Die erste Beschreibung der modernen kardiopulmonalen Reanimation (CPR) enthielt die Anweisung, die Brust „etwa 60 Mal pro Minute“ 1 zu komprimieren; Die optimale Kompressionsrate war jedoch unbekannt. Franz Koenig wird die Beschreibung der ursprünglichen Technik für die externe Herzmassage zugeschrieben, die eine Kompressionsrate von 30 bis 40 pro Minute beinhaltete.2 In der ersten veröffentlichten Beschreibung der externen Herzmassage von 1892 dokumentierte Friedrich Maass jedoch ein besseres klinisches Ansprechen mit einer Rate von 120 pro Minute.2 Bis heute ist die optimale Kompressionsrate umstritten. Tierdaten zeigen, dass das Herzzeitvolumen mit Kompressionsraten von bis zu 150 pro Minute ansteigt.3 In einem Hundemodell mit längerem Herzstillstand erhöhten die Kompressionsraten von 120 pro Minute im Vergleich zu 60 pro Minute den mittleren Aorten- (systolischen und diastolischen) und koronaren Perfusionsdruck sowie das 24-Stunden-Überleben (61% gegenüber 15%, P = 0,03).4 In einer Studie mit 9 Patienten, die sich einer CPR unterzogen, erzeugte eine Kompressionsrate von 120 pro Minute höhere Aortenspitzendrücke und Koronarperfusionsdrücke im Vergleich zu einer Kompressionsrate von 60 pro Minute (die in den Richtlinien der American Heart Association von 1980 empfohlene Rate). Diese Evidenz wird durch eine weitere Studie mit 23 Patienten mit Herzstillstand gestützt, bei der Kompressionen bei 120 pro Minute zu signifikant höheren Kohlendioxidwerten am Ende der Gezeiten im Vergleich zu Kompressionen bei 80 pro Minute führten.5

Artikel siehe p 3004

Die erste große, prospektive Beobachtungsstudie zum Einfluss der Brustkompressionsrate auf das Überleben der Patienten wurde 2005 in dieser Zeitschrift veröffentlicht.6 Die Anzahl der durchgeführten Brustkompressionen wurde von geschulten Beobachtern während Wiederbelebungsversuchen im Krankenhaus aufgezeichnet. Eine höhere Brustkompressionsrate war mit einer höheren Rückkehrrate der spontanen Zirkulation (ROSC) verbunden. Die mittlere Brustkompressionsrate für anfängliche Überlebende betrug 90 pro Minute (SD 17) gegenüber 79 pro Minute (SD 18) bei Nichtüberlebenden (P<0, 003).Nach einer systematischen Überprüfung der verfügbaren Evidenz stellte der 2010 International Liaison Committee on Resuscitation Consensus on CPR science with treatment recommendations fest, dass die Brustkompressionsraten für Erwachsene bei Herzstillstand mindestens 100 pro Minute betragen sollten und dass es nicht genügend Evidenz gab, um eine spezifische obere Grenze für die Kompressionsrate zu empfehlen.7 Es gab auch eine Empfehlung für tiefere (≥50 mm) Brustkompressionen. Basierend auf der Erklärung des International Liaison Committee on Resuscitation empfehlen die aktuellen Richtlinien der AHA die Verwendung einer Brustkompressionsrate von mindestens 100 pro Minute und einer Kompressionstiefe von mindestens 50 mm.8 Die Richtlinien des European Resuscitation Council von 2010 unterscheiden sich geringfügig darin, dass eine obere Kompressionsratengrenze von 120 pro Minute und eine Tiefe von 60 mm empfohlen werden.9

In dieser Ausgabe von Circulation berichten Idris und andere Forscher des Resuscitation Outcomes Consortium10 über die Beziehung zwischen den Kompressionsraten der Brust und den Ergebnissen nach einem Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses bei Erwachsenen an 9 nordamerikanischen Standorten. Die Autoren sind zu dieser großen Beobachtungsstudie zu beglückwünschen, die der Debatte um die optimale Kompressionsrate wertvolle neue Daten hinzufügt. Die Kompressionsraten wurden von Monitor-Defibrillatoren anhand von Änderungen der Brustimpedanz aufgezeichnet, die mit Defibrillationspads oder mit einem Beschleunigungsmesser am Brustbein des Patienten gemessen wurden. Die Autoren haben auch eine genaue Definition für die Brustkompressionsrate bereitgestellt – die tatsächliche Rate, die während jeder kontinuierlichen Periode von Brustkompressionen innerhalb eines Intervalls von 1 Minute unabhängig von Pausen verwendet wird (die entweder ≥2 oder ≥3 Sekunden dauern, je nachdem, welches Modell des Defibrillator-Monitors verwendet wurde). Die gelieferten Brustkompressionen wurden als die tatsächliche Anzahl der Brustkompressionen definiert, die während eines 1-Minuten-Intervalls abgegeben wurden, wobei etwaige Unterbrechungen der Brustkompressionen berücksichtigt wurden. Die mittleren Brustkompressionsraten und die mittlere Anzahl der durchgeführten Brustkompressionen wurden aus Daten bestimmt, die während der ersten 5 Minuten der CPR nach dem Anbringen des Monitor-Defibrillators gesammelt wurden.

Von 15 876 Patienten, die CPR erhielten, hatten 3098 (19,5%) analysierbare CPR-Prozessdaten. Während der analysierten 5 Minuten CPR betrug die mittlere Kompressionsrate 112 ± 19 pro Minute und die mittlere Anzahl der durchgeführten Brustkompressionen 74 ± 23. Die Autoren führten eine Post-hoc-explorative Analyse durch und zeichneten die Beziehung zwischen Brustkompressionsrate und Überleben sowie Brustkompressionsrate und ROSC auf einer angepassten natürlichen kubischen Spline-Kurve auf. Mit dieser Analyse stellten die Autoren fest, dass die Kompressionsrate mit ROSC (P = 0,012), aber nicht mit Entladung (P = 0,63) assoziiert war. Die Kurve für ROSC erreicht Spitzenwerte bei einer Kompressionsrate von 125 pro Minute. Wenn Kompressionsunterbrechungen berücksichtigt wurden, war die Anzahl der gelieferten Kompressionen pro Minute auch mit ROSC (P = 0.01) verbunden, jedoch nicht mit dem Überleben (P = 0.25). Verglichen mit einem Referenzbereich von 75 bis 100 gelieferten Kompressionen pro Minute hatten diejenigen, die <75 gelieferte Kompressionen pro Minute erhielten, eine reduzierte ROSC-Rate (bereinigtes Odds Ratio 0,81; 95% Konfidenzintervall 0,68, 0,98; P = 0,03).Die Autoren haben die Hauptschwächen ihrer Studie identifiziert – es war eine retrospektive Analyse und nur 20% der behandelten Patienten hatten elektronische CPR-Prozessdateien, und Daten zu anderen Brustkompressionsvariablen (Kompressionstiefe, Neigung und Arbeitszyklus ) werden nicht gemeldet.11 Obwohl die Anpassung an Störfaktoren die besten verfügbaren Daten sind, sollte die Gültigkeit von Schlussfolgerungen in Frage gestellt werden, die nur aus den ersten 5 Minuten der überwachten HLW aus einem potenziell viel längeren Zeitraum der HLW vor oder nach dem analysierten Zeitraum gezogen wurden. Es gibt einige Auswahlverzerrungen, da es Unterschiede in einigen Merkmalen zwischen den analysierten und nicht analysierten Kohorten gibt (nicht zuletzt die höhere ROSC-Rate in der analysierten Kohorte). Darüber hinaus können diese Wiederbelebungsergebnisse von Rettungsdiensten, die Aufzeichnungs-Defibrillator-Monitore verwenden, möglicherweise eine HLW von höherer Qualität liefern als diejenigen, die solche Geräte nicht verwenden. Ein kleiner, aber dennoch signifikanter Anteil (12%) der untersuchten Stichprobe hatte Geräte mit CPR-Feedback-Technologie aktiviert. Diese Technologie misst und liefert Echtzeit-Feedback, oft mit Aufforderungen an die Retter, über die Qualität der CPR wie Kompressionsrate, Tiefe und Vorhandensein von Schmerzen. Es ist bekannt, dass diese Geräte die Einhaltung der CPR-Richtlinien beeinflussen Empfehlungen, aber es fehlen robuste Daten für eine Auswirkung auf das Ergebnis.12,13 Obwohl die Autoren für bekannte Faktoren angepasst, die das Ergebnis beeinflussen könnten (Geschlecht, Alter, bystander-witnessed arrest, emergency medical services–witnessed arrest, first known emergency medical service rhythm, attempted bystander CPR, public location, and site location), bleibt es möglich, dass ein nicht gemessener Störfaktor (wie der Eindruck des Notfallmediziners von der Überlebensfähigkeit) die Kompressionsraten beeinflusst haben könnte. Schließlich fand diese Studie statt, als Retter den 2005 veröffentlichten Richtlinien folgten. Zum Zeitpunkt der Datenerhebung lag die empfohlene Rate für Brustkompressionen bei „etwa 100“ pro Minute und die empfohlene Tiefe bei 40 bis 50 mm.14

Trotz der anerkannten Einschränkungen ist diese Studie wichtig, da sie erneut zeigt, dass diejenigen, die weniger Brustkompressionen erhalten (<75 pro Minute), aufgrund niedrigerer Kompressionsraten oder häufigerer Unterbrechungen mit geringerer Wahrscheinlichkeit ROSC erreichen. Die kubische Spline-Kurve für ROSC deutet auch darauf hin, dass die ROSC-Raten mit Kompressionsraten >125 pro Minute sinken könnten.

Welche Auswirkungen haben die Studienergebnisse auf die Praxisrichtlinien für die manuelle HLW? Zunächst muss man sich an die Bedeutung von Bildung und Umsetzung erinnern. Studien zeigen durchweg eine deutliche Variation der CPR-Qualität in der realen Welt trotz des Inhalts der Richtlinien.15 Tatsächlich variierten die Brustkompressionsraten in der aktuellen Studie stark von der zu diesem Zeitpunkt empfohlenen Rate von 100 pro Minute. Wir müssen die Lücke schließen zwischen dem, was in den Leitlinien steht, und dem, was tatsächlich in der Praxis geschieht. Empfehlungen müssen leicht erlernbar, leicht zu merken und bei tatsächlichen Herzstillständen und nicht nur im Klassenzimmer einfach anzuwenden sein.Als nächstes muss bei Empfehlungen für die optimale Brustkompressionsrate die Wechselbeziehung zwischen der Rate und anderen Brustkompressionsvariablen berücksichtigt werden. Beobachtungsstudien am Menschen zeigen, dass tiefere Brustkompressionen mit einem verbesserten Schockerfolg bei der Beendigung des Kammerflimmerns und einer Erhöhung des Überlebens bis zur Krankenhauseinweisung nach einem Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses verbunden sind.16-18 Der Einfluss unterschiedlicher Brustkompressionsraten auf die anderen Kompressionsvariablen wurde in einer randomisierten, kontrollierten Crossover-Studie unter Verwendung einer instrumentierten Puppe untersucht.19 Die Erhöhung der Brustkompressionsrate (Bereich 80-160 pro Minute) während 2 Minuten kontinuierlicher Kompressionen durch geschulte Retter erhöhte die Anzahl der gelieferten Brustkompressionen pro Minute und erhöhte den Arbeitszyklus, jedoch auf Kosten einer verringerten Brustkompressionstiefe und einer Erhöhung des Anteils von Kompressionen mit Neigung. Diese Studie zeigte auch, dass eine Brustkompressionsrate von 120 pro Minute unter Beibehaltung einer angemessenen Brustkompressionstiefe möglich war.

Die inverse Beziehung zwischen Kompressionsrate und Tiefe wurde auch während der CPR nach einem Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses beobachtet. Eine weitere große Studie der Resuscitation Outcomes Consortium Group zeigte, dass die meisten (70%) Brustkompressionen gemäß den Richtlinien von 2005 zu flach waren, wenn die Brustkompressionsrate 120 pro Minute überschritt.20 In einer kürzlich durchgeführten Studie mit 133 Patienten, die eine CPR für einen Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses benötigten, kam es zu einem klinisch signifikanten Rückgang der Brustkompressionstiefe, sobald die Brustkompressionsraten 120 pro Minute überschritten (personal Communication, K. G. Monsieurs, 14.Mai 2012). In der vorliegenden Studie lagen Daten zur Kompressionstiefe nur für 362 (11,7%) Patienten vor, aber diese Daten zeigten auch, dass die Kompressionstiefe mit zunehmender Kompressionsrate ebenfalls abnahm. Alle diese Studien zur Beziehung zwischen Kompressionsrate und Tiefe folgten den Richtlinien von 2005. Ob diese Befunde zutreffen, wenn Retter aufgefordert werden, nach den aktuellen Richtlinien mit einer Geschwindigkeit von 120 pro Minute und einer Tiefe von mindestens 50 mm (AHA) oder 50 bis 60 mm (European Resuscitation Council) zu komprimieren, bleibt abzuwarten.

Die aktuelle Studie verstärkt auch frühere Erkenntnisse aus der Gruppe des Resuscitation Outcomes Consortium zur Minimierung von Unterbrechungen der Brustkompression.21 Selbst bei korrekter Brustkompressionsrate verringern Pausen während der HLW die Anzahl der tatsächlich durchgeführten Kompressionen dramatisch.

Friedrich Maass2 veröffentlichte vor 120 Jahren seine klinischen Beobachtungen zur Brustkompression: „Ich habe die Kompressionsrate auf 120 erhöht. Bald war eine Carotis-Pulswelle, die der erhöhten Brustkompressionsrate entsprach, spürbar.“ Das aktuelle Mantra für diejenigen, die lehren, lernen und Brustkompressionen machen, ist „Push hard and push fast“, und die Studie von Idris et al10 liefert weitere Beweise dafür, wie schnell. Der Sweet Spot für manuelle Brustkompressionen ist eine Rate von etwa 120 pro Minute oder, um es einfach auszudrücken, 2 Kompressionen pro Sekunde.

Disclosures

Dr. Nolan ist Chefredakteur der Zeitschrift Resuscitation (Honorar erhalten), Vorstandsmitglied des European Resuscitation Council (unbezahlt) und Mitglied des Executive Committee des Resuscitation Council (UK) (unbezahlt). Dr. Soar ist Vorsitzender des Resuscitation Council (UK) (unbezahlt), Vorsitzender der Advanced Life Support Working Group des European Resuscitation Council (unbezahlt), Co-Vorsitzender der Advanced Life Support Task Force des International Liaison Committee on Resuscitation (unbezahlt) und Herausgeber der Zeitschrift Resuscitation (Honorar erhalten). Dr. Perkins ist ehrenamtliches/ unbezahltes Mitglied des Resuscitation Council (UK), des European Resuscitation Council und des International Liaison Committee on Resuscitation. Er ist Herausgeber der Zeitschrift Resuscitation (Honorar erhalten). Er hält Forschungsstipendien im Zusammenhang mit CPR vom National Institute of Health Research. Alle Autoren waren an den lokalen, nationalen und internationalen Reanimationsleitlinienentwicklungsprozessen und an der Erstellung von Lernmaterialien beteiligt.

Fußnoten