US Pharm. 2011;36(5):HS-15-HS-26.Brustschmerzen sind ein häufiges Auftreten in primären, akuten und dringenden Pflegeeinstellungen, und es ist einer der am häufigsten genannten Gründe, warum Menschen medizinische Hilfe suchen.1 Brustschmerzen machen schätzungsweise 5% aller Besuche in der Notaufnahme und 1% bis 2% der ambulanten Besuche aus.2-4 Darüber hinaus sind Brustschmerzen eine der Hauptursachen für Krankenhauseinweisungen und eine häufige Beschwerde in der Akutversorgung.5
Brustschmerzen haben unterschiedliche Ursachen, von lebensbedrohlichen Zuständen bis hin zu gutartigen Pathologien und einfachen Muskelzerrungen. Eine breite Differentialdiagnose ist notwendig, was zu Herausforderungen bei der Bewertung und Behandlung von Brustschmerzen führt. Darüber hinaus wird die Beurteilung von Brustschmerzen durch die Trennung zwischen der Intensität der Anzeichen und Symptome und der Schwere der zugrunde liegenden Ursache von Brustschmerzen sowie durch die oft vage Darstellung und undeutliche Lokalisation des Schmerzes erschwert.1,2
Im Allgemeinen ist Schmerz eine komplexe, subjektive Erfahrung. Viszerale Schmerzen, einschließlich Brustschmerzen, sind schwer zu lokalisieren, diffus und beziehen sich normalerweise auf somatische Strukturen.1,2 Viszeraler Schmerz ist auch mit mehr autonomen und motorischen Reaktionen verbunden als somatischer Schmerz. Insbesondere Brustschmerzen sind normalerweise durch ein unangenehmes Gefühl gekennzeichnet, das im Thorax lokalisiert ist.1 Die Beschreibungen von Brustschmerzen variieren stark und beinhalten Begriffe wie „Brennen“, „Schmerzen“, „Stechen“ oder „Druck“.“2
Einer der wichtigsten Faktoren bei der Beurteilung von Brustschmerzen ist die Unterscheidung zwischen kardialen und nicht kardialen Brustschmerzen. Es ist oft schwierig, zwischen diesen beiden Arten von Schmerzen zu unterscheiden, und Patienten können gleichzeitig kardiale und nicht kardiale Ursachen haben.6,7 Nicht kardiale Ursachen sind häufig, aber kardiale Ursachen dürfen nicht übersehen werden, da kardiale Brustschmerzen ein Indikator für kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD) sein können.4 Herzerkrankungen sind nach wie vor die häufigste Todesursache in den Vereinigten Staaten; Jedes Jahr werden 36% der Todesfälle (rund 870.000 Fälle) in den USA auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen zurückgeführt.2-4 Im Jahr 2009 beliefen sich die direkten und indirekten Kosten von CVD in den USA auf mehr als 165 Milliarden US-Dollar.3 Die Früherkennung von Herzschmerzen in der Brust und eine frühzeitige Intervention sind entscheidend für die Verringerung der mit CVD verbundenen Morbidität und Mortalität.8
BEURTEILUNG VON BRUSTSCHMERZEN
Eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung sind für die Beurteilung von Brustschmerzen unerlässlich.2,3 Um Patienten zu erkennen, die eine sofortige und potenziell lebensrettende Intervention benötigen, empfiehlt das National Heart Attack Alert Program die sofortige Beurteilung von Patienten mit folgenden Symptomen: brustschmerzen, Druck, Engegefühl oder Schweregefühl oder Schmerzen, die auf Nacken, Kiefer, Schultern, Rücken oder Arme ausstrahlen; Verdauungsstörungen, Sodbrennen oder Übelkeit und / oder Erbrechen in Verbindung mit Brustschmerzen; anhaltende Kurzatmigkeit; oder Schwäche, Schwindel, Benommenheit oder Bewusstlosigkeit.6
Wenn die Symptome aus lebensbedrohlichen Gründen kein sofortiges Eingreifen rechtfertigen, sollte die Erstuntersuchung eine Anamnese umfassen, in der die Merkmale und der Ort des Schmerzes, der Zeitpunkt des Schmerzausbruchs, die Aktivität zum Zeitpunkt des Auftretens, die Dauer der Symptome, die Linderung oder Verschlimmerung von Faktoren, die Vorgeschichte früherer Schmerzen, das Vorhandensein von Risikofaktoren und andere damit verbundene Symptome hervorgehoben werden.1,2,4,6 Koronare Risikofaktoren sollten ebenfalls bewertet werden, ebenso wie die Möglichkeit des illegalen Drogenkonsums.6 Häufige Risikofaktoren für koronare Herzkrankheiten (CAD) sind fortgeschrittenes Alter, männliches Geschlecht, CAD in der Familienanamnese und komorbide Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Hypercholesterinämie und Tabakkonsum.3,9
Zusätzlich zu einer Anamnese und einer körperlichen Untersuchung sollten die meisten Erwachsenen mit Brustschmerzen ein EKG und eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs haben, es sei denn, eine offensichtliche nicht lebensbedrohliche Ursache für Brustschmerzen wird in der Erstuntersuchung festgestellt.2,4 Auch Blutmarker für Myokardverletzungen, Entscheidungshilfen zur Stratifizierung von Patienten nach ihrem Komplikationsrisiko, frühe Belastungstests und verschiedene bildgebende Verfahren und klinische Wege bieten eine verbesserte Genauigkeit und Effizienz der Brustschmerzbewertung. Bei Patienten mit einem geringen Risiko für Komplikationen oder kardiovaskuläre Erkrankungen muss der Nutzen weiterer Tests und Bewertungen gegen die Kosten und Unannehmlichkeiten abgewogen werden, die mit Tests und Verfahren einhergehen, bei denen die Wahrscheinlichkeit einer Verbesserung der Ergebnisse gering ist und das Risiko falsch positiver Ergebnisse besteht.6
BEHANDLUNG VON BRUSTSCHMERZEN
Häufige Ursachen von Brustschmerzen und deren Beschreibungen sind in TABELLE 1 aufgeführt. Das Ziel der Brustschmerztherapie ist es, wie bei jeder Schmerzkontrolle, die Ursache zu finden und angemessen zu behandeln, mit dem richtigen Medikament in der niedrigsten wirksamen Dosis mit den geringstmöglichen Nebenwirkungen.1,10 Die allgemeinen Prinzipien von Atemwegs-, Herz-, Muskel-Skelett-, Magen-Darm- (GI) und psychischen Störungen gelten für die Behandlung von kardialen und nicht kardialen Brustschmerzen.1,7,10
Kardiale Brustschmerzen
Mehrere lebensbedrohliche Ursachen von Brustschmerzen erfordern sofortige Aufmerksamkeit und müssen ausgeschlossen werden, bevor andere Ursachen festgestellt werden können. Diese Zustände umfassen akutes Koronarsyndrom (ACS), Lungenembolie (PE) und Aortendissektion.1-3,9 ACS ist die bedeutendste potenziell tödliche Diagnose von Brustschmerzen.Bei 20 bis 25 Prozent der Patienten mit Brustschmerzen wird ACS diagnostiziert, eine umfassende Diagnose, die alle Erkrankungen umfasst, die zu einer Myokardischämie führen, von instabiler Angina pectoris bis hin zu akutem Myokardinfarkt (AMI). Myokardischämie tritt normalerweise in Gegenwart von koronarer Atherosklerose auf, aber Ischämie kann jede Krankheit oder jeden Prozess begleiten, der eine Koronararterie verschließt oder die Myokardperfusion verringert, wie Thrombus oder Embolie, Aortenstenose oder Kardiomyopathie.6
Angina pectoris, die klassische Manifestation einer Myokardischämie, wird normalerweise als starker Brustdruck oder Quetsch- oder Brenngefühl beschrieben und geht häufig mit Atembeschwerden einher. Angina strahlt oft auf die linke Schulter, den Nacken oder den Arm aus und nimmt über einen Zeitraum von mehreren Minuten an Intensität zu.6 Während Bewegung oder psychischer Stress Angina auslösen können, tritt der Zustand am häufigsten ohne offensichtliche auslösende Faktoren auf.3,6 Die typische Darstellung umfasst Schmerzen, die substernal sind, durch Anstrengung hervorgerufen und durch Ruhe oder Nitroglycerin gelindert werden.3,4 Anginale Brustschmerzen weisen auf ein hohes CAD-Risiko hin.4
Eine atypische Darstellung von Brustschmerzen verringert die Wahrscheinlichkeit, dass die Brustschmerzen auf Ischämie zurückzuführen sind. Die Richtlinien des American College of Cardiology und der American Heart Association (ACC / AHA) listen mehrere Deskriptoren auf, die für eine myokardiale Ischämie nicht charakteristisch sind: pleuritische Schmerzen (scharfe Schmerzen, die durch Atembewegungen oder Husten verursacht werden); Schmerzen oder Beschwerden hauptsächlich im mittleren oder unteren Bauchbereich; Schmerzen an der Spitze eines Fingers lokalisiert; Schmerzen, die durch Bewegung oder durch Abtasten der Brustwand oder der Arme; konstanter Schmerz, der viele Stunden anhält; kurze Schmerzen, die einige Sekunden dauern; und Schmerzen, die in die unteren Extremitäten ausstrahlen.6 Atypische Symptome können jedoch das Vorhandensein von ACS nicht ausschließen und sollten nur eine Überlegung bei der Diagnose von Brustschmerzen sein.6,8,11
Sauerstoffergänzung ist Routine für alle Patienten mit Brustschmerzen im Zusammenhang mit ACS. Es wird für alle AMI-Patienten während der ersten 6 Stunden nach Auftreten der Symptome und länger empfohlen, wenn andere Krankheitszustände vorliegen, die eine Hypoxämie verursachen.9 Bei Patienten mit Brustschmerzen im Einklang mit ACS sollte Aspirin so bald wie möglich verabreicht und auf unbestimmte Zeit fortgesetzt werden, wenn keine Aspirinallergie vorliegt. Clopidogrel sollte im Falle einer Aspirin-Allergie oder GI-Intoleranz ersetzt werden.9,12
Glykoprotein–IIb/IIIa-Inhibitoren blockieren die Thrombozytenaggregation und werden für Patienten mit instabiler Angina pectoris und Myokardinfarkt ohne ST-Hebung empfohlen.9,12 Derzeit verfügbare Wirkstoffe umfassen Abciximab, Tirofiban und Eptifibatid.8 Zusätzlich empfehlen die ACC / AHA-Richtlinien eine Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin (UFH) oder niedermolekularem Heparin (LMWH), das der Thrombozytenaggregationshemmertherapie zur Behandlung von ACS zugesetzt wird.12 Derzeit verfügbare LMWHs umfassen Enoxaparin, Dalteparin und Tinzaparin.8 UFH sollte angepasst werden, um eine partielle Thromboplastin-Zeit von 1,5 bis 2,0 mal Kontrolle aufrechtzuerhalten.9 LMWH ist eine Alternative zu UFH bei Patienten unter 75 Jahren mit stabiler Nierenfunktion; LMWH wird Heparin als Antikoagulans in Abwesenheit von Nierenversagen vorgezogen.9,12
Nitroglycerin, der Eckpfeiler der antianginösen Behandlung, lindert Symptome bei Patienten mit anhaltenden Herzschmerzen in der Brust.9,11 Morphium kann auch verwendet werden, um Schmerzen bei AMI-Patienten zu kontrollieren, sollte aber vorsichtig in niedrigen Dosen verabreicht werden.9 Außerdem sollten AMI-Patienten IV- oder orale Betablocker ohne Kontraindikation für eine solche Behandlung verabreicht werden, z. B. Myokardinfarkt mit ST-Hebung und mittelschweres linksventrikuläres Versagen oder Bradykardie, Hypotonie, Schock, aktives Asthma oder reaktive Atemwegserkrankung.8,9
Die akute Aortendissektion ist der häufigste und tödlichste Aortennotfall und weist die höchste Sterblichkeitsrate unter den lebensbedrohlichen Ursachen für Brustschmerzen auf.9 Akute Aortendissektion verursacht das plötzliche Auftreten von quälenden, reißenden Schmerzen, deren Lage den Ort und das Fortschreiten der Dissektion widerspiegelt.6,9 Eine Aortendissektion kann auch bei Schlaganfall, Herzinsuffizienz, Synkope, Schmerzen oder Schwäche der unteren Extremitäten, Rücken- und Flankenschmerzen sowie Bauchschmerzen auftreten.9
Eine Aortendissektion tritt normalerweise bei Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Schwangerschaft, Atherosklerose, illegalem Drogenkonsum, Bindegewebserkrankungen und Zuständen auf, die zur Degeneration des Aortengewebes führen.6,9,11 Die Aortendissektion wird behandelt, indem Faktoren eliminiert werden, die für das Fortschreiten der Dissektion günstig sind, einschließlich erhöhtem Blutdruck. Geeignete Interventionen umfassen intravenös verabreichtes Natriumnitroprussid, um einen systolischen Blutdruck zwischen 100 und 120 mmHg zu erreichen, und orale oder intravenöse Betablocker, um eine Reflextachykardie infolge von Natriumnitroprussid zu vermeiden. Bei Patienten mit Verdacht auf Aortendissektion wird eine sofortige chirurgische Konsultation empfohlen.9
Die jährliche Inzidenz von PE wird auf 200 Fälle pro Million Menschen geschätzt.10 Die Sterblichkeitsrate für unbehandelte PE beträgt 18,4%, was in den USA jährlich bis zu 200.000 Todesfälle zur Folge hat 9,11 PE verursacht häufig Dyspnoe und pleuritische Brustschmerzen, PE kann jedoch asymptomatisch sein. Größere Embolien verursachen schwere und anhaltende substernale Schmerzen, während kleinere Embolien laterale pleuritische Brustschmerzen verursachen.6 Die gerinnungshemmende Therapie mit UFH, LMWH oder Fondaparinux senkt die Mortalität bei PE wirksam.11
Nicht-kardiale Brustschmerzen
Nicht-kardiale Brustschmerzen können unter anderem durch Erkrankungen des Bewegungsapparates, Anomalien der Bauch-Eingeweide und psychische Zustände verursacht werden.6,13 Noch mehr als kardiale Brustschmerzen sind nicht kardiale Brustschmerzen schwer zu definieren, zu diagnostizieren und zu behandeln.1,14
Ungefähr 20% bis 30% der Patienten mit Brustschmerzen werden aufgrund normaler Befunde der Herzkatheterisierung oder anderer diagnostischer Untersuchungen als nicht kardiale Brustschmerzen eingestuft. Jedes Jahr treten in den USA etwa 200.000 neue Fälle von nicht kardialen Brustschmerzen auf.14 Die Morbidität bei Patienten mit nicht kardialen Brustschmerzen ist beträchtlich, und diese Patienten neigen dazu, Gesundheitsdienste und empirische Therapien in hohem Maße in Anspruch zu nehmen und eine allgemeine Unzufriedenheit mit der erhaltenen Pflege zu melden.7,14
Respiratorische und pleuropulmonale Störungen sind häufige Ursachen für nicht kardiale Brustschmerzen. Pleuritis und Pleuraergüsse treten häufig bei Bindegewebserkrankungen auf, und die Schmerzen werden häufig durch nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) gelindert; Kortikosteroide können Entzündungen bei Patienten lindern, die nach einer NSAID-Behandlung symptomatisch bleiben. Pneumonie stellt häufig mit Schmerzen in der Brust über den Bereich der Infektion lokalisiert. Die Behandlung der Lungenentzündung basiert auf einer antimikrobiellen Therapie, die von lokalen Überwachungsberichten geleitet wird.10
GI-Störungen sind eine häufige Quelle für nicht kardiale Brustschmerzen. Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD), eine der häufigsten Ursachen für nicht kardiale Brustschmerzen, weist Angina-ähnliche Schmerzen auf.14 GERD kann mit einem quetschenden oder brennenden substernalen Schmerz verbunden sein, der auf Nacken, Rücken oder Arme ausstrahlt.6,14 Die Schmerzen sind im Allgemeinen nach den Mahlzeiten und in Rückenlage schlimmer, und Bewegung und emotionaler Stress können GERD-assoziierte Schmerzen auslösen.11 GERD wurde bei bis zu 60% der Menschen mit Brustschmerzen berichtet.13,14
Brustschmerzen im Zusammenhang mit GERD sind beherrschbar, meistens mit einem Protonenpumpenhemmer. Zusätzlich wird Gewichtsverlust für übergewichtige oder fettleibige Patienten mit GERD und noncardiac Brustschmerzen empfohlen. Andere Änderungen des Lebensstils, einschließlich der Vermeidung von Trigger-Lebensmitteln und das Anheben des Kopfes des Bettes, können Brustschmerzen im Zusammenhang mit GERD nicht vollständig lindern.14
Psychologische Faktoren sind für die Diagnose und Behandlung von Brustschmerzen von Bedeutung. Ungefähr 30% der Patienten mit nicht kardialen Brustschmerzen leiden unter Panik- oder Angststörungen.13 Es gibt eine hohe Rate an Angstzuständen und Depressionen bei Patienten mit kardialen und nicht kardialen Brustschmerzen, daher sollten die Schmerzen nicht sofort psychologischen Faktoren zugeschrieben werden, bevor organische Ursachen ausgeschlossen werden.15 Die Behandlung psychogener Ursachen von Brustschmerzen ist nicht spezifisch für Brustschmerzen und umfasst kognitive Verhaltenstherapie sowie anxiolytische und antidepressive Therapie.7
Erkrankungen des Bewegungsapparates sind bei 25% bis 35% der Patienten mit nicht kardialen Brustschmerzen die Ursache.13 Brustschmerzen, die durch Abtasten reproduzierbar sind, sind höchstwahrscheinlich muskuloskelettalen Ursprungs. Eine häufige Ursache für nicht kardiale Brustschmerzen ist die Costochondritis, die Entzündung einer Rippe oder eines Knorpels, der an einer Rippe befestigt ist. Dieser Zustand wird durch Analgetika, Lokalanästhetika oder entzündungshemmende Mittel gelindert. Infektionskrankheiten wie Herpes Zoster können auch diffuse Brustschmerzen verursachen. Der Schmerz verschwindet in der Regel, sobald die Infektion ausreichend mit antiviralen Mitteln behandelt wird.7
Behandlung
Bei einer breiten Differentialdiagnose wird nicht immer eine endgültige Ursache für Brustschmerzen festgestellt, und eine fortgesetzte Bewertung ist oft der beste Weg.2 In Ermangelung einer endgültigen Diagnose ist eine systemische Analgesie bei Brustschmerzen angebracht. First-Line-Analgetika, einschließlich Paracetamol und NSAIDs, können bei den meisten Patienten sicher bei leichten Schmerzen eingesetzt werden. Opioide und adjuvante Analgetika können hinzugefügt werden, wenn die Erstlinientherapie die Schmerzen nicht lindert. Die Dosis der Analgetika sollte individuell angepasst werden, basierend auf dem Schmerzniveau, der Medikamentenanamnese und Allergien.7,8
Eine angemessene Bewertung und Behandlung von Brustschmerzen, unabhängig davon, ob sie kardialen oder nicht kardialen Ursprungs sind, umfasst die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache der Schmerzen bei gleichzeitiger Verbesserung der Patientenergebnisse und Minimierung von Arzneimittelwechselwirkungen und unerwünschten Ereignissen. Bei Patienten in der Akutversorgung können Brustschmerzen als Teil der Symptome oder Folgen auftreten, die Aufmerksamkeit und pharmakologisches Management erfordern.8
ROLLE DES APOTHEKERS
Apotheker sind gut positioniert, um ein umfassendes Management mehrerer Krankheitszustände bereitzustellen, um die Lebensqualität zu verbessern, das Wiederauftreten von Brustschmerzen zu reduzieren und Komplikationen zu minimieren. Apotheker sollten Medikamente überprüfen und verschreibenden Ärzten Empfehlungen auf der Grundlage der besten verfügbaren Beweise geben. Da das Tempo der klinischen Forschung rasant ist, müssen Apotheker darauf achten, über aktuelle evidenzbasierte Empfehlungen auf dem Laufenden zu sein und diese Empfehlungen in der klinischen Praxis umzusetzen. Apotheker spielen auch eine wichtige Rolle bei der Aufklärung von Patienten über ihre Medikamente und bei der Stärkung von Lebensstiländerungen im Rahmen einer umfassenden Behandlung. Akutapotheker können einen reibungslosen Übergang in die Gemeinschaft erleichtern Einstellung für Patienten, die auf chronische Therapie für Bedingungen bleiben, die Schmerzen in der Brust verursachen. Durch die Verbesserung des Medikationstherapiemanagements und die Optimierung der Versorgungsqualität sind Apotheker wichtige Mitglieder des multidisziplinären Gesundheitsteams.8
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