få arthritider er lige så smertefulde, uarbejdsdygtige og stressende som et alvorligt angreb af akut gigt, pseudogout eller calcific periarthritis. Vellykket behandling af disse akutte mikrokrystallinske hændelser afhænger af tidlig brug af et effektivt og sikkert antiinflammatorisk lægemiddel i fuld dosering. Jo hurtigere en sådan behandling startes, jo hurtigere og fuldender responsen. Behandlingsmuligheder inkluderer colchicin, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er) og kortikosteroider inklusive adrenokortikotrofisk hormon.1 selvom colchicin traditionelt er forankret i behandlingen af akut gigt, er brugen i de senere år faldet støt.1 dens ulemper inkluderer langsom begyndelse af handling, snævert forhold mellem fordel og toksicitet og reduceret effektivitet, når det bruges mere end 24 timer efter, at et angreb begynder. Colchicin (0,6 mg oralt hver 2.time, op til 4-6 mg/dag) er nu forbeholdt patienter uden nyre -, lever-eller knoglemarvssygdom, hvor de mere effektive NSAID ‘ er er kontraindiceret eller dårligt tolereret. Intravenøs colchicin undgås bedst i betragtning af dets potentiale for alvorlig toksicitet, hvilket potentielt kan resultere i myelosuppression, levernekrose, nyresvigt, hypotension, krampeanfald og død.intraartikulære kortikosteroider (for eksempel methylprednisolonacetat 5-25 mg pr. LED), systemiske kortikosteroider (oral prednison 20 mg/dag tilspidset i løbet af 4-10 dage eller intramuskulært triamcinolongeksacetonid 60 mg / dag, gentaget på 1-4 dage) og kortikotrofin (40-80 IE hver 6-24 timer) er værdifulde, yderst effektive og relativt sikre alternativer hos patienter med akut mikrokrystallinsk synovitis, hvor hverken NSAID ‘ er eller colchicin er anbefales. Sådanne patienter omfatter ældre og personer med nedsat nyrefunktion, leverdysfunktion, hjertesvigt, mavesårssygdom og overfølsomhed overfor NSAID ‘ er.1 behandlingsvarigheden er normalt kort, og bivirkninger på grund af steroider er sjældne.1

ikke-salicylat NSAID ‘ er er de valgte lægemidler til behandling af akut krystalinduceret arthritis.1 selvom der ikke er udført sammenlignende undersøgelser, tolereres NSAID ‘ er generelt bedre og har mere forudsigelige terapeutiske virkninger end colchicin. Patienten leveres normalt med de passende NSAID ‘er (helst båret med personen, for alt for ofte gigt strejker, når patienten er langt hjemmefra) og instruktioner til, hvordan man selv behandler den akutte episode ved det første “stik” af et angreb. Der kendes ingen klar fordel ved et NSAID i forhold til et andet, men store initialdoser anbefales: indomethacin 150-200 mg/dag, Naproksen 1000 mg/dag eller diclofenacnatrium 150 mg/dag.1 selvom bivirkninger kan forekomme, er behandlingsvarigheden med NSAID ‘ er generelt kort (4-8 dage), og alvorlig toksicitet, der fører til tilbagetrækning af lægemidler (såsom gastrointestinal blødning), er sjælden.konventionelle NSAID ‘ er udøver deres antiinflammatoriske virkninger hovedsageligt gennem hæmning af cyclo-iltenase, som katalyserer omdannelsen af arachidonsyre til proinflammatoriske prostaglandiner, især prostaglandin E2. Disse spiller en stor rolle i både eksperimentel og klinisk krystalinduceret inflammation og virker synergistisk med andre mediatorer (for eksempel bradykinin, leukotrien B4) for at forbedre kapillær dilatation, smertefølsomhed og neutrofil kemotakse.2 Cyclo-iltenase findes i to isoformer: cyclo-iltenase-1 og cyclo-iltenase-2,3,4 Cyclo-iltenase-1 udtrykkes konstitutivt i de fleste væv og påvirkes relativt upåvirket af inflammatoriske mediatorer. Det understøtter biosyntese af prostanoider, der kræves til normal homeostatisk” husholdning ” funktioner såsom renal blodgennemstrømning og opretholdelse af integriteten af maveslimhinden. I modsætning hertil udtrykkes cyclo-iltase – 2 konstitutivt i nogle få væv, men er meget inducerbar som reaktion på cytokiner, endotoksin, mitogener og vækstfaktorer, hvilket indebærer en rolle i betændelse, infektion og cellulær proliferation. I krystal og andre inflammatoriske arthritider øger cytokiner-for eksempel interleukiner, IL-1, IL-6 og IL—8-produktionen af prostaglandin via induktion af cyclo-iltgenase-2-ekspression i synoviocytter og makrofager.3,4 selvom både cyclo-iltenase-1 og cyclo-iltenase-2-isoensymer udtrykkes i mononukleære celler fra gigt og pseudogout synovial effusioner, er den nøjagtige rolle af cyclo-iltenase-1 i inflammation dårligt forstået.5 uratkrystaller (gigt), men ikke calciumpyrophosphatdihydrat-krystaller (pseudogout), inducerer In vitro-ekspression af cyclo-iltgenase-2 og produktion af prostaglandin E2 af humane blodmonocytter.6

konventionelle NSAID ‘ er hæmmer både cyclo-iltenase-1 og cyclo-iltenase-2. Deres antiinflammatoriske virkninger skyldes i høj grad undertrykkelse af cyclo-iltgenase-2, og de fleste bivirkninger, især gastrointestinal toksicitet, skyldes hæmning af cyclo-iltgenase-1,3,4.7 Selvom både selektive og Standard NSAID ‘ er hæmmer cyclo-iltgenase-2 ligeligt, er den reelle fordel ved selektive Cyclo-iltgenase-2-hæmmere, som foreslået af Vane og Varner, at de er meget cyclo-iltgenase-1-sparsomme lægemidler, der tegner sig for reduktion i gastrointestinal toksicitet med omkring 50%.3,4,7,8 disse lægemidler tolereres generelt godt, og deres kliniske virkning hos patienter med slidgigt eller reumatoid arthritis er sammenlignelig med ikke-selektive NSAID ‘ er.4,7,8

et nyligt randomiseret, dobbeltblindt otte dages forsøg, der sammenlignede etoricoksib 120 mg en gang dagligt med indomethacin 50 mg tre gange dagligt ved akut gigt viste, at de to lægemidler var lige så effektive, idet etoricoksib viste en forbedret sikkerhedsprofil.9 resultaterne understøtter en potentiel rolle for cyclo-iltgenase – 2-hæmmere til styring af akut gigt og rejser vigtige spørgsmål. For det første er andre selektive cyclo-iltgenase-2-hæmmere også effektive til behandling af akut gigt og andre mikrokrystallinske hændelser? Dette er sandsynligvis sandt i betragtning af den centrale rolle cyclo-iltase-2 og prostaglandin E2 i betændelse. For det andet gælder de samme kontraindikationer og forholdsregler for brugen af dobbelt cyclo-iltenase-1 og cyclo-iltenase-2-hæmmere (ikke-selektive NSAID ‘ er) også for selektive cyclo-iltenase-2-hæmmere? 2-hæmmere bør anvendes med forsigtighed til patienter med hjertesvigt, nyreinsufficiens, hypertension, leverdysfunktion, mavesår eller på antikoagulantia eller med overfølsomhed over for NSAID ‘ er. For det tredje er potentiel gastrointestinal toksicitet et problem? Ja-indtil yderligere kliniske data viser en lav risiko for gastroduodenal ulceration forbundet med kortvarig brug af cyclo-iltenase-2-hæmmere til akut gigt.

hvorvidt behandlingen af akut gigt med selektive cyclo-iltgenase-2-hæmmere i stedet for de veletablerede NSAID ‘ er vil vise sig at være mere fordelagtig med hensyn til effektivitet, gastrointestinal sikkerhed og omkostningseffektivitet skal stadig vises ved yderligere kontrollerede undersøgelser. Disse lovende lægemidler kan dog være til særlig fordel hos patienter, der er intolerante over for ikke-selektive NSAID’ er, og hos dem, der har et akut gigtangreb af flere dages varighed, da det sandsynligvis er nødvendigt med et længere behandlingsforløb.