Klinische Bedeutung

WARUM IST DIES FÜR DIE KLINISCHE PRAXIS WICHTIG?

Trotz unseres übergeordneten Ziels, die im Belmont-Bericht beschriebenen ethischen Grundsätze zu wahren, ist dies nicht immer möglich. Obwohl Ärzte und andere Praktiker in der Tat medizinische Versorgung für Patienten bieten, haben Praktiker viele andere Rollen; zB als Beschützer des Krankenhauspersonals, als Hüter der öffentlichen Gesundheit, als Bürger und als humanist und spirituelles Wesen in seinem / ihrem eigenen Recht. In der täglichen klinischen Praxis treten einige Situationen auf, die zu Konflikten zwischen diesen Rollen führen und die Ethik der täglichen Entscheidungsfindung in der medizinischen Praxis erschweren. Stellen Sie sich beispielsweise vor, Sie haben einen Patienten mit aktiver Tuberkulose diagnostiziert, der jedoch die Behandlung ablehnt. In Ihrer Rolle als Praktiker führen Sie ein Gespräch mit ihm über seine Ablehnung der Behandlung und entscheiden, dass der Patient die Fähigkeit besitzt, abzulehnen. Sie sind daher ethisch verpflichtet, die Autonomie dieses Patienten zu respektieren, seine eigenen medizinischen Entscheidungen zu treffen, aber auch verpflichtet, die Gesundheit der gesamten Gemeinschaft in Bezug auf das Risiko einer ansteckenden Ansteckung zu schützen und ihnen zu dienen. Wie wägen Sie diese konkurrierenden Interessen ab? Welche rechtlichen Konsequenzen können Sie haben, wenn Sie eine über die andere stellen?

Betrachten Sie einen anderen Fall. Sie kümmern sich um einen jungen Mann, der von der Polizei gebracht wurde, nachdem er ohne Schuhe auf einer Straße herumgelaufen war. In der ED ist er aufgeregt und kämpferisch mit dem Personal. Sie entscheiden aus klinischen Gründen, dass er eine vollständige Aufarbeitung einschließlich IV-Platzierung, Labors und Bildgebung benötigt, aber er schreit unerbittlich, dass er „gehen will“ und versucht, jeden Anbieter zu schlagen, der ihm nahe kommt. Können Sie eine IV gegen seinen Willen platzieren? Kannst du ihn gegen seinen Willen zurückhalten oder beruhigen? Welche Schritte müssen Sie unternehmen, um sicherzustellen, dass Sie rechtlich geschützt sind?Denken Sie daran, dass eine unerlaubte Handlung eine Handlung oder Unterlassung einer Handlung ist, die zu einer Verletzung oder einem Schaden für eine Person führt. Speziell in Bezug auf die obige Abbildung, Die gewohnheitsrechtliche unerlaubte Handlung des „Angriffs“ beinhaltet „eine Handlung oder Unterlassung, die dazu führt, dass eine Person angemessene Angst oder Besorgnis vor einer unmittelbaren Batterie hat.“ Hier ist Batterie gesetzlich definiert als „schädlicher oder beleidigender Kontakt“. Stellt die Platzierung der IV eine Batterie dar? Ebenso beinhaltet die unerlaubte Handlung der „falschen Inhaftierung“ eine Handlung / Unterlassung, die dazu führt, dass eine Person „in einem definierten Raum ohne Fluchtmöglichkeit eingesperrt oder gebunden wird.“ Stellt der Akt der Zurückhaltung und Sedierung des Patienten eine falsche Inhaftierung dar?Die Frage reduziert sich dann auf die Frage, wie medizinische Anbieter sowohl ihre Patienten als auch sich selbst inmitten dieses Schwarms widersprüchlicher ethischer Prinzipien, uneiniger Rollen und des Risikos für rechtliche Schritte schützen können. Die Antwort liegt zum Teil in einer vollständigen und gründlichen Beurteilung der Fähigkeit eines Patienten zur medizinischen Entscheidungsfindung. Diese Einschätzung ist die Grundlage, auf der medizinische Leistungserbringer rechtlichen Schutz erhalten können, wenn sie gegen den unmittelbaren Willen eines Patienten im Dienste des Wohlbefindens des Patienten, des Personals oder der Öffentlichkeit handeln.

Im Zusammenhang mit dem obigen Fall, bis eine Kapazitätsbewertung abgeschlossen ist, stellt das Platzieren einer IV gegen den Willen dieses Patienten die unerlaubte Handlung der Batterie dar. Ihn in eine Warteschleife zu legen, stellt die unerlaubte Handlung einer falschen Inhaftierung dar. Ihn chemisch oder physisch zurückzuhalten, entspricht der unerlaubten Handlung von Batterie und falscher Inhaftierung . Daher MUSS eine Beurteilung der Entscheidungsfähigkeit durchgeführt werden, bevor ohne Zustimmung des Patienten gehandelt wird.

WANN IST DIE KAPAZITÄT ZU BEWERTEN?

Die Bewertung der Entscheidungsfähigkeit sollte in jede Patienteninteraktion einbezogen werden. Die Tiefe dieser Bewertung kann von Fall zu Fall variieren, abhängig von 1) der Schwere der Erkrankung, 2) dem Alter und dem Funktionsstatus des Patienten, 3) den Pflegezielen des Patienten oder der Familie, 4) dem klinischen Umfeld oder 5) einer beliebigen Anzahl anderer Faktoren. Denken Sie daran, dass eine Kapazitätsbewertung nur innerhalb der Zeit, des Ortes und der Situation gültig ist, in der die Bewertung stattgefunden hat . Es handelt sich also um eine Momentaufnahme der Zeit und kann nicht auf andere Zeiten oder Situationen angewendet werden. Zum Beispiel fehlt es einem Patienten mit Demenz in der Vorgeschichte nicht automatisch an Kapazität. Zum Zeitpunkt der Kapazitätsbewertung sind sie möglicherweise klar und in der Lage, sich sinnvoll an der Diskussion zu beteiligen, was möglicherweise auf eine Entscheidungsfähigkeit im gegenwärtigen Moment hindeutet. Zwei Wochen in der Zukunft kann derselbe Patient jedoch so desorientiert sein, dass die Person anschließend durch Untersuchung als nicht leistungsfähig befunden wird. In ähnlicher Weise kann ein betrunkener Patient vorübergehend beeinträchtigt sein, bis die Person nüchtern ist, und kann nach Erreichen der klinischen Nüchternheit in der Lage sein, vernünftige und fundierte medizinische Entscheidungen zu treffen.

Einige spezifische Auslöser, um die Entscheidungsfähigkeit eines Patienten weiter zu untersuchen, sind :

• Unfähigkeit, eine Entscheidung zu treffen
• Pauschale Annahme oder Ablehnung der Pflege
• Fehlen von Fragen zur angebotenen oder bereitgestellten Behandlung
• Übermäßige oder inkonsistente Gründe für die Ablehnung der Pflege
• Neue Unfähigkeit, Aktivitäten des täglichen Lebens auszuführen
• Hyperaktivität, störendes Verhalten oder agitation
• Labile Emotionen oder Wirkung
• Halluzinationen
• Klinische Intoxikation

Der springende Punkt für den Leser ist, dass einige die Art und Weise der Beurteilung der medizinischen Entscheidungsfähigkeit eines Patienten sollte Teil jeder Patientenbegegnung sein und auf den Grad der Schwere der Erkrankung und der psychischen Beeinträchtigung skaliert werden. Die anfängliche Kapazitätsbewertung muss nicht mehr als eine Standarduntersuchung des Patienten sein, z. B. ein allgemeines Erscheinungsbild, Bewusstseinsniveau, Orientierung an sich selbst / Zeit / Situation, Beobachtung von Verhalten und Affekt und ein Versuch, die Fähigkeit des Patienten zu ermitteln, medizinische Informationen zu verstehen und zu verstehen. Wenn es zu diesem ersten Eindruck besorgniserregende Befunde gibt, sollte eine gründlichere Untersuchung durchgeführt werden.

WIE BEWERTET MAN DIE KAPAZITÄT?

Denken Sie daran, dass Kapazität, wie oben definiert, eine funktionelle Bestimmung ist, dass eine Person in einer bestimmten Situation eine medizinische Entscheidung treffen kann oder nicht. Dies ist relativ zu den Grundfähigkeiten des Patienten, bezieht sich nur auf die aktuelle Situation und berücksichtigt die Schwere der möglichen Folgen . Dies ist eine Prüfung, mit der Anbieter in Psychiatrie, Psychologie und Grundversorgung möglicherweise vertraut sind und die sie bequem durchführen können. Anbieter in anderen Bereichen haben möglicherweise nur begrenzte Erfahrungen mit dieser Bewertung. Idealerweise sollte es regelmäßig geübt werden, damit es bei Bedarf schnell und richtig ausgeführt werden kann. Dieser Prozess wurde als „komplexe Berechnung beschrieben, die den mentalen Status, die kognitiven Fähigkeiten, die Kultur, die Bildung, die Gesundheitskompetenz und die Fähigkeit eines Patienten umfasst, die besorgniserregenden Fragen zu artikulieren“ .

Aufgrund rechtlicher Fragen in Bezug auf die Zulassung ist diese Bewertung kein geeigneter Job für Krankenschwestern, Pflegehelferinnen, Techniker oder andere Support-Mitarbeiter. Oft werden Psychiater als Experten dieser Einschätzung angesehen und können in besonders komplexe Situationen verwickelt sein, die eine Expertenmeinung erfordern. Diese Anbieter sind jedoch nicht immer für eine sofortige Konsultation verfügbar. Daher kann insbesondere in der Notaufnahme aufgrund der hohen Schärfe körperlicher oder geistiger Erkrankungen sofort eine schnelle Beurteilung der Kapazität erforderlich sein. Somit kann und sollte jeder zugelassene Arzt, Arzthelfer oder Krankenpfleger in der Lage sein, die Kapazität zu beurteilen und zu bestimmen.

Die Grundlage dieser Beurteilung ist der Mental Status Exam (MSE); Ohne diesen kann man die Kapazität nicht bestimmen.

Eine gründliche Untersuchung des psychischen Zustands sollte Folgendes beinhalten:

1. Aussehen und allgemeines Verhalten: Körperhabitus, Pflege und Hygiene, Augenkontakt, Unterscheidungsmerkmale, Gesamtverhalten

2. Motorische Aktivität: Haltung, Bewegungen, Mimik, psychomotorische Erregung oder Retardierung

3. Rede: Menge, Geschwindigkeit, Volumen, Sprachgewandtheit und die Fähigkeit anderer, die verwendete Sprache zu verstehen

4. Stimmung: Definiert als die subjektive Erfahrung des Individuums mit dem inneren emotionalen Zustand des Patienten. Überlegen Sie sich: „Wie würden Sie Ihre Stimmung beschreiben?“

5. Affekt: Ihre objektive Beobachtung der Verhaltensweisen, die auf den inneren emotionalen Zustand des Patienten hindeuten

6. Denkprozess: Fluss und Form des Denkens

7. Gedankeninhalt: Inhalt der Gedanken des Patienten, d. H. Obsessionen, Wahnvorstellungen, Phobien, Selbstmordgedanken oder Mordgedanken

8. Wahrnehmungsstörungen: Halluzinationen

9. Sensorium: Bewusstseinsebene und Stabilität des Bewusstseins

10. Kognition: Aufmerksamkeit, Konzentrationsfähigkeit, Kurzzeitgedächtnis. Dies kann durch eine Erkrankung wie Demenz, Delirium, Intoxikation usw. dauerhaft oder vorübergehend beeinträchtigt sein .

11. Einsicht: Das Verständnis des Patienten für seine Krankheit und die erforderlichen Behandlungen.

12. Urteil: Die Fähigkeit des Patienten, die Konsequenzen von Handlungen und Entscheidungen zu erkennen und zu verstehen

Ein vollständiges Verständnis des mentalen Zustands eines Individuums oder zumindest so vollständig, wie es der klinische Zustand des Patienten zulässt, ist für eine genaue Bestimmung seiner Fähigkeit, medizinische Entscheidungen zu treffen, unerlässlich. Diese Untersuchung bietet die Grundlage, auf der ein Argument für oder gegen die Kapazität eines Patienten aufgebaut werden kann.

Im medizinischen Umfeld beweist ein Patient seine Leistungsfähigkeit, indem er Folgendes nachweist :

1. Verständnis der für die fragliche Entscheidung relevanten Informationen
2. Fähigkeit, Risiken und Nutzen abzuwägen und alternative Optionen zu bewerten
3. Kommunizieren Sie klar mit medizinischen Anbietern über die fragliche Entscheidung und verbalisieren Sie die endgültige Entscheidung
4. Konsistenz der Logik und Entscheidungsfindung während der gesamten Begegnung

Betrachten Sie noch einmal den Fall von oben – die junger Mann, der aufgeregt und kämpferisch hereingebracht wurde, nachdem er ohne Schuhe auf einer Straße herumgelaufen war. Dokumentation seines Geisteszustandes: Man könnte Folgendes beobachten und dokumentieren:

1. Aussehen und allgemeines Verhalten: Zerzaust erscheinen, übelriechend, Füße und Unterschenkel sind mit Schmutz bedeckt, erscheint aufgeregt

2. Motorische Aktivität: Sich im Bett winden und versuchen, Pulsochsen- und Monitorleitungen abzuziehen

3. Sprache: Verschwommen und schwer zu verstehen, laut schreien, Sprache ist unter Druck und schnell

4. Stimmung: „Lass mich hier raus, ich muss gehen“

5. Affekt: Expansiv, feindselig

6. Denkprozess: Tangential, springt von Thema zu Thema ohne linearen Prozess

7. Gedankeninhalt: Besessen davon, gehen zu wollen, scheint eine intensive Angst davor zu haben, dass jemand „hinter ihm herkommt“

8. Wahrnehmungsstörungen: Erscheint intern stimuliert

9. Sensorium: Erhöhte Wachsamkeit, hyper-wachsam

10. Kognition: Schlechte Aufmerksamkeit, nicht in der Lage, an einem linearen Gespräch teilzunehmen

11. Einsicht: Extrem arm – unfähig, Verständnis für seinen abnormalen mentalen Status weiterzugeben

12. Urteil: Extrem schlecht – unfähig, ein Verständnis für die Konsequenzen seines Wunsches zu vermitteln, die Notaufnahme vor der Untersuchung und dem Test zu verlassen

Basierend auf dieser Untersuchung des mentalen Status wäre es vernünftig und angemessen festzustellen, dass dieser Patient nicht in der Lage ist, fundierte oder logische medizinische Entscheidungen zu treffen. Von den vier oben aufgeführten Kapazitätskriterien hat er keines nachgewiesen. Ein Patient, dem die Entscheidungsfähigkeit fehlt, kann die Behandlung weder ablehnen noch zustimmen . Sobald diese fehlende Kapazität festgestellt und dokumentiert wurde, ist es dem medizinischen Anbieter gesetzlich gestattet, Sedierung, Zurückhaltung, Venenpunktion und andere Tests oder Behandlungen durchzuführen, die als angemessen erachtet werden.