selvom den mest almindelige grund til at bestille en røntgenstråle i evalueringen af en akut, produktiv hoste er at udelukke lungebetændelse, er der ingen stærke beviser for at hjælpe en læge med at beslutte, hvornår man skal bestille denne røntgenstråle. Imidlertid har akutte hostepatienter, der har rhinorrhea, ondt i halsen, respirationsfrekvens 25 vejrtrækninger pr.minut, temperatur <100 liter F og fraværet af nattesved, myalgi og sputumproduktion hele dagen, minimal eller ingen risiko for lungebetændelse og har derfor ikke brug for røntgenbillede af brystet (styrke af anbefaling: A, baseret på en klinisk beslutningsregel valideret i 2 kohortestudier af høj kvalitet).1,2
Beslutningsregel ikke perfekt, men stadig bedre end lægens egen vurdering
trak E. Denne beslutningsregel for hvornår man skal bestille en røntgenbillede af brystet blev valideret i en undersøgelse af 1758 voksne, ikke-gravide, ambulante patienter med akut produktiv hoste på mindre end 4 uger. Ved hjælp af en tærskelscore på 1-point blev der påvist 25 af 46 pneumonier (59%) sammenlignet med en detektionshastighed på 33% uden detektionsreglen. Alle de store ting, vi lærte i vores træning om historie og fysisk eksamen, savnede en kæmpe 67% af pneumonias. Anvendelsen af beslutningsreglen savnede stadig 41% (21 af 46 pneumonier), men det er meget bedre end normalt læge dom. Overraskende nok genovervejede de patienter, i hvilke pneumonier blev savnet, ikke oftere, og vi er tilbage til at tro, at de alle gjorde det godt. Denne interessante godbid rejser spørgsmålet om, hvorvidt røntgenbillede af brystet eller behandling er påkrævet for alle, der ikke er syge nok til at være på hospitalet med en akut luftvejsinfektion. Vil du bruge denne beslutningsregel i din praksis reducere unødvendige røntgenbilleder eller antibiotika? Måske. Jeg har allerede prøvet denne beslutningsregel i min praksis og har ikke fundet nogen overraskelser indtil videre.
Evidensoversigt
selvom røntgenbillede af brystet er så tæt på en guldstandard som vi har til diagnosticering af lungebetændelse (figur), bestilles det i praksis kun omkring 11% af tiden.3 individuelle kliniske fund, såsom puls over 100 slag i minuttet, åndedrætsfrekvens over 25 vejrtrækninger i minuttet, temperatur over 99.9. liter F, lokal sløvhed til perkussion, raler, asymmetriske respirationer, pleural gnidning, egofoni, øget fremitus og kakeksi er svage forudsigere for lungebetændelse, der er til stede i 4% til 28% af radiografisk bevist lungebetændelse.1 individuelle symptomer såsom kulderystelser, nattesved, feber og sputumproduktion findes hos 31% Til 79% af dem med lungebetændelse, men også hos 18% Til 62% af dem uden lungebetændelse. Derfor er forudsigelsesregler ved hjælp af kombinationer af statistisk signifikante faktorer blevet udviklet for at hjælpe os med at beslutte, hvornår vi skal bestille en røntgenstråle til diagnosticering af lungebetændelse.
desværre har næsten alle undersøgelser, der har udviklet forudsigelsesregler, forudvalgt patienter med højere risiko-dem, der allerede var valgt til at få røntgenbillede af brystet (baseret på ukendte tegn og symptomer).4-6 de tegn og symptomer, der forudsiger lungebetændelse for patienter, der allerede er valgt til røntgenbillede af brystet, kan være anderledes end for ikke-valgte patienter. Disse undersøgelser antager også, at lægens vurdering ved bestilling af en røntgenstråle er 100% følsom, og at alle patienter med lungebetændelse er blevet identificeret korrekt.
kun 2 undersøgelser har udført røntgenbilleder af brystet på alle ikke-gravide voksne med et første besøg for en hoste på mindre end 4 ugers varighed og ingen andre eksklusionskriterier.1,7 læger angav, at de ville have ønsket at bestille røntgenbilleder i brystet hos 12% til 15% af disse patienter (svarende til nationale statistikker), men de ville kun have opdaget en tredjedel af alle pneumonier. En af disse undersøgelser så på tegn og symptomer og foretog en trinvis diskriminerende analyse med de faktorer, der var signifikante for lungebetændelse og tildelte derefter punktværdier til dem (tabel 1 og 2).1 ved at begrænse røntgenbilleder af brystet til de patienter med en klinisk score på 1 eller derover, ville 13% af patienterne have en røntgenbillede af brystet med 59% af pneumonier opdaget-næsten dobbelt så mange som opdaget uden forudsigelsesreglen.
et problem med anvendelsen af forudsigelsesregler er, at de altid er forbundet med ubesvarede pneumonier. Der vides ikke meget om de pneumonier, der ville gå glip af ved at anvende forudsigelsesreglen eller for den sags skyld dem, der savnes ved hjælp af lægedømmelse. I ovenstående undersøgelse, før man så resultaterne af røntgenstrålerne, ville kun 50% af lungebetændelsespatienterne have fået ordineret antibiotika. I en anden undersøgelse, hvor patienter med nedre luftvejsinfektion alle modtog røntgenbilleder, men de behandlende læger ikke så røntgenresultaterne, fik kun halvdelen af patienterne med radiografiske ændringer i overensstemmelse med lungebetændelse antibiotika.8 overraskende nok var de patienter med infektionsændringer på røntgenbillede af brystet ikke mere tilbøjelige til at genoverveje end dem uden disse ændringer, hvilket antyder, at en vis procentdel af ambulant pneumoni er selvbegrænsende.7
