Plejestyringsprogrammer er blevet mere udbredt i det sidste årti, da sundhedssystemer forsøger at reducere kostbar Udnyttelse og fremme bedre koordinering af tjenester på tværs af kontinuumet af pleje af komplekse, skrøbelige eller alvorligt syge patienter.1 Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) anerkender kompleks kronisk plejehåndtering som en kritisk komponent i primærplejen og indførte i 2017 nye koder under Medicare-Lægegebyrsplanen for disse tjenester leveret til Medicare-patienter med flere kroniske tilstande. Tidlige plejestyringsprogrammer fokuserede på patienter, der brugte et stort antal tjenester, eller hvis pleje var i det højeste niveau af omkostninger, især skrøbelige ældre voksne, der har øget risiko for dårlige sundhedsresultater, indlæggelse, falder med skade, og dødelighed og andre med komplekse comorbide medicinske tilstande.2-5 sundhedssystemer har også haft øgede incitamenter til at udvikle eller indgå kontrakt med sådanne programmer i en æra med bundtede og andre værdibaserede betalingssystemer. Nylige rapporter viser, at de fleste ansvarlige plejeorganisationer (Aco ‘ er) og certificerede patientcentrerede medicinske hjem nu omfatter en form for pleje eller sagsbehandling.6 Care management-programmer er også beregnet til at støtte indsatsen fra primærplejeklinikker og geriatrikere, der mangler i mange regioner i USA, da sundhedssystemet står over for de øgede plejekrav fra en aldrende befolkning.registrerede sygeplejersker (RNs) har spillet en vigtig rolle i udviklingen og førende plejestyringsprogrammer på hospitaler og sundhedssystemer i overensstemmelse med at imødekomme sundhedsbehovet hos patienter med kompleks kronisk sygdom, svaghed eller comorbiditet ved overgange fra hospital til samfund. Førende forskere i primære og geriatriske plejehold har også fremmet klinikerpartnerskaber med RNs i samfundspraksis.7,8 stigende interesse for at vurdere sociale behov (økonomisk, bolig og fødevaresikkerhed) og adfærdsmæssige sundhedsbehov har skabt den øgede inddragelse af socialarbejdere, sundhedsarbejdere i samfundet og navigatører til at vurdere og imødekomme sociale og adfærdsmæssige sundhedsbehov.9-12 i en undersøgelse af femten Aco ‘ er inkluderede alle undtagen en af dem rn care-ledere, mens elleve havde socialarbejdere og ni havde navigatører eller sundhedsarbejdere i samfundet.5 demonstration af omkostningsbesparelser i plejestyringsprogrammer har været udfordrende: Besparelser menes typisk at komme med nedsat brug af akutte og hospitalstjenester, men programmer kan være arbejds-og personaleintensive. Stadig, mange plejestyringsprogrammer har klare fordele for patienter i forvaltningen af plejearrangementer; hjælpe med plejekoordinering ved overgange i pleje; og leverer adfærdsmæssige, uddannelsesmæssige, og samfundsressourcestøtter.13,14

mens flere moderne modeller til udvikling af primærplejeteams anbefaler at integrere RNs og socialarbejdere i primærpleje og geriatri praksis,7,8,10 færre end 10 procent af alle RNs og socialarbejdere var ansat i ambulante plejekontorindstillinger i 2016.15 forskelligt uddannede og licenserede sundhedspersonale og sundhedsarbejdere i samfundet bringer forskellige kompetencer til behovene hos en befolkning med alvorlig sygdom eller handicap. Læger, sygeplejerskeudøvere (NPs), lægeassistenter (PAs), RNs og socialarbejdere forventes alle af professionelle legitimationsorganisationer at have kompetencer til at hjælpe patienter med at håndtere kompleks kronisk sygdom, sikre glatte plejeovergange til og fra og koordinering med hospitaler og vurdere sociale problemer, der kan udgøre barrierer for at overholde plejeplaner og få adgang til nødvendige tjenester (for eksempel strukturel racisme, boligusikkerhed, familiestatus, isolation og økonomisk stress).10

patienter med kompleks sygdom står over for en forvirrende række special-og primærplejeudbydere samt hjemmepleje og langtidspleje. Plejearrangementer kan være særligt forvirrende for skrøbelige ældre med høje sundhedsbehov—som til trods for kun at udgøre 4 procent af Medicare-befolkningen tegner sig for 43,9 procent af de samlede potentielt forebyggelige udgifter.16 i betragtning af de voksende offentlige og private investeringer i plejestyringsprogrammer spekulerede vi på, hvordan og om disse aktiviteter udføres på praksisniveau, og hvordan de kan variere efter praksisbeskæftigelse.

som en del af en national undersøgelse fra 2018 af primærpleje og geriatriske klinikere, der tager sig af skrøbelige ældre voksne, undersøgte vi, hvordan praksis tildeler personale til plejestyringsaktiviteter, herunder kompleks kronisk plejestyring, koordinering ved plejeovergange til eller fra hospitaler og vurdering af sociale problemer i hjemmet. Vi fokuserede dette arbejde på skrøbelige ældste som en del af et to-årigt projekt for at udforske effektive teams og optimal bemanding for den befolkning. Vi rapporterer her nye data opnået fra læger og NPs i primærpleje og geriatri om rollerne for forskellige licenserede og ulicenserede personaletyper for at udføre plejestyringsaktiviteter. Vi overvejer konsekvenserne af forskellige bemandingsmodeller for arbejde og uddannelse af klinikere inden for sygepleje, socialt arbejde, og medicin, såvel som andet sundhedspersonale.

undersøgelsesdata og metoder

Data var fra 2018-undersøgelsen af primærpleje og geriatriske klinikere, en national tværsnitsundersøgelse af 410 klinikere i 363 praksis, der yder pleje til ældre voksne i alderen femogtres og derover. Det komplette undersøgelsesinstrument er tilgængeligt online.17 feltarbejdet blev udført af Mathematica Policy Research i marts-August 2018.

Undersøgelsesudvikling

undersøgelsen var designet til at måle, hvordan praksis med primærpleje og geriatriske læger og NPs organiserer og leverer pleje til ældre voksne. Undersøgelsen blev udviklet efter en analyse af toogtyve besøg på stedet og resultaterne af tyve fokusgrupper med læger, RNs, NPs og socialarbejdere; skrøbelige ældste; og plejere i fem amerikanske regioner i 2017 (data endnu ikke offentliggjort). Vi målte individuelle og teamfunktioner gennem nøgleinformantsamtaler, teammøder og observationer af praksis og kliniske operationer. Blandt de besøgte steder observerede vi en række bemandingsmodeller, især i seks plejestyringsprogrammer, der arbejdede med primærpleje og geriatri praksis. Vi observerede programmer, der næsten udelukkende blev ledet og bemandet af sygeplejersker, andre, der udelukkende blev ledet og bemandet af socialarbejdere, og mange praksis, der hverken havde RNs eller socialarbejdere.

spørgeskemaet blev udarbejdet og gennemgået af et interprofessionelt, tværfagligt panel af eksperter inden for medicin, sygepleje og socialt arbejde, og det modtog også en kvalitetsvurdering af Mathematica Policy Research. Udkastet versioner gennemgik kognitiv og pilot test før undersøgelsen administration. Et nøgleelement i undersøgelsesudviklingen var en liste over sundhedsydelser og vurderinger, der er en del af en omfattende vurdering af patienter med primærpleje og geriatri (se teksten nedenfor i analyse).17 for hver af disse tjenester og vurderinger spurgte vi, hvem der i praksis leverede tjenesten. Klinikere kunne angive, om flere medarbejdere arbejdede på en vurdering eller aktivitet.

prøve og feltarbejde

Vi valgte en nationalt repræsentativ tilfældig prøve af praksis, der anvendte primærpleje eller geriatriske læger eller NPs fra en fil vedligeholdt af SK& a, en prøveudtagningsleverandør. Filen er en national database med mere end 760.000 lægepraksis, der indeholder flere bemandings-og praksisvariabler, herunder kliniske specialiteter fra læger og NPs. Vi samplede i seks lag ved tilstedeværelse af læge og NP (kun læge, læge og NP eller kun NP) og specialitet (primærpleje eller geriatri). Vores første prøve havde 1.000 klinikere i 761 praksis. Ved fem lejligheder forsøgte vi at kontakte disse klinikere via post, skiftevis fulde spørgeskemaer og påmindelsespostkort. Vi brugte Priority Mail og lukkede oprindeligt forudbetalte incitamenter på $40 pr.kliniker; vi eskalerede incitamenterne til $75 i efterfølgende kontakter. Klinikere, der ikke længere arbejdede ved den samplede praksis eller specialitet, blev udelukket som ikke-støtteberettigede, ligesom dem, der ikke ydede patientpleje til voksne i alderen femogtres og ældre, eller hvis samplede praksis var lukket. Svarprocenten på praksisniveau var 60.1 procent.

analyse

Vi undersøgte forholdet mellem praksis bemandingstype og levering af tre plejestyringsaktiviteter: en vurdering af sociale spørgsmål, isolation og økonomisk stress; plejekoordinering ved overgange til og fra hospitaler; og kompleks kronisk plejehåndtering. For hver af disse aktiviteter, vi spurgte klinikere, ” i din praksis, der typisk leverer denne service til alle patienter i alderen 65 og over?”Svarmuligheder var “MD”, “NP”, “PA”, “RN”, “socialrådgiver”, “andre licenserede fagfolk”, “andet ikke-licenseret personale” og “ingen/Ikke relevant.”

Vi grupperede klinikersvar efter praksis bemandingstype, en variabel oprettet til at beskrive fire typer bemandingsblanding: både RNs og socialarbejdere, RNs, men ikke socialarbejdere, socialarbejdere, men ikke RNs, og hverken RNs eller socialarbejdere. Til dette formål blev NPs Ikke kodet som RNs, men blev grupperet med læger.

Vi brugte chi-firkantede tests til at sammenligne aktiviteter i disse forskelligt konfigurerede praksisgrupper.

Vi undersøgte også, efter praksis bemandingstype, timer brugt af klinikere i forskellige kommunikationsaktiviteter, der er relateret til plejekoordinering og vurdering af sociale behov, herunder kommunikationstid med patienter, andre teammedlemmer, andre udbydere og familieplejere. Vi spurgte yderligere respondenterne: “hvis din praksis havde ressourcer til at ansætte yderligere personale inden for den næste måned, hvilken type(e) professionel eller medarbejder ville hjælpe med at øge kvaliteten af den pleje, din praksis giver til skrøbelige ældre voksne?”

dataene vist i alle udstillinger blev vægtet for at justere for manglende respons og stratificering. I nogle praksis, når en læge og en NP begge blev udtaget, tildelte praksisvægten i denne praksis en 0,5 vægt til rapporten fra hver kliniker. Analyser blev udført ved hjælp af SAS, version 9.4.

begrænsninger

vores undersøgelse havde flere begrænsninger. For det første blev dataene selvrapporteret i en national tilfældig stikprøve. Alle stikprøveundersøgelser er underlagt prøveudtagningsfejl og eventuelle fejl i respons eller manglende respons.

for det andet indeholdt hverken prøverammen eller spørgeskemaet data om patientcentreret medicinsk hjemmecertificering eller medlemskab af en ACO.

for det tredje vedrørte det meste af undersøgelsesindholdet pleje til patienter i alderen femogtres og ældre og afspejler muligvis ikke praksis med yngre patienter.

for det fjerde rapporterede responderende klinikere om rollerne for sig selv og andre, og rapporterne kan være mere pålidelige, da de vedrører klinikerens personlige opgaver og roller.

for det femte var gruppen af praksis med socialarbejdere, men ikke RNs, lille (uvægtet n=19, vægtet n=15), og estimater skal ses med forsigtighed.

undersøgelsesresultater

klinikere i 39,7 procent af praksis arbejdede hverken med en RN eller en socialrådgiver; klinikere i 40,4 procent arbejdede med en RN, men ikke en socialrådgiver; klinikere i 4,5 procent arbejdede med en socialrådgiver, men ikke en RN; og klinikere i 15,4 procent arbejdede med begge (udstilling 1). Test af betydning vist i udstillingen sammenligner alle fire praksis bemandingstyper. Der var ingen signifikante forskelle i svarene fra klinikere i den forskelligt bemandede praksis med hensyn til skrøbelige ældre patientmøder, tid brugt sammen med deres hold i formelle møder eller huddles, eller tid brugt på at kommunikere med uformelle plejere. Svarene adskiller sig markant efter praksistype i timer brugt på kommunikation med andre udbydere om plejekoordinering; klinikere i praksis med hverken RNs eller socialarbejdere rapporterede at have brugt det højeste antal timer. Bemandingstyper varierede betydeligt efter betalertype: Klinikere i praksis, der beskæftiger både en RN og en socialrådgiver, var mere tilbøjelige til at rapportere en højere andel af finansieringen af Medicaid; dem med en RN og ingen socialrådgiver eller med hverken en RN eller en socialrådgiver rapporterede en højere andel af Medicare-gebyr for service-finansiering.

udstillinger 2, 3 og 4 viser de professionelle og ikke-professionelle medarbejdere, der leverede de tre plejestyringstjenester, der er anført ovenfor: vurdering af sociale problemer, koordinering af pleje ved overgange til og fra hospitalet og kompleks kronisk plejehåndtering. Det var sjældent, at klinikere rapporterede, at ingen leverede vurdering af sociale spørgsmål, men mere almindeligt at indikere i nogle bemandingstyper, at ingen i praksis leverede plejekoordinering eller kompleks kronisk plejestyring.

KILDEFORFATTERES analyse af data fra 2018-undersøgelsen af primærpleje og-pleje og-behandling geriatriske klinikere. Bemærkninger undersøgelsesspørgsmålet var: “i din praksis, der typisk leverer denne service til alle patienter på 65 år og derover?”Svarmuligheder var “MD”, “NP” (Sygeplejerske), “PA” (lægeassistent), “RN” (registreret sygeplejerske) “socialarbejder” (SV), “andre licenserede fagfolk”, “andet ikke-licenseret personale” og “ingen/Ikke relevant (NA).”Respondenterne kunne angive flere roller, så procentsatser kan udgøre mere end 100. Derudover angav nogle klinikere, at en professionel udførte denne opgave i deres praksis, mens de samtidig rapporterede ingen medarbejdere i den kategori. Vi kan ikke sige, om disse medarbejdere arbejdede i praksis eller var ansat af andre (for eksempel et hospital, sundhedssystem eller andet agentur). Prøvestørrelser for hver praksis personale type er i udstilling 1. Betydning i professionel rolle af personale type er noteret i Personale legende etiketter. Mere detaljerede signifikansfund findes i online appendiks; for at få adgang til appendiks, klik på fanen Detaljer i artiklen online. * p < 0.10 * * * p <0.01 ****p < 0.001

kildeforfatteres analyse af data fra 2018-undersøgelsen af primærpleje og geriatriske klinikere. Bemærkninger undersøgelsesspørgsmålet var: “i din praksis, der typisk leverer denne service til alle patienter på 65 år og derover?”Svarmuligheder er i noterne til udstilling 2. Respondenterne kan angive flere roller, så procenter kan udgøre mere end 100. Som forklaret i noterne til udstilling 2, nogle klinikere angav, at en professionel udførte denne opgave i deres praksis, mens de samtidig rapporterede ingen medarbejdere i den kategori. Prøvestørrelser for hver praksis personale type er i udstilling 1. Betydning i professionel rolle af personale type er noteret i legenden etiketter. Mere detaljerede signifikansfund findes i online appendiks; for at få adgang til appendiks, klik på fanen Detaljer i artiklen online. NA er ikke relevant. ** p < 0.05 ****p<0.001

kildeforfatteres analyse af data fra 2018-undersøgelsen af primærpleje og geriatriske klinikere. Bemærkninger undersøgelsesspørgsmålet var: “i din praksis, der typisk leverer denne service til alle patienter på 65 år og derover?”Svarmuligheder er i noterne til udstilling 2. Respondenterne kan angive flere roller, så procenter kan udgøre mere end 100. Som forklaret i noterne til udstilling 2, nogle klinikere angav, at en professionel udførte denne opgave i deres praksis, mens de samtidig rapporterede ingen medarbejdere i den kategori. Prøvestørrelser for hver praksis personale type er i udstilling 1. Betydning i professionel rolle af personale type er noteret i legenden etiketter. Mere detaljerede signifikansfund findes i online appendiks; for at få adgang til appendiks, klik på fanen Detaljer i artiklen online. NA er ikke relevant. **p<0.05 ***p<0.01

i et andet afsnit af undersøgelsen blev klinikere spurgt om alle fuld – og deltidsansatte i deres praksis, herunder læger, RNs, socialarbejdere, NPS og pas, ikke-licenseret personale og andre autoriserede sundhedspersonale. Ikke-licenseret personale var medicinske assistenter, sundhedsarbejdere i samfundet og administrativt personale. Licenserede sundhedspersonale omfattede licenserede praktiske sygeplejersker, farmaceuter, fysiske og ergoterapeuter, og licenserede udbydere af mental sundhed. Respondenterne kunne også angive yderligere typer medarbejdere.17

vurdering af sociale problemer

klinikere, der arbejdede i praksis, hvor både RNs og socialarbejdere var ansat, var mere tilbøjelige til at rapportere, at socialarbejdere vurderede sociale problemer sammenlignet med klinikere i andre praksisbeskæftigelsestyper (udstilling 2). I praksis med hverken RNs eller socialarbejdere var læger signifikant mere tilbøjelige til at gøre disse vurderinger—76 procent mod 55 procent i den praksis, hvor der var en RN og en socialarbejder (udstilling 2). Selv når socialarbejdere ikke var ansat i praksis, rapporterede klinikere, at socialarbejdere var involveret i at give vurdering af sociale problemer (26,7 procent i praksis med en RN og ingen socialarbejder og 12,2 procent i praksis med ingen af dem). Vi spurgte klinikere, om de havde tid nok i deres tidsplaner til at styre de sociale servicebehov hos en skrøbelig ældre befolkning: 30,8 procent var enige om, at de havde tid, og kun 7,6 procent var stærkt enige (data ikke vist). Der var ingen signifikante forskelle ved praksis bemandingstype.

Plejekoordinering ved overgange

RNs og NPs spillede store roller i at yde plejekoordinering under plejeovergange til og fra hospitaler (udstilling 3). Som med vurdering af sociale spørgsmål, lægens rolle i plejekoordinering varierede markant efter typen af praksis bemanding, hvor lægen påtager sig det største ansvar, når hverken en socialrådgiver eller en RN var på personale.

kompleks kronisk Plejestyring

samlet set var andre ikke-licenserede medarbejdere og andre autoriserede fagfolk i alle praksistyper mere tilbøjelige til at arbejde med plejeovergange end med at vurdere sociale spørgsmål (bilag 2) eller levere kompleks kronisk plejestyring (bilag 4).

i modsætning til tilfælde af plejekoordinering og vurdering af sociale spørgsmål varierede lægernes rolle i kompleks kronisk plejehåndtering ikke signifikant efter praksis bemandingstype. NPs ‘ roller varierede betydeligt i alle aktiviteter efter praksistype, især når RNs var fraværende.

yderligere personalebehov

brug af svarmuligheder for “stærkt enig”, “Enig”, “hverken enig eller uenig”, “Uenig” og “stærkt uenig” 78.6 procent af de undersøgte klinikere var enige eller var stærkt enige om, at deres uddannelse og træning havde forberedt dem til at “levere fremragende pleje til skrøbelige ældre voksne” (48,3 procent var enige og 30,3 procent var stærkt enige; data ikke vist). Vi spurgte respondenterne, hvem de ville vælge at føje til deres praksis for at forbedre kvaliteten af deres tjenester til denne befolkning, hvis de kunne tilføje op til to medarbejdere til deres praksis i den næste måned. I alle praksistyper rapporterede en højere andel af klinikere, at de ville tilføje NPs snarere end læger (udstilling 1). I praksis, der allerede beskæftigede RNs og socialarbejdere, sagde 45,0 procent, at de ville ansætte sundhedsarbejdere i samfundet. I praksis uden en socialrådgiver eller en RN sagde 20,6 procent, at de ville ansætte licenserede socialarbejdere. Efterspørgslen efter RNs og PAs var relativt lavere end for andre roller. Væsentlige forskelle efter praksistype blev observeret i præference for ansættelse af licenserede socialarbejdere og medicinske assistenter. Klinikere mest sandsynligt at sige, at de ville tilføje socialarbejdere var dem, der arbejdede i praksis med en RN, men ingen socialrådgiver (42.2 procent). Klinikere, der hverken arbejdede med en RN eller en socialarbejder, var mere tilbøjelige til at sige, at de ville tilføje en medicinsk assistent (29,1 procent).

Diskussion

i betragtning af stigende rapporter om sundhedssystemets bestræbelser på at indarbejde plejestyringsstrategier i primærplejepraksis undersøgte vi personaleroller i vurderingen af sociale spørgsmål, plejekoordinering under plejeovergange til og fra hospitaler og kompleks kronisk plejestyring i en national prøve af læger og NPs, der arbejder i primærpleje og geriatri praksis i USA. Vi fokuserede på de roller læge og NP kliniker respondenter, samt tilstedeværelsen eller fraværet af RNs, socialrådgivere, andre licenserede fagfolk, og ikke-licenserede personale i udførelsen af disse aktiviteter.

Vi observerede betydelig variation i bemanding og i personaleroller inden for praksis. Afvejningerne blandt både autoriserede fagfolk og ikke-licenseret personale blev set i de betydelige forskelle, vi fandt i personaleansvar for de samme opgaver på tværs af forskellige praksisbemandingstyper.

På trods af anbefalinger om at udvide beskæftigelsen af RNs og socialarbejdere i primærpleje og plejeforvaltning,7,8,23 næsten 40 procent af praksis, som vi undersøgte, beskæftigede hverken en socialrådgiver eller en RN. Vores analyser afslørede, at når både en RN og en socialrådgiver var til stede, de rapporterede roller fra læge-og NP-klinikere adskiller sig markant i komplekse kroniske plejehåndterings-og plejekoordineringsaktiviteter, ligesom den tid, de brugte på plejekoordineringsaktiviteter, sammenlignet med praksis med hverken RNs eller socialarbejdere eller praksis med RNs, men ingen socialarbejdere. I bemandingsmodellerne med alle fire roller—læge, NP, RN og socialarbejder—blev alle medlemmer af teamet rapporteret at være involveret i vurderingen af sociale spørgsmål, men socialarbejdere var oftere i denne rolle end RNs var. Derudover var RNs mere tilbøjelige end socialarbejdere til at være involveret i plejekoordinering ved overgange. Lægenes rolle ændrede sig markant i vurderingen af sociale spørgsmål og deltagelse i plejekoordineringsaktiviteter, afhængigt af om RNs og socialarbejdere er til stede i praksis. I modsætning hertil rapporterede læger, at de spillede en klar lederrolle i kompleks kronisk plejehåndtering, som ikke varierede efter praksis personale. I tidligere forskning fra vores team, primærplejelæger rapporterede, at de følte sig unikt forberedt på at håndtere patienter med kompleks comorbiditet.18

respondenter på vores undersøgelse rapporterede færre timer i ugentlig kommunikation med andre udbydere om plejekoordinering, når socialarbejdere og RNs var i deres praksis. Af interesse, praksis med en markant højere andel af indtægterne fra Medicaid end anden praksis var mere tilbøjelige til at have både RNs og socialarbejdere, hvilket antyder, at praksis, der betjener en fattigere befolkning, kan se værdi ved at inkludere disse medarbejdere. Blandt alle respondenter, en højere andel af klinikere inden for hver af de fire undersøgte praksistyper ville tilføje mere læge-og NP-arbejdskraft sammenlignet med andre typer; fællesskabets sundhedsarbejdere blev betragtet som særligt ønskelige ved praksis med både RNs og socialarbejdere og socialarbejdere ved praksis med RNs og ingen socialarbejdere.

sygeplejersker, socialarbejdere og andet licenseret og ikke-licenseret personale bringer forskellige typer forberedelse og færdigheder til kompleks kronisk plejestyring, plejekoordinering og vurdering af sociale spørgsmål, som kan omfatte at reagere på komplekse sociale bekymringer såsom mad og boligusikkerhed ud over medicinske bekymringer. At forstå, hvordan man bedst kan personale løbende programmer, kan hjælpe med at sikre, at disse aktiviteter leveres mest effektivt og effektivt. Det var overraskende at bemærke, at i alle praksistyper indikerede 3-10 procent af klinikerne, at ingen leverede vurdering af sociale problemer til denne patientpopulation. Det kan være, at disse spørgsmål udelukkende behandles uden for praksis, eller at praksis simpelthen ikke har nogen formel proces på plads.

litteraturen om effektive teams har understreget værdien af overlappende roller for at sikre, at patienter ikke falder gennem revnerne, når fagfolk holder sig for strengt til faglige grænser.19 fleksibilitet i roller værdsættes, men dobbeltarbejde er ineffektivt. Mens omfanget af praksisdebatter kan være omstridt og ubehageligt, i en æra, hvor sundhedspersonale bekymrer sig om byrde og udbrændthed, og udbydere af primærpleje mangler, det synes klogt at overveje, om praksis og systemer bruger personaleressourcer til deres bedste effekt og fulde omfang af uddannelse og træning i ambulant indstilling.7,8,20

Hvad kan vi lære af disse data om den aktuelle tilstand af bemanding i primærpleje og geriatriske arbejdsstyrker? Først, som værdibaseret pleje og bundtet betaling udvides, og antallet af ældre voksne stiger, tankeledere har peget på et fremtidigt behov for sygeplejersker og andet sundhedspersonale for at være i stand til at yde plejestyring, plejekoordinering, og vurdering af sociale spørgsmål i primærpleje og geriatriske indstillinger.6,7 Care management er inkluderet i sygepleje akademiske studieprogrammer. Imidlertid, oftest er det fokuseret på den akutte plejeindstilling og overgange fra akut pleje til samfundsbaserede plejesystemer. Sygeplejeuddannelsesprogrammer skal udvide kliniske erfaringer med plejestyring til at omfatte ambulante og samfundsbaserede indstillinger. I øjeblikket kommer de fleste rn ‘ er til primærpleje efter akut arbejdserfaring. I stigende grad uddanner sygeplejeskoler studerende sygeplejersker til mere aktive og udvidede roller i ambulant praksis.7 Klinikerledere har brug for uddannelse i, hvordan man bedst kan ansætte og Orientere nye RNs til samfundspraksis, når de kommer ud af sygeplejeskolen.

dataene fra denne undersøgelse viser, at mange praksis, der hjælper komplekse patienter med plejehåndtering, plejekoordinering og sociale problemer, anvender et interprofessionelt team af læger, NPs, RNs og socialarbejdere. Det er værd at bemærke her, at klinikere i visse tilfælde angav, at RNs og socialarbejdere udførte disse aktiviteter i praksis, men ikke var ansat som medarbejdere i praksis. Det er vanskeligt at vide, om disse mennesker var ansat af andre (for eksempel systembaserede plejestyringsprogrammer, hospitaler eller samfundsagenturer) og arbejdede tæt i eller med praksis. Vi baserede vores personalepraksis type variabler på klinikernes rapporter om praksis medarbejdere. Mens interprofessionelle uddannelseskompetencer er udviklet til optagelse i sundhedsfaglig uddannelse, der er betydelig variation med hensyn til typen og længden af klinisk anvendelse af interprofessionel pleje i kliniske placeringer for studerende. Akademiske programmer skal sikre, at de studerende har meningsfulde oplevelser, der arbejder inden for et interprofessionelt miljø i både akut pleje og samfundsbaserede indstillinger. Disse langsgående oplevelser kan hjælpe eleverne med at skabe plejeprocesser, der bruger færdighederne i hver disciplin og undgår duplikering af tjenester.

ud over licenserede fagfolk anvender mange praksis eller håber at tilføje ikke-licenseret personale såsom sundhedsarbejdere i samfundet til at hjælpe med kompleks kronisk plejestyring, plejekoordinering og vurdering af sociale spørgsmål. Mens flere undersøgelser har vist, at det at engagere disse arbejdstagere, der sandsynligvis koster mindre end licenserede sundhedspersonale, kan yde kritisk samfundsbaseret støtte, andre har rapporteret variation i sådanne programmer, når de udvikler sig, og behovet for formelt at vurdere både aktiviteter og værdi i plejeteams.19

målene med integreret plejestyring, plejekoordinering og vurdering af sociale behov er at skabe mere sømløse, effektive og medfølende veje for patienter gennem kompleksiteten af sygdom og aldring. Patienter i plejestyringsprogrammer såvel som andre med alvorlig eller kompleks sygdom udtrykker ønsket om mindre forvirring og mere koordinering i deres sundhedspleje.20 Plejeledere kan give et enkelt organiserende kontaktpunkt for mennesker med en kompleks blanding af primærpleje og specialaftaler, medicin, og hjemmesundhed og andre tjenester.

den aktuelle tilstand af styring af plejeprocesser i primærpleje og geriatri for ældre voksne er præget af variation i levering af tjenester fra forskellige medarbejdere og af nye udvidelser i sundhedsarbejdsstyrken og allierede sundhedsyrker. Mangel på primærpleje og geriatriske klinikere har sandsynligvis bidraget til behovet for forskelligt bemandede hold, og bestræbelserne på at tackle disse mangler bør fortsætte.21 i mellemtiden synes variationen rapporteret i en national stikprøve af primærpleje og geriatri praksis at have betydelige konsekvenser for læge-og NP-klinikere og deres arbejde samt for omkostningerne ved bemandingspraksis. Hvis praksis kan blive mere dygtig til at styre deres egen teamkompleksitet, patienter kan også opleve reduceret kompleksitet. Forskning har antydet, at praksis, der betjener en høj andel af geriatriske patienter, muligvis skal konfigureres forskelligt til at betjene denne befolkning.22,23 tilføjelsen af rn-og socialarbejdermedarbejdere til praksis kan forbedre plejen for skrøbelige ældste og flytte arbejdsbyrden for læge-og NP-klinikere inden for plejestyring, koordinering, og vurderinger af sociale spørgsmål. Yderligere forskning er nødvendig for at forstå optimal teampersonale til gavn for patienter og fagfolk.

anerkendelser

en tidligere version af denne artikel blev præsenteret på topmødet i Health Affairs, “Building Health Care Teams for people med alvorlig sygdom”, i USA, D. C., 6.December 2018. Alle forfatterne modtog finansiering fra Gordon og Betty Moore Foundation gennem et tilskud med titlen “aldrende patienter og sundhedspersonale: nye roller i et skiftende sundhedssystem” (til Massachusetts General Hospital; hovedforsker: Karen Donelan). Det fulde forskerhold inkluderer, ud over forfatterne, Carie Michael, Douglas Levy, Peter Maramaldi, Barbara Berkman, Jennifer Kim, Benjamin Brondsky, Sophie Gusikovsky, Sharda Mukunda og Robert dittus. Derudover gav Diane, Sutep Laohavanich og George Thibault vigtige råd til udformningen af projektet. Den Mathematica politik forskergruppe inkluderet Martha Kovac, Rachel Koganog Eric Grau.

noter

• 1 Peck KA , Usadi B , Mainor a , ny H , Meara E . Hvordan ACOs tager sig af mennesker med komplekse behov . Ny (NY): Danmarks Nationalbank; 2018 Dec . Tilgængelig fra: https://www.commonwealthfund.org/sites/default/files/2018-12/Peck_ACO_Care_Complex_Needs_6F_final_v2.pdf Google Scholar
• 2 Hong CS , Abrams MK , Ferris TG . Mod øget vedtagelse af kompleks plejehåndtering. N Engl J Med. 2014;371(6):491– 3. Crossref, Medline, Google Scholar
• 3 Ferris TG, Vail E, Meyer GS, Neagle M , Hefferman JL, Torchiana DF . Omkostningsbesparelser ved håndtering af højrisikopatienter. I: Yong PL, Sanders RS, Olsen L, redaktører. Sundhedsvæsenets nødvendighed: sænkning af omkostninger og forbedring af resultater: oversigt over værkstedsserier. (DC): National Academies Press; c 2010. s. 301-9. Google Scholar
• 4 Goodell S, Bodenheimer T, Berry-Millett R . Plejehåndtering af patienter med komplekse sundhedsbehov . Princeton (NJ): Robert Johnson Foundation; 2009 Dec . (Politik Kort Nr. 19). Kan hentes fra: https://www.rwjf.org/en/library/research/2009/12/care-management-of-patients-with-complex-health-care-needs.html Google Scholar
• 5 Donelan K , Barreto EA , Michael cu , Nordby P , Smith M , Metlay JP . Variabilitet i pleje management programmer i Medicare ACOs: en undersøgelse af medicinske direktører. J Gen Intern Med. 2018;33(12):2043– 5. Crossref , Medline , Google Scholar
• 6 Blumenthal D , Chernof B , Fulmer T, Lumpkin J, Selberg J . Omsorg for patienter med højt behov, høje omkostninger-en presserende prioritet. N Engl J Med. 2016;375(10):909– 11. Crossref, Medline, Google Scholar
• 7 Bodenheimer T, Bauer L . Nytænkning af primærplejearbejdsstyrken – en udvidet rolle for sygeplejersker. N Engl J Med. 2016;375(11):1015– 7. Crossref, Medline, Google Scholar
• 8 Sinsky CA, Sinsky TA , Althaus D , Tranel J, Thiltgen M . “Kernehold”: partnerskaber mellem Sygeplejerske og læge giver patientcentreret pleje ved en Iova-praksis. Sundhed Aff (Mølletræ). 2010;29(5):966– 8. Gå til artiklen, Google Scholar
• 9 Gunderson JM , Viland ML , finurlig-Cedeno O , Asiedu GB , kørebane JL , O ‘ Brien MVV et al. Sundhedsarbejdere i samfundet som en udvidelse af plejekoordinering i primærpleje: en samfundsbaseret cosupervory model. J Ambul Pleje Styre. 2018;41(4):333– 40. Crossref, Medline, Google Scholar
• 10 Jm, VM, Shier Kricke G, Krajci K , Rodrigues-Morales G, Nymand m Et Al. Den ambulante Integration af den medicinske og sociale (AIMS) model: en retrospektiv evaluering. Soc Arbejde Sundhedspleje. 2016;55(5):347– 61. Crossref, Medline, Google Scholar
• 11 Barber RD, Coulourides Kogan a , Riffenburgh a, Enguidanos S . En rolle for socialarbejdere i forbedring af plejeindstillingsovergange: en casestudie. Soc Arbejde Sundhedspleje. 2015;54(3):177–92. Crossref, Medline, Google Scholar
• 12 Damio G, Ferraro M, London K , P . Adressering af sociale determinanter for sundhed gennem sundhedsarbejdere i samfundet: en opfordring til handling . Hartford (CT): spansktalende sundhedsråd; 2017 Dec . (Politik Kort). Tilgængelig fra: https://www.cthealth.org/wp-content/uploads/2018/01/HHC-CHW-SDOH-Policy-Briefi-1.30.18.pdf Google Scholar
• 13 Mcvilliams JM , Tjerny mig , Landon være . Medicare ACO-programbesparelser, der ikke er bundet til forebyggelige indlæggelser eller koncentreret blandt højrisikopatienter. Sundhed Aff (Mølletræ). 2017;36(12):2085– 93. Gå til artiklen, Google Scholar
• 14 Hsu J , Pris M , Vogeli C , Brand R , Chaguturu SK et al. Bøjning af udgiftskurven ved at ændre plejeleveringsmønstre: rollen som plejestyring inden for en Pioneer ACO. Sundhed Aff (Mølletræ). 2017;36(5):876– 84. Gå til artiklen, Google Scholar
• 15 Bureau of Labor Statistics. Maj 2017 nationale skøn over beskæftigelse og løn: USA . Danmark (DK): BLS;. Tilgængelig fra: https://www.bls.gov/oes/2017/may/oes_nat.htm Google Scholar
• 16 Figueroa JF , Joynt MADDOKS KE , Beaulieu N , vild RC , Jha AK . Koncentration af potentielt forebyggelige udgifter blandt Medicare-underpopulationer med høje omkostninger: en observationsundersøgelse. Ann Praktikant Med. 2017;167(10):706– 13. Crossref, Medline, Google Scholar
• 17 spørgeskemaet er tilgængeligt på https://healthteams4frailelders.blog/what-were-writing
• 18 Donelan K , DesRoches CM , DITTUS RS , Buerhaus s . Perspektiver for læger og sygeplejerskeudøvere på primærplejepraksis. N Engl J Med. 2013;368(20):1898– 906. Crossref , Medline , Google Scholar
• 19 Visvanathan M , Kraschnyskij J, Nishikova B, Morgan LC, Thieda P, Honeycutt A et al. Resultater af samfundets sundhedsarbejderinterventioner . Rockville( MD): Agentur for sundhedsforskning og kvalitet; 2009 Jun. 09-E014). Tilgængelig fra: https://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/comhealthwork/comhwork.pdf Google Scholar
• 20 Ganguli I , Orav EJ , Vail E , Ferris TG , Vogeli C . Hvad værdsætter højrisikopatienter? Perspektiver på et care management program. J Gen Intern Med. 2018;33(1):26– 33. Crossref, Medline, Google Scholar
• 21 Institut for medicin. Omskoling for et aldrende Amerika: opbygning af arbejdsstyrken inden for sundhedsvæsenet. Danmark( DK): National Academies Press; 2008. Google Scholar
• 22 s, Dudley N . Konsensusbaserede anbefalinger til en tilstrækkelig arbejdsstyrke til at passe mennesker med alvorlig sygdom. J Am Geri Soc. 2019; 67 (S2): S385-99). Google Scholar
• 23 Meyers D , LeRoy L , Bailit M , Schaefer J , vogner E , han C . Arbejdsstyrkekonfigurationer for at levere omfattende primærpleje af høj kvalitet: en blandet metode udforskning af bemanding til fire typer primærplejepraksis. J Gen Intern Med. 2018;33(10):1774– 9. Crossref, Medline, Google Scholar