læringsmål for TEST 1

efter at have læst denne artikel og taget testen, vil læseren være i stand til:

•.	Diskuter MR-billeddannelsesstadiet af livmoderhalscarcinom.
•.	Diskuter sammenhængen mellem MR imaging staging, FIGO staging og behandlingsstrategi.
•.	udvikle en omfattende, klinisk relevant MR-billeddannelsesundersøgelse til vurdering af livmoderhalscarcinom.

introduktion

Cervical carcinoma er den tredje mest almindelige gynækologiske malignitet med en gennemsnitlig patientalder ved begyndelsen af 45 år (, 1,, 2). International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) iscenesættelsessystem bruges i vid udstrækning til behandlingsplanlægning, men oftere til standardisering af epidemiologiske og behandlingsresultater (, tabel 1) (,2,,3). Dette system er baseret på resultater ved klinisk undersøgelse (udført med patienten under anæstesi), brystradiografi, intravenøs urografi, barium-enema-undersøgelser, cystoskopi og proktoskopi. Der er betydelige unøjagtigheder i FIGO-iscenesættelsessystemet med en 24% -39% fejlrate i gynækologiske undersøgelser (,1–,4). Uden tværsnitsbilleddannelse er der dårlig evaluering af dyb bækkeninvasion. Desuden vurderes læsionsvolumen og nodal metastase, to signifikante prognostiske faktorer, ikke (,5). Derfor er magnetisk resonans (MR) billeddannelse nu bredt accepteret som optimal til evaluering af de vigtigste prognostiske faktorer og udvælgelse af terapeutisk strategi.

i denne artikel diskuterer vi MR imaging iscenesættelse af livmoderhalskræft i livmoderen og korrelerer denne iscenesættelsesmetode med FIGO-iscenesættelse og behandlingsplanlægning. Vi tilbyder også forslag til udvikling af en omfattende, klinisk relevant MR-billeddannelsesundersøgelse til vurdering af livmoderhalscarcinom.

prognostiske faktorer

korrekt identifikation af de faktorer, der påvirker prognosen, er afgørende for behandlingsplanlægningen. Nogle af disse faktorer er godt afbildet ved MR-billeddannelse, mens andre afhænger af den histologiske evaluering af læsionen (,5).

læsionsvolumen er direkte relateret til forekomsten af spredning til lymfeknuder. Det måles ikke godt klinisk og er meget variabelt inden for et FIGO-trin. Selvom det ikke er inkluderet i FIGO-iscenesættelsessystemet, har nodal sygdom en stor indflydelse på overlevelsen, og tilstedeværelsen af metastatiske lymfeknuder indikerer en dårligere prognose inden for hvert trin. En stigende forekomst af ikke-mistænkte metastatiske lymfeknuder findes med hvert på hinanden følgende trin, der spænder fra 5% positive bækkenknuder i trin IA2 til 55% i trin IV (,2). Derfor er påvisning af nodal sygdom afgørende for behandlingsplanlægning.

ved histologisk analyse, dybde af invasion, tumorkvalitet og lymfatisk vaskulær ruminvasion har alle prognostisk betydning.

roller for MR-billeddannelse

MR–billeddannelsesundersøgelse undgår brugen af invasive procedurer såsom cystoskopi og proktoskopi, især når der ikke er tegn på lokal forlængelse (,1 -, 5). Den bedste behandlingsmodalitet for hver patient (dvs.kirurgi eller strålebehandling) kan bestemmes mere nøjagtigt med MR-billeddannelse, hvilket har vist sig at påvirke behandlingsplanlægningen hos halvdelen af patienterne (, 2). Brachyterapi og ekstern stråleterapi optimeres med MR-billeddannelse evaluering af formen og retningen af læsionsvækst (,5,,6). MR-billeddannelse kan også bruges til at identificere vigtige prognostiske faktorer såsom læsionsvolumen og metastatisk lymfeknudeinddragelse,der vil hjælpe med at bestemme, om behandlingen vil være palliativ eller helbredende (, 5,, 6).

Iscenesættelseskriterier og terapi

korrelation mellem FIGO-iscenesættelse, MR-billeddannelse og behandling er opsummeret i tabel 1. Rapporterede nøjagtigheder af MR-billeddannelse iscenesættelse af livmoderhalscarcinom er vist i ,tabel 2.

kirurgi er den valgte behandling for stadier, der er lavere end IIA, bortset fra læsioner over 4 cm i diameter (trin IB2 eller IIA). Strålebehandling alene eller kombineret med kemoterapi foretrækkes i trin IIB eller højere eller for læsioner større end 4 cm.

MR-billedteknik

for at begrænse tarmbevægelsen anbefales det, at patienter faste i 4-6 timer før billeddannelse. Derudover administreres en antiperistaltisk medicin intravenøst eller intramuskulært i begyndelsen af undersøgelsen.

selvom en kropsspole har vist sig at give sammenlignelig iscenesættelsesnøjagtighed, øger brugen af en faset array-spole opløsningen og reducerer den tid,der kræves til undersøgelsen (, 7).

Sagittal og aksial ikke–fedtmættet højopløsnings T2-vægtet echo-train spin-echo MR-billeder (5 mm sektionstykkelse) (512 matrice) opnås fra den nedre pol af nyrerne til vulvaen (,Fig 1). Dækning af det periaortiske område er bydende nødvendigt, selvom det er ved den øvre grænse for den fasede array-spole. En fedtmættet T2-vægtet sekvens anvendes ikke rutinemæssigt, fordi den ikke giver god kontrast mellem de gynækologiske organer og de omgivende væv. Det kan dog være nyttigt til evaluering af bækkenblødvævsødem. Anterior saturation bands bruges rutinemæssigt til at minimere respiratoriske artefakter. Imidlertid er et bageste mætningsbånd ikke nødvendigt. T2-vægtet billeddannelse foretrækkes til evaluering af lymfeknuderne, som tydeligere skelnes fra de hypointense muskler og blodkar med denne sekvens (,,,Fig 2).

aksialt fedtundertrykt forkælet gradient-echo breath-hold T1-vægtede billeder opnås en gang før og to gange efter dynamisk intravenøs injektion af gadopentetat dimeglumin. Kun bækkenområdet undersøges med T1-vægtet billeddannelse. Dynamisk gadolinium-forbedret billeddannelse er nyttig til evaluering af små, forbedrede cervikale læsioner, påvisning eller bekræftelse af invasion af tilstødende organer og identifikation af fistulous kanaler (, 10,, 11).

Mr-billeddannelsesresultater

Tumor

Cervical carcinoma har mellemsignalintensitet ved T2-vægtet billeddannelse og ses forstyrre den fibrøse stroma med lav signalintensitet (,Fig 3). Tumoren kan demonstrere en lang række morfologiske træk og kan være eksofytisk (,Fig 4), infiltrerende (,Fig 5) eller endocervikal med en tøndeform (, Fig 6). Hos unge kvinder stammer livmoderhalscarcinom normalt fra det kvamokolumnære kryds og har tendens til at være mere eksofytisk, mens det hos ældre kvinder stammer oftere i den endocervikale kanal. Størstedelen af læsionen er centreret på livmoderhalsniveauet med enten fremspring i vagina eller invasion af det nedre myometrium. Dette tillader differentiering fra en endometriemasse (polyp eller adenocarcinom), som er centreret i endometriehulen, men stikker ud i den endocervikale kanal. Prolapsede submucøse fibroider er tydeligt mere hypointense ved T2-vægtet billeddannelse end cervikale carcinomer.

generelt er livmoderhalscarcinom bedre defineret ved T2-vægtet billeddannelse, men små tumorer kan lettere identificeres ved deres tidlige forbedring efter dynamisk injektion af gadopentetat dimeglumin (,,,, figner 7, ,,,8) (,10,,11). En synlig tumor indikerer trin IB eller højere. Tumorens størrelse (dvs.uanset om den er større eller mindre end 4 cm i diameter) har stor indflydelse på valget af terapi, og der er god sammenhæng mellem MR-billeddannelsesresultater og makroskopiske målinger (, 2). Imidlertid kan størrelsen på læsionen sjældent overvurderes ved T2-vægtet billeddannelse på grund af betændelse eller ødemer (,12). Vækstens form og retning skal bemærkes,fordi de er vigtige for brachyterapiplanlægning (, Fig 9).

Vagina

forstyrrelse af den hypointense vaginale væg med hyperintense fortykkelse ved T2-vægtet billeddannelse og kontrastmaterialeforbedring ved T1-vægtet billeddannelse er tegn på vaginal invasion (,,,Fig 10). Til iscenesættelsesformål er det nyttigt at udelukke invasion af den nederste tredjedel af vagina, hvilket øger scenen og indebærer ændring af strategien for strålebehandling. Imidlertid evalueres vaginal forlængelse godt klinisk. Hvis omfangsrige læsioner er til stede, kan det være vanskeligt at identificere invasion af utugterne ved MR-billeddannelse.

Parametria

bevarelse af en hypointense fibrøs stromalring ved T2-vægtet MR-billeddannelse har en høj negativ forudsigelsesværdi for parametrial invasion (, Fig 11) (,1,,2). Med forstyrrelse af stromalringen, men ingen bestemt parametrial masse, kan der være mikroskopisk invasion (falsk-negative fund). Komplet forstyrrelse af ringen med nodulær eller uregelmæssig tumorsignalintensitet, der strækker sig ind i parametrium, er pålidelige tegn på invasion (,,, Fig 12). Lineær stranding omkring den cervikale masse antyder parametrial invasion,men kan skyldes peritumoral inflammatorisk væv (falsk-positive fund) (, 1,, 2). Ensidig eller bilateral parametrial invasion er en bestemt kontraindikation for kirurgi. Kontrastmaterialeforbedret T1-vægtet billeddannelse har ikke vist sig at være mere nøjagtig end T2-vægtet billeddannelse i denne indstilling (,13,,14).

Bækkenvæg

Tumor, der strækker sig til at involvere den indre obturator, piriform eller levator ani muskler, med eller uden en udvidet ureter, indikerer bækkenvæg invasion (,Fig 13). Ureteral obstruktion på tumorens niveau anses for at være en indikation af væginvasion.

blære og endetarm

blære eller rektal invasion er til stede, når forstyrrelse af deres normale hypointense vægge ses ved T2-vægtet billeddannelse, med eller uden en masse, der stikker ud i lumen (,,, Fig 14) (, 8). Dynamiske gadolinium-forbedrede T1-vægtede sekvenser er nyttige til bekræftelse af invasion og identifikation af fistulous tracts (,,,, figner 15, ,16) (,1,,2,,8). Hyperintense fortykkelse af blære slimhinden ved T2-vægtet billeddannelse indikerer ødem og er ikke et direkte tegn på invasion. Imidlertid bør dette” bullous ødem-tegn ” på den bageste vægslimhinde analyseres omhyggeligt for enhver tilknyttet knude,der tyder på tumor (, Fig 17) (, 8).

lymfeknuder

påvisning af Lymfeknudesygdom er kun baseret på et størrelseskriterium, hvor den mest accepterede er en tværgående diameter på over 10 mm (,9,,15). Lymfeknuder detekteres bedst med T2-vægtet billeddannelse (,Fig 18), hvor de demonstrerer mellemliggende signalintensitet og er godt differentieret fra hypointense muskler og blodkar. En let hyperintense ringstrøm artefakt findes ofte i iliac vener og bør ikke forveksles med adenopati (,Fig 19). Når behandlingsplanlægningen ændres på grund af en mistænkelig stigning i volumenet af en lymfeknude, skal biopsi udføres, fordi knuden kan være falsk positiv på grund af betændelse.

konklusion

FIGO staging leverer verdensomspændende epidemiologiske og behandlingsresponsstatistikker. Imidlertid, MR imaging iscenesættelse, når det er tilgængeligt, er uvurderlig for at optimere behandlingsstrategier og identificere vigtige prognostiske faktorer.

forkortelse: FIGO = International Federation of Gynecology and Obstetrics