhi – 110001
India

Source of Support: None, Conflict of Interest: None

Laparoscopic procedures are becoming increasingly widespread as more and more surgical procedures are becoming amenable to laparoscopic repairs. Da das Spektrum der Verfahren erweitert, so sind die wahrscheinlichen Komplikationen. Für den anspruchsvollen Anästhesisten ist es unerlässlich, auf mögliche Komplikationen im Zusammenhang mit dieser Technik zu achten.

Schlüsselwörter: Laparoskopische Cholezystektomie ; CO 2 -Insufflation, Pneumoperitoneum, Pneumothorax.

Wie zitiere ich diesen Artikel:
Manchanda G, Bhalotra AR, Bhadoria P, Jain A, Goyal P, Arya M. Capnothorax während der laparoskopischen Cholezystektomie. Indian J Anaesth 2007;51:231-3

Wie diese URL zu zitieren:
Manchanda G, Bhalotra AR, Bhadoria P, Jain A, Goyal P, Arya M. Capnothorax während der laparoskopischen Cholezystektomie. Indischer J Anaesth 2007 ;51: 231-3. Erhältlich von: https://www.ijaweb.org/text.asp?2007/51/3/231/61149

Einführung

In den letzten Jahrzehnten ist die Laparoskopie zu einem unverzichtbaren Werkzeug für alle Arten von Operationen geworden und hat sich von einer diagnostischen Modalität zu einer Methode zur Durchführung komplexer chirurgischer Eingriffe entwickelt. Die laparoskopische Cholezystektomie wird immer beliebter und hat die offenen chirurgischen Eingriffe weitgehend ersetzt. Die Vorteile für laparoskopische Techniken sind weniger postoperative Schmerzen, reduzierter Krankenhausaufenthalt, ein gutes kosmetisches Ergebnis und verringerte Morbidität. Mit zunehmender Beliebtheit und Verwendung dürften jedoch die Anzahl und Vielfalt der mit laparoskopischen Eingriffen verbundenen Komplikationen zunehmen. Die Hauptkomplikationen scheinen mit der Insufflation von Kohlendioxidgas zusammenhängen. Dazu gehören Hyperkarbie, subkutanes Emphysem, Pneumothorax und Pneumomediastinum. Anästhesisten und Chirurgen sollten sich dieser Komplikationen bewusst sein und darauf vorbereitet sein, hämodynamische und / oder Beatmungsprobleme zu behandeln.

Wir berichten über einen Fall von spontanem rechtsseitigem Kapnothorax, der während einer ansonsten ereignislosen laparoskopischen Cholezystektomie auftritt.

Fallbericht

Die laparoskopische Cholezystektomie wurde an einer 23-jährigen Nichtraucherin (ASS I, Größe 155 cm, Gewicht 43 kg) durchgeführt. Nach Einleitung einer Vollnarkose mit Pethidin und Thiopenton wurde Vecuronium gegeben, um die endotracheale Intubation zu erleichtern, und die Lungen wurden mit 66% Lachgas und 0,5% -1% Isofluran in Sauerstoff unter Verwendung eines Ohmeda-Beatmungsgeräts mit einem Atemzug beatmet Volumen von 450 ml bei einer Geschwindigkeit von 12 Atemzügen pro Minute. Brust Inflation war ausreichend und gleich und normale Atemgeräusche waren bilateral zu hören. Die neuromuskuläre Blockade wurde mit intermittierenden Dosen von Vecuronium aufrechterhalten, und vor der Bildung eines Pneumoperitoneums wurde eine Oro-Magensonde platziert.
Die intraoperative Überwachung umfasste kontinuierliches Elektrokardiogramm (EKG), Herzfrequenz (HR), nichtinvasiven Blutdruck (NIBP), arterielle Sauerstoffsättigung durch Pulsoximetrie (SpO2), endgezeitliche Kohlendioxidkonzentration (EtCO2), Atemzugvolumen, Minutenvolumen und Atemwegsdrücke. Nach Intubation betrug der Blutdruck 116/76 mmHg, HR 88 / min, EtCO2 35 mmHg mit SpO2 99% und der Atemwegsdruck 16 cm H2O.
Bei dem Patienten in Rückenlage wurde ein Pneumoperitoneum von 12 mmHg mit CO2 unter Verwendung eines elektronischen, druckgesteuerten Insufflators mit variablem Durchfluss festgestellt.Der Patient wurde dann in eine 40-Grad-umgekehrte Trendelenburg-Position mit der rechten Seite nach oben gebracht. Die Minutenventilation wurde während des CO2-Pneumoperitoneums von 4,5 l auf 6 l erhöht, um EtCO2 bei etwa 40 mm Hg zu halten. Trotz der Anpassung der Minutenventilation stieg EtCO2 gegen Ende der Operation auf 48 mmHg. Es gab auch einen leichten Anstieg des inspiratorischen Spitzendrucks (PIP) von 16 auf 20 cm H2o. Die Vitalparameter des Patienten blieben innerhalb normaler Grenzen und SpO2 betrug zu diesem Zeitpunkt etwa 96-97%. Der chirurgische Eingriff dauerte 110 Minuten, war aber technisch ereignislos. Am Ende der Operation wurde der Patient in die horizontale Position zurückgebracht und der Bauch wurde desuffliert. Die verbleibende neuromuskuläre Blockade wurde antagonisiert und die Luftröhre des Patienten wurde extubiert.
Nach der Extubation betrug der SpO2-Wert in der Raumluft trotz guter Atemanstrengungen 88- 89%. Der Patient erhielt 100% Sauerstoff durch Gesichtsmaske bei 4-5 L / min, wobei SpO2 auf 99% anstieg. Verminderte Brustbewegungen wurden dann auf der rechten Seite bemerkt. Bei der Auskultation wurde festgestellt, dass der Lufteintritt auf derselben Seite deutlich reduziert war. Im Theater wurde eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs durchgeführt, die einen rechtsseitigen Pneumothorax ergab.Da die Patientin bei vollem Bewusstsein war, hämodynamisch stabil war und sich wohl fühlte, wurde sie mit einer Ventimaske mit FiO2 0,5% bei 4-5 L / min mit Sauerstoff versorgt und zur weiteren Beobachtung auf die postoperative Station gebracht. Der SpO2 stieg allmählich von 92% bei FiO 2 0,5% auf 96% über einen Zeitraum von 30 Minuten an. Der Lufteintritt verbesserte sich auch über der rechten Brust.Nach einer weiteren Stunde war der bilaterale Lufteintritt gleich und ausreichend. Sie hielt SpO2 99-100% auf ventimask aufrecht. Eine wiederholte Röntgenaufnahme der Brust war normal. Der Patient erholte sich ereignislos und wurde zwei Tage später von der chirurgischen Einheit entlassen.

Diskussion

Die Inzidenz von Pneumothorax/Pneumomediastinum beträgt 1,9% bei jeder Art von laparoskopischer Operation. Das Auftreten eines Pneumothorax, der die laparoskopische Cholezystektomie kompliziert, ist jedoch sehr ungewöhnlich. Gas kann auf verschiedenen Wegen in die Brust gelangen. Dazu gehören ein Trauma des Zwerchfells oder des Ligamentum falciformum, die Passage durch angeborene Defekte oder Foramina im Zwerchfell oder über einen subperitonealen Weg. Pneumothorax, Pneumomediastinum und chirurgisches Emphysem können auch durch Barotrauma oder durch Ruptur einer emphysematösen Bulla verursacht werden. Das Vorhandensein von angeborenen Zwerchfelldefekten, die eine pleuroperitoneale Kommunikation hervorrufen, ist die häufigste Erklärung. Laut Meyer schließt sich die Kommunikation von Pleura- und Peritonealhöhle im dritten Schwangerschaftsmonat. Das Zwerchfell bildet sich aus der Fusion von Septum transversum, dorsalen und ventralen Mesenterien und der Pleuroperitonealmembran. Eine unsachgemäße Verschmelzung dieser Strukturen oder eine unsachgemäße Ablagerung von Mesoderm an den Verbindungsstellen führt zu angeborenen Schwachstellen oder Defekten im Zwerchfell. Die Öffnung dieser pleuroperitonealen Kanäle führt hauptsächlich zu einem rechtsseitigen Pneumothorax. Es wurde auch vorgeschlagen, eine Gasinsufflation durch ein perforiertes falciformes Ligament zu verursachen Pneumothorax während der laparoskopischen Cholezystektomie durch Erzwingen von Gas in das Mediastinum durch die Hohlraumöffnung des Zwerchfells. Ein Pneumothorax kann auch auf einen Bruch bereits bestehender Blasen zurückzuführen sein. Eine solche Situation tritt häufiger bei älteren chronischen Raucherpatienten mit chronisch obstruktiver Atemwegserkrankung auf. In diesem Fall gibt es keine Erhöhung der CO2-Absorption und die erforderliche Behandlung ist anders. Thorakozentese ist obligatorisch und PEEP darf nicht angewendet werden.
Eine cephalad Verschiebung des Zwerchfells und Carina nach der Schaffung Pneumoperitoneum während der laparoskopischen Cholezystektomie kann zu endobronchialen Intubation und Kollaps der kontralateralen Lunge führen. Rechtsseitige endobronchiale Intubation führt häufiger zum Kollaps der linken Lunge. Diese Komplikation führt zu einer Abnahme des SpO 2, die mit einem Anstieg des Plateau-Atemwegsdrucks verbunden ist. Der EtCO 2 darf jedoch nicht merklich ansteigen. Eine faseroptische Bronchoskopie kann durchgeführt werden, um diese Komplikation auszuschließen. Wir haben einen Fall von spontanem einseitigem Kohlendioxid-Pneumothorax bei einem ASA-Grad-1-Patienten beschrieben, der sich einer routinemäßigen laparoskopischen Cholezystektomie unterzieht. Das erste Anzeichen war ein progressiver Anstieg des EtCO2 trotz Anpassungen der Minutenventilation. Ein leichter Anstieg des Atemwegsdrucks und eine Abnahme des SpO2 intraoperativ und die Unfähigkeit, SpO2 nach der Extubation aufrechtzuerhalten, unterstützen die Diagnose weiter. Atemnot klingt auf Auskultation über die rechte Seite des Thorax und der Brust Röntgen bestätigte die Diagnose eines Pneumothorax. Während des CO2-Pneumoperitoneums nehmen die CO2-Absorption und anschließend das EtCO2 progressiv zu und Plateau nach 20-30 Minuten. Jede Änderung dieses Wertes nach Erreichen seines stationären Zustands deutet auf eine Komplikation hin. Der anfängliche Anstieg des EtCO2 bei diesem Patienten war wahrscheinlich nur auf die Absorption von CO2 aus dem subkutanen Gewebe zurückzuführen, aber ein späterer schneller Anstieg des EtCO2, begleitet von einem Anstieg des PIP, zeigte einen Kapnothorax an.Wenn ein potenzieller Pneumothorax gegen Ende der Operation vermutet wird, kann er konservativ behandelt werden, da das Gas sehr gut im Blut löslich ist und somit nach der abdominalen Desufflation schnell aus der Pleurahöhle resorbiert wird. kann das Verfahren nach Absetzen von Lachgas unter genauer Beobachtung der kardiovaskulären und respiratorischen Parameter fortgesetzt werden, da das Einführen des Thoraxschlauchs nicht ohne Komplikationen ist und sein Einführen die Aufrechterhaltung des Pneumoperitoneums und damit der Laparoskopie beeinträchtigen kann. Wenn jedoch ein massiver Pneumothorax mit hämodynamischer Instabilität vorliegt, der zu Beginn oder in der Mitte des laparoskopischen Eingriffs erkannt wird, sollte der Bauch während der Tubus-Thorakostomie entleert werden. Sobald sich der Thoraxschlauch in einer zufriedenstellenden Position befindet, kann der Bauch wieder gefüllt und der Eingriff fortgesetzt werden, wenn der Patient stabil bleibt. Bei Vorliegen eines Spannungspneumothorax sollten Standardtherapiemaßnahmen eingeleitet werden, einschließlich einer Nadel-Thorakostomie, gefolgt von der Platzierung eines Thoraxschlauchs. Die Verabreichung von Lachgas muss abgebrochen werden, wenn ein Pneumothorax auftritt, um eine Hypoxämie zu verhindern oder zu korrigieren und eine Volumenzunahme des Pneumothorax zu verhindern. Die Laparoskopie für die Allgemeinchirurgie beinhaltet oft längere Eingriffe, größere insufflierte Volumina, unterschiedliche Stellen und Dissektionsgrade, unterschiedliche Patientenpositionen, ältere Patienten und oft unerfahrenere Laparoskopiker. In diesem Sinne sollten alle Patienten für die allgemeine chirurgische Laparoskopie sorgfältig überwacht werden. Pneumothorax bleibt eine seltene und gelegentlich berichtete Komplikation. Es sollte daran erinnert werden, dass Capnothorax auch ohne Lungen- oder Pleura-Trauma auftreten kann. Faktoren, die für die Entwicklung des Pneumothorax prädisponieren, sind ein hoher CO2-Insufflationsdruck (15 mm Hg) und eine Operationszeit von mehr als 200 Minuten. Pneumothorax sollte in Gegenwart von Hyperkarbie, erhöhtem Atemwegsdruck, Sauerstoffentsättigung oder einem hämodynamischen Kompromiss in Betracht gezogen werden. Eine sorgfältige Überwachung von EtCO2 , arterieller Sauerstoffsättigung, Atemwegsdruck, Pulsfrequenz, Blutdruck, EKG und Inflationsdruck sowie eine genaue klinische Untersuchung können zu einer sofortigen Erkennung dieser Komplikation, einer frühzeitigen Behandlung und einer ereignislosen Genesung des Patienten führen.

	Woolner DE, Johnson DM. Bilateral pneumothorax and surgical emphysema associated with laparoscopic cholecystectomy. Anaesthesia and Intensive care 1993 ; 21: 108-110.
	Murdock CM, Wolff AJ, Geem TV. Risk factors for hypercarbia, subcutaneous emphysema, pneumothorax and pneumomediasti­num during laparoscopy. Obstetrics and Gynecology 2000; 95: 704-709.
	Prystowsky JB, Jericho BG, Epstein HM. Spontaneous bilat­eral pneumothorax – complication of laparoscopic cholecystec­tomy. Surgery 1993; 114: 988-92.
	Joris JL. Anaesthesia for laparoscopic surgery. In: Miller RD editor: Anesthesia. New York: Churchill Livingstone 2005. p. 2285-2306.
	Chui PT, Gin J, Chung SCS. Subcutaneous emphysema, pneu­momediastinum and pneumothorax complicating laparoscopic vagotomy. Anaesthesia 1993; 48: 978-81.
	Perko G, Fernandes A. Subcutaneous emphysema and pneu­mothorax during laparoscopy for ectopic pregnancy removal. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41:792-794.
	Joris JL, Chiche J, Lamy ML. Pneumothorax during laparoscopic fundoplication: diagnosis and treatment with positive end expi­ratory pressure. Anesth Analg 1995; 81: 993-1000.
	Ferzli GS, Kiel T, Hurwitz JB, et al. Pneumothorax as a compli­cation of laproscopic inguinal hernia repair. Surg Endosc 1997; 11: 152-154.