Der Omnibus Budget Reconciliation Act von 1987 (OBRA 87) begründete das Recht eines Bewohners, in Pflegeheimen frei von physischen oder chemischen Beschränkungen zu sein, wenn er zum Zweck der Disziplin oder Bequemlichkeit verwendet wird und wenn dies nicht erforderlich ist, um die medizinischen Symptome des Bewohners zu behandeln. Unkooperativität, Unruhe, Wandern oder Ungeselligkeit sind keine ausreichenden Gründe, um die Verwendung einer Zurückhaltung zu rechtfertigen (Agens, 2010).

Die Verwendung von Rückhaltesystemen sollte:

• Für dokumentierte Indikationen reserviert sein;
• Zeitlich begrenzt; und
• Häufig für ihre Indikationen, Wirksamkeit und Nebenwirkungen bei jedem Patienten neu bewertet. (Agens, 2010)

Körperliche Einschränkungen

Eine körperliche Einschränkung ist jede Vorrichtung, jedes Material oder jede Ausrüstung, die am oder in der Nähe des Körpers einer Person angebracht ist, die von der Person weder kontrolliert noch leicht entfernt werden kann und die absichtlich die freie Körperbewegung einer Person in eine Position ihrer Wahl oder den normalen Zugang einer Person zu ihrem Körper verhindert oder verhindern soll. Die Prävalenz körperlicher Zurückhaltung variiert zwischen 5% und 56%, wie in der vorliegenden Literatur berichtet (Lai et al., 2011).

Zu den körperlichen Einschränkungen gehören unter anderem Westen, Gurte, Handgelenkbänder, Schienen, Handschuhe, Gürtel, Liegen, Geri-Stühle und Nachttische. Zurückhaltung beinhaltet auch die Anwendung (oder Drohung) von Gewalt, um eine Person dazu zu bringen, etwas zu tun, dem sie sich widersetzt, und ihre Bewegungen einzuschränken, unabhängig davon, ob sie Widerstand leistet oder nicht (Nuffield Council on Bioethics, 2009).

Die Verwendung von körperlichen Einschränkungen (einschließlich Gurten) kann das Risiko von Tod oder schweren Verletzungen sowie die Dauer eines Krankenhausaufenthalts erhöhen. Sowohl längere als auch kurze Zeiträume körperlicher Zurückhaltung sind mit Druckgeschwüren, Muskelkraft- und Ausdauerverlust, Gelenkkontrakturen, Inkontinenz, Demoralisierung, Demütigung, geringem Selbstwertgefühl, Depression, Aggression und beeinträchtigter sozialer Funktion verbunden (Gulpers et al., 2010). Die Verwendung von körperlichen Einschränkungen kann auch ein ethisches Dilemma schaffen, indem die Autonomie und Unabhängigkeit einer Person eingeschränkt wird (Lai et al., 2011).

Chemische Fesseln

Zehntausende Pflegeheimbewohner mit Demenz erhalten starke Antipsychotika, die nicht für ihre Erkrankungen bestimmt oder zugelassen sind. Vielmehr werden die Medikamente oft verwendet, um sie zu beruhigen und zu kontrollieren, ein schrecklicher Ersatz für die individuelle Pflege, die sie brauchen und verdienen. Die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) hat ihre schlimmste Warnung — bekannt als Black—Box-Warnung – herausgegeben, dass Antipsychotika ältere Menschen mit Demenz zum Sterben bringen.

California Advocates for Nursing Home Reform, 2012

Wir denken normalerweise nicht daran, dass ein Medikament das Potenzial hat, die Freizügigkeit einer Person einzuschränken. Bei älteren Erwachsenen mit Demenz gibt es jedoch eine lange Geschichte der Verwendung von Antipsychotika und Beruhigungsmitteln — chemische Beschränkungen —, um das Verhalten einer Person zu unterdrücken oder anderweitig zu verändern.Eine chemische Zurückhaltung ist die absichtliche Verwendung von Medikamenten, um eine Person zu unterwerfen, zu beruhigen oder zurückzuhalten. Chemische Beschränkungen wurden verwendet, um die Bewegungsfreiheit eines Patienten einzuschränken — normalerweise in akuten, Notfall- oder psychiatrischen Umgebungen. Chemische Fesseln werden häufig für das verschrieben, was Angehörige der Gesundheitsberufe als gefährliches, unkontrolliertes, aggressives oder gewalttätiges Verhalten bezeichnen.Anti-Angst, Antidepressiva und Antipsychotika werden oft verwendet, um die Verhaltens- und psychologischen Symptome im Zusammenhang mit Demenz zu behandeln. Diese Medikamente beeinflussen Stimmung, Wahrnehmung, Bewusstsein, Kognition und Verhalten. Sie können bei unsachgemäßer Anwendung zu einer chemischen Zurückhaltung werden und bei älteren Erwachsenen mit Demenz überbeansprucht werden (Peisah & Skladzien, 2014).

Mehrere große klinische Studien haben ein erhöhtes Mortalitätsrisiko bei der Anwendung atypischer Antipsychotika bei Menschen mit Demenz gezeigt. Alle atypischen Antipsychotika tragen jetzt eine Black-Box-Warnung von der FDA über dieses Risiko, und eine ähnliche Warnung gilt für konventionelle Antipsychotika. Atypische Antipsychotika sind mit einem zwei- bis dreifach höheren Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse verbunden (Steinberg & Lyketsos, 2012).Die 2015 American Geriatric Society (AGS) Aktualisierte ihre Kriterien für die sichere Anwendung von Medikamenten bei älteren Erwachsenen empfehlen die Vermeidung von Antipsychotika zur Behandlung von Verhaltenssymptomen oder Delirium bei Menschen mit Demenz aufgrund des erhöhten Risikos für zerebrovaskuläre Ereignisse und höheres Risiko für kognitiven Verfall und Mortalität. Darüber hinaus sollten Antipsychotika vermieden werden, es sei denn, nicht-pharmakologische Optionen sind fehlgeschlagen oder nicht möglich und der ältere Erwachsene droht sich selbst oder anderen erheblichen Schaden zuzufügen (AGS, 2015).Dennoch kann ein verschreibender Arzt Antipsychotika für Verhaltenssymptome im Zusammenhang mit Demenz verschreiben und sie können in einigen Fällen wirksam sein. Der verschreibende Arzt muss jedoch dem Patienten oder der Familie mitteilen, dass das Medikament off-label * verwendet wird, und die Erlaubnis einholen, es für Verhaltenssymptome zu verwenden.Off-Label-Anwendung ist die Praxis der Verschreibung von Arzneimitteln für eine nicht zugelassene Indikation, Altersgruppe, Dosis oder Form der Verabreichung.

Alternativen zu Rückhaltesystemen

Es wurden viele Versuche unternommen, den Einsatz von Rückhaltesystemen in der klinischen Praxis zu reduzieren. Die meisten Interventionen haben pädagogische Ansätze verwendet, die darauf abzielen, das Wissen und das Vertrauen des Pflegepersonals zu verbessern, um körperliche Einschränkungen zu vermeiden und alternative Maßnahmen zu ergreifen, die auf die zugrunde liegenden Probleme des Bewohners abzielen (Gulpers et al., 2010).

In einer kleinen niederländischen Studie mit 30 Bewohnern führten Bildung, institutionelle Veränderungen und alternative Interventionen zu einer signifikanten Reduzierung der Verwendung von Gurtstraffern. Gürtel wurden durch residentzentrierte Interventionen wie Bewegungs- und Gleichgewichtstraining, untere Betten, Hüftprotektoren, zusätzliche Überwachung und Überwachungsgeräte (Videokamera, Sensormatte und Infrarotalarmsysteme) ersetzt (Gulpers et al., 2010).

Andere Strategien wurden als Alternative zu physischen Beschränkungen verwendet. Es wird empfohlen, Unordnung zu reduzieren, Flure frei von Geräten und Hindernissen zu halten und Schienen, Haltegriffe und Transferstangen in Räumen, Bädern, Fluren und öffentlichen Bereichen großzügig zu verwenden. Andere Vorschläge in Bezug auf die Umwelt:

• Gestalten Sie den Standort von Pflegestationen so um, dass sie Teil eines häuslichen Designs sind.
• Sorgen Sie für Druckentlastungsrollstuhl- und Stuhlkissen, um den Komfort zu verbessern.
• Rollstühle absenken, damit sie sich mit den Füßen selbst antreiben können.
• Bieten Sie bequeme, leicht zugängliche alternative Sitzgelegenheiten.
• Teppichboden verlegen, um Verletzungen durch Stürze zu vermeiden.

Psychosoziale Maßnahmen und Aktivitäten können auch dazu beitragen, die Verwendung von Beschränkungen zu reduzieren oder zu beseitigen. Die Festlegung einer Routine, einschließlich eines Toilettenplans, verbessert den Komfort und reduziert Angstzustände. Regelmäßige Bewegung und bequeme Plätze zum Ausruhen und Nickerchen sind wichtig. Andere psychosoziale Vorschläge:

• Hunger, Durst und Unbehagen beurteilen und behandeln.
• Medikamente wechseln oder Medikamente mit Nebenwirkungen einnehmen.
• Behandeln Sie alle zugrunde liegenden Ursachen, einschließlich Schmerzen.
• Hör- und Sehvermögen beurteilen.
• Legen Sie einen Nickerchenplan fest.
• Impaktion lindern.

Ein nicht-pharmakologisches Toolkit zur Reduzierung des antipsychotischen Gebrauchs bei älteren Erwachsenen durch Förderung einer positiven Verhaltensgesundheit kann online abgerufen werden (www.nursinghometoolkit.com).

Nonpharmacological Strategien für hospitalisierte ältere Erwachsene und ihre Betreuer können auch online abgerufen werden (www.hospitalelderlifeprogram.org ) (AGS, 2015).