i denne gæsteblog for sundhedspersonale, der plejer mennesker med atrieflimren (af), Vinod Achan (@surreyHEART), konsulent kardiolog ved Frimley Park Hospital, reflekterer over en Cochrane anmeldelsekrane anmeldelser er systematiske anmeldelser. I systematiske anmeldelser søger vi efter og opsummerer undersøgelser, der besvarer et specifikt forskningsspørgsmål (f. eks. er paracetamol effektiv og sikker til behandling af rygsmerter?). Undersøgelserne identificeres, vurderes og opsummeres ved hjælp af en systematisk og foruddefineret tilgang. De informerer anbefalinger til sundhedspleje og forskning. Mere om effektivitetenevnen til en intervention (for eksempel et lægemiddel, kirurgi eller motion) til at producere en ønsket effekt, såsom reducere symptomer. Mere og sikkerhedhenviser til alvorlige bivirkninger, såsom dem, der truer livet, kræver eller forlænger indlæggelse, resulterer i permanent handicap eller forårsager fosterskader. Mere af ablation som et alternativ til lægemiddelbehandlingnoget gjort med det formål at forbedre sundheden eller lindre lidelse. For eksempel ændrer medicin, kirurgi, psykologiske og fysiske terapier, kost og motion. Mere og sætter disse behandlinger i sammenhæng.

atrieflimren (af) er den mest almindelige arytmi og øger chancen for slagtilfælde 5 gange

atrieflimren (af) er den mest almindelige arytmi, der opstår i klinisk praksis, stigende med alderen, således at 20% af >80-årige kan være i Permanent af. Af kan være:

• paroksysmal (intermitterende, tilbagevendende og selvudslettende; 35 Til 66% af alle tilfælde af af),
• vedvarende (varighed større end 7 dage, ophører ikke selv, men kan kardioverteres til sinusrytme) eller
• Permanent (hvor forsøg på at cardiovert til sinusrytme er blevet opgivet).

risikoenen måde at udtrykke chancen for, at en begivenhed finder sted, udtrykt som antallet af begivenheder divideret med det samlede antal observationer eller personer. Det kan angives som ‘chancen for at falde var en ud af fire’ (1/4 = 25%). Denne foranstaltning er god uanset forekomsten af begivenheder, dvs.almindelig eller sjælden. Mere af fremskridt fra paroksysmal AF til permanent af over en levetid er omkring 20%. Patienter med vedvarende AF har tendens til at være ældre og har flere komorbiditeter end patenter med paroksysmal af. Af vedvarende i over et år kaldes ‘langvarig vedvarende af’.

af øger risikoen for slagtilfælde 5 gange, og hjørnestenen i af-behandling er forebyggelse af slagtilfælde ved antikoagulation, hvor det er relevant. Yderligere farmakologiske behandlinger af AF falder i to kategorier afhængigt af typen AF AF:

• Satshastigheden eller hyppigheden af forekomsten af en begivenhed, normalt udtrykt med hensyn til tid. For eksempel kan en dødelighed være antallet af dødsfald om året pr.100.000 mennesker. Mere kontrol foretrækkes i permanent af (med betablokkere og digoksin, for eksempel) eller
• Rytmekontrol for paroksysmal eller vedvarende af (forsøger at holde patienter ude af af med lægemidler som amiodaron eller flecainid).

med amiodaron kan sandsynligheden for at forblive i sinusrytme et år efter Ekstern DC-kardioversion være 70%. Med de fleste andre antiarytmiske lægemidler er sandsynligheden 50%.

Invasive ablationsbehandlinger for paroksysmal af kan udføres perkutant eller kirurgisk for enten at isolere udløsere i lungevene eller for at ændre det atrielle substrat med atriel ablation. Selvom gentagne procedurer er hyppige, tyder undersøgelser på, at efter en eller to procedurer er frihed fra AF efter et år ca.60% i udvalgte centre. De alvorlige risici ved slagtilfælde, hjertetamponade og øsofageal fistel forekommer i ca.2-5% af tilfældene. Rollen af en sådan tilgang hos patienter med vedvarende eller permanent af er ikke klar. Nogle patienter med vedvarende af kan have gavn af ablation afhængigt af mekanismen for Af, men det er ikke klart, hvordan vi skal vælge disse patienter.

‘af avler AF’, hvilket betyder, at jo længere AF vedvarer, jo sværere er det at konvertere tilbage til sinusrytme. Dette skyldes atriel skade efterfulgt af elektrisk og atriel ombygning; atrielle celler og arkitektur tilpasser sig AF over tid, hvilket gør det sværere for dem at vende tilbage til det normale. Af denne grund er patienter i permanent af meget mindre tilbøjelige til at vende tilbage til sinusrytme, og konventionen har altid været at vedtage en hastighedskontrolstrategi hos disse patienter. Kliniske forsøgkliniske forsøg er forskningsundersøgelser, der involverer mennesker, der bruger sundhedsydelser. De sammenligner ofte en ny eller anden behandling med den bedste tilgængelige behandling. Dette er for at teste, om den nye eller anden behandling er sikker, effektiv og bedre end hvad der i øjeblikket bruges. Uanset hvor lovende en ny behandling kan forekomme under test i et laboratorium, skal den gennemgå kliniske forsøg, før dens fordele og risici virkelig kan kendes. Mere viser, at undtagen hos yngre patienter, rytmekontrol giver muligvis ikke en overlevelsesfordel i forhold til hastighedskontrol.

hvad er beviset for ablationens rolle i vedvarende af?

Cochrane-gennemgangen opdagede, at et overraskende lavt antal (3) af enkelt center randomiserede kontrollerede forsøget forsøg, hvor en gruppe (‘interventionsgruppen’) får en intervention, der testes (for eksempel et lægemiddel, kirurgi eller motion) sammenlignes med en gruppe, der ikke modtager interventionen (‘kontrolgruppen’). Flere har sammenlignet en farmakologisk rytmekontrolstrategi med kateterablation hos kun 261 patienter med vedvarende eller ‘langvarig vedvarende’ af. Korrekturlæsere erkendte den lave til moderate kvalitet af bevisersikkerheden (eller kvaliteten) af beviser er, i hvilket omfang vi kan være sikre på, at hvad forskningen fortæller os om en bestemt behandlingseffekt sandsynligvis vil være nøjagtig. Bekymringer om faktorer som bias kan reducere bevissikkerheden. Bevis kan være af høj sikkerhed; moderat sikkerhed; lav sikkerhed eller meget lav sikkerhed. Cochrane har vedtaget KARAKTERMETODEN (klassificering af anbefalinger vurdering, udvikling og evaluering) til vurdering af sikkerhed (eller kvalitet) af bevis. Læs mere her: https://training.cochrane.org/grade-approach mere analyseret; patientantal var små, patienter og efterforskere blev ikke blinde (patientblindblinding er processen med at forhindre de involverede i et forsøg i at vide, hvilken sammenligningsgruppe en bestemt deltager tilhører. Mere er svært at gøre i mangel af en sham procedure), og der var ingen sammenligning med en ‘rate control’ arm. Forsøgene så på heterogene grupper af patienter. Forleo et al (2009) undersøgte kun patienter med type 2-diabetes, hvoraf 41% havde paroksysmal af. I Stabile et al (2006) undersøgeen undersøgelse af et sundhedsproblem. Der er forskellige typer undersøgelser, der bruges til at besvare forskningsspørgsmål, for eksempel randomiserede kontrollerede forsøg eller observationsundersøgelser. Mere, 42 ud af 68 patienter randomiseretrandomisering er processen med tilfældigt at opdele i grupper de mennesker, der deltager i et forsøg. En gruppe (interventionsgruppen) får den intervention, der testes (for eksempel et lægemiddel, kirurgi eller motion) og sammenlignet med en gruppe, der ikke modtager interventionen (kontrolgruppen). Mere til ablation havde paroksysmal af. Den største og seneste af de tre forsøg (Mont et al., 2013) ekskluderede patienter over 70 år (gennemsnitsalderen for forsøgspatienter var 55).

alle undersøgelser omfattede en ‘blanking periode’ efter ablation (fra en til tre måneder), hvis detaljer ikke er klare. Nogle patienter med vedvarende AF var mere tilbøjelige til at være fri for af et år efter ablation. Dette betyder dog ikke nødvendigvis en dødeligheddød mere eller slagtilfælde forebyggelse fordel. Kliniske endepunkter var få. Kun et forsøg (Forleo et al., 2009) så på indvirkningen på livskvaliteten. Alle tre forsøg modtog støtte fra virksomheden, der lavede ablationskateterne, og i Forleo-undersøgelsen fungerede seniorforfatteren i advisory board for det samme firma. Betydningen af blændende efterforskere i industristøttet forskning kan ikke understreges hårdt nok. Endelig må resultater hos patienter med vedvarende AF ikke anvendes på alle patienter med ‘ikke-paroksysmal af’.

en anbefalet tilgang til vedvarende af

DataData er de oplysninger, der indsamles gennem forskning. Mere tyder på, at vægtreduktion og aggressiv styring af kardiometaboliske risikofaktorer (motion, blodtryk og sukkerkontrol) forbedrer atriel ombygning, reducerer af-byrden, forbedrer rytmekontrol og kan øge succesraten for ablation. I en skelsættende undersøgelse viste Abed et al (2013) en signifikant reduktion i af-byrde og sværhedsgrad 6 til 15 måneder efter livsstilsinterventionen behandling, procedure eller Program for sundhedspleje, der har potentialet til at ændre forløbet af begivenheder i en sundhedsmæssig tilstand. Eksempler inkluderer et lægemiddel, kirurgi, motion eller rådgivning. Mere. Paradoksalt nok kan vagalt medieret af hos atleter drage fordel af reduceret træning. Hypertension øger risikoen for AF med 70 til 80%, og så god blodtrykskontrol er afgørende. LV hypertrofi øger venstre atrialt tryk, hvilket igen forværrer AF. Selv hvis man planlægger at gå på ablation på et senere tidspunkt, disse livsstilsændringer er nyttige for patienter med vedvarende af.

Jeg vil derefter anbefale en farmakologisk strategi, først med flecainid (i fravær af strukturel eller iskæmisk hjertesygdom, næsten altid i forbindelse med en betablokker eller dilatation), efterfulgt om nødvendigt af amiodaron. Hvis dette ikke lykkedes, kunne en diskussion om ablation finde sted afhængigt af patientens symptombyrde, alder og komorbiditeter. Hos ældre, asymptomatiske patienter med signifikante komorbiditeter er en hastighedskontrolstrategi lige så effektiv. Symptomatiske patienter med vedvarende AF på trods af optimal medicinsk behandling og livsstilsændring kunne henvises til en invasiv EP-vurdering og, hvor det kun er relevant, ablation, der er skræddersyet til den nøjagtige mekanisme for af. Det første forsøg bør kun involvere isolering af lungevene med mere komplekse ablationsstrategier forbeholdt andet og yderligere forsøg på at kontrollere af. Det er også vigtigt, at patienten fuldt ud forstår, at frihed fra AF og muligvis frihed fra symptomer efter ablation muligvis ikke påvirker overlevelse eller slagtilfælde.

fremtidig forskning kan målrette mod følgende spørgsmål. Hvordan vælger vi bedst de patienter med vedvarende AF, der kan drage fordel af ablation? Hvad er de langsigtede virkninger af ablation hos patienter med vedvarende AF? Hvordan måler vi atriel transport og dens virkning på hjertefunktionen, og hvordan påvirkes disse af ablation? Kliniske forsøg, der sammenligner ablation med ikke-invasive tilgange, bør sikre optimering af livsstil og risikofaktorer på forhånd. Skal patienter, der henvises til ablation, drøftes på et tværfagligt møde på den måde, vi diskuterer patienter, der bliver oparbejdet til hjertekirurgi? Hvordan adskiller vi industristøtte fra klinisk forskning inden for ethvert felt ved hjælp af invasiv teknologi? Hvordan kan lægemidler som ACE-hæmmere ændre atriel ombygning hos patienter med af og dermed forbedre ablationsresultater resultater er målinger af sundhed (for eksempel livskvalitet, smerte, blodsukkerniveau), der kan bruges til at vurdere effektiviteten og sikkerheden ved en behandling eller anden intervention (for eksempel et lægemiddel, kirurgi eller motion). I forskning er de resultater, der anses for vigtigste, ‘primære resultater’, og de, der betragtes som mindre vigtige, er ‘sekundære resultater’. Mere?

Sammenfattende

for at opsummere stiller denne Cochrane-gennemgang Et vigtigt spørgsmål om ablation sammenlignet med medicin i vedvarende af, men offentliggjorte RCT-data om dette emne er overraskende sparsomme. Som et resultat er det ikke muligt at konkludere, at kateterablationsteknikker er bedre end medicin hos patienter med ikke-paroksysmal af. Terapi bør altid skræddersys til individuelle patienter. Hos patienter med vedvarende AF vil dette normalt betyde et indledende forsøg med medicin efterfulgt af mulige invasive vurderinger og/eller ablation, når symptomkontrol ikke er opnået.

Vinod Achan har intet at afsløre.

Links:

Nyong J, Amit G, Adler AJ, Perel P, Preto-Merino D, Lambiase P, Casas JP, Morillo CA. Effekt og sikkerhed af ablation for mennesker med ikke-paroksysmal atrieflimren. Cochrane Database over systematiske Anmeldelseri systematiske anmeldelser søger vi efter og opsummerer undersøgelser, der besvarer et specifikt forskningsspørgsmål (f. eks. er paracetamol effektiv og sikker til behandling af rygsmerter?). Undersøgelserne identificeres, vurderes og opsummeres ved hjælp af en systematisk og foruddefineret tilgang. De informerer anbefalinger til sundhedspleje og forskning. Mere 2016, Udgave 11. Kunst. Ingen.: CD012088. DOI: 10.1002 / 14651858.CD012088. pub2.

HS Abed, GA Vittert, DP Leong et al., Effekt af vægttab og kardiometabolisk Risikofaktorstyring på Symptombyrde og sværhedsgrad hos patienter med atrieflimren. JAMA 2013;310(19):2050-2060