Několik artritidy jsou tak bolestivé, paralyzující a stresující jako útok těžké akutní dna, pseudogout, nebo vápnitých periarthritis. Úspěšná léčba těchto akutních mikrokrystalických příhod závisí na včasném použití účinného a bezpečného protizánětlivého léčiva v plné dávce. Čím dříve je taková léčba zahájena, tím rychlejší a úplnější je odpověď. Možnosti léčby zahrnují kolchicin, nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) a kortikosteroidy včetně adrenokortikotropního hormonu.1 ačkoli kolchicin je tradičně zakořeněn v léčbě akutní dny, v posledních letech jeho užívání neustále klesá.1 Své nevýhody patří pomalý nástup účinku, úzký poměr prospěch toxicity a snížení účinnosti při použití více než 24 hodin po útoku začíná. Kolchicin (0,6 mg perorálně každé 2 hodiny, až 4-6 mg / den) je nyní vyhrazen pro pacienty bez onemocnění ledvin, jater nebo kostní dřeně, u nichž jsou účinnější NSAID kontraindikovány nebo špatně tolerovány. Intravenóznímu kolchicinu je nejlepší se vyhnout vzhledem k jeho potenciálu pro závažnou toxicitu, která může potenciálně vést k myelosupresi, jaterní nekróze, selhání ledvin, hypotenzi, záchvatům a smrti.
intraartikulární kortikosteroidy (například, methylprednisolon acetát 5-25 mg na kloub), systémové kortikosteroidy (perorální prednison 20 mg/den klesá v průběhu 4-10 dnů, nebo intramuskulární triamcinolon hexacetonide 60 mg/den, opakované v 1-4 dny) a kortikotropin (40-80 IU každých 6-24 hodin) jsou cenné, vysoce účinných a relativně bezpečných alternativ u pacientů s akutní mikrokrystalická synovitidy, u nichž ani Nsa, ani kolchicin jsou doporučené. Mezi takové pacienty patří starší lidé a pacienti s renální insuficiencí, jaterní dysfunkcí, srdečním selháním, peptickým vředovým onemocněním a přecitlivělostí na NSAID.1 Doba trvání léčby je obvykle krátká a vedlejší účinky způsobené steroidy jsou vzácné.1
Nesalicylátové NSAID jsou léky volby v léčbě akutní krystalové indukované artritidy.1 ačkoli nebyly provedeny žádné srovnávací studie, NSAID jsou obecně lépe tolerovány a mají předvídatelnější terapeutické účinky než kolchicin. Pacient je obvykle dodáván s odpovídající Nsaid (nejlépe provádí s osobou, pro všechny příliš často dnu stávky, když pacient je daleko od domova) a návod na to, jak k vlastní léčbě akutní epizody u prvního „píchnutí“ útoku. Není známa žádná jasná výhoda jednoho NSAID oproti druhému, ale doporučují se velké počáteční dávky: indomethacin 150-200 mg / den, naproxen 1000 mg / den nebo sodná sůl diklofenaku 150 mg / den.1 i když se mohou objevit nežádoucí účinky, trvání léčby NSAID je obecně krátké (4-8 dní) a závažná toxicita vedoucí k vysazení léku (jako je gastrointestinální krvácení) je vzácná.
Konvenční Nsa vyvíjet jejich protizánětlivé účinky, zejména prostřednictvím inhibice enzymu cyklooxygenázy, která katalyzuje přeměnu kyseliny arachidonové na prozánětlivých prostaglandinů, zejména prostaglandin E2. Ty hrají významnou roli v obou experimentálních a klinických crystal indukovaného zánětu, a působit synergicky s jinými mediátory (například, bradykininu, leukotrienů B4) pro zvýšení kapilární dilatace, citlivost na bolest, a chemotaxe neutrofilů.2 Cyklooxygenáza má dvě izoformy: cyklooxygenázy-1 a cyklooxygenázy-2.3,4 Cyklooxygenáza-1 je konstitutivně exprimovaných ve většině tkáních a je relativně nedotčený zánětlivých mediátorů. Podporuje biosyntézu prostanoidů potřebných pro normální homeostatické „úklidové“ funkce, jako je průtok krve ledvinami a udržování integrity žaludeční sliznice. Naopak, cyklooxygenáza-2 je konstitutivně exprimovaných v několika tkáních, ale je vysoce získaná v reakci na cytokiny, endotoxin, mitogens, a růstové faktory, což naznačuje roli v zánět, infekce, a buněčné proliferace. V crystal a další zánětlivé artritidy, cytokiny, například interleukiny IL-1, IL-6 a IL-8—zvýšení produkce prostaglandinů prostřednictvím indukce cyklooxygenázy-2 exprese v synoviocytes, a makrofágy.3,4 i když obě cyklooxygenázy-1 a cyklooxygenázy-2 izoenzymy jsou vyjádřeny v mononukleárních buněk ze dna a pseudogout synoviální výpotek, přesná role cyklooxygenázy-1 v zánětu je špatně chápána.5 krystaly urátu (DNA), ale ne krystaly dihydrátu pyrofosforečnanu vápenatého (pseudogout), indukují in vitro expresi cyklooxygenázy-2 a produkci prostaglandinu E2 monocyty lidské krve.6
konvenční NSAID inhibují jak cyklooxygenázu-1, tak cyklooxygenázu-2. Jejich protizánětlivé účinky jsou do značné míry způsobeno potlačením cyklooxygenázy-2, a co nežádoucí účinky, zejména gastrointestinální toxicity, vyplývají z inhibice cyklooxygenázy-1.3,4 novější Nsaid, jako je celekoxib, rofekoxib, valdekoxib, etorikoxib, jsou vysoce cyklooxygenázy-2 selektivní.7 i když oba selektivní a standardní Nsaid inhibují cyklooxygenázu-2 stejně, skutečná výhoda selektivních inhibitorů cyklooxygenázy 2, jako je navrhl Vane a Warner, je, že jsou vysoce cyklooxygenázy-1 šetřící léky, účetnictví pro snížení gastrointestinální toxicity asi o 50%.3,4,7,8 Tyto léky jsou obecně dobře snášen, a jejich klinická účinnost u pacientů s osteoartritidou nebo revmatoidní artritida je srovnatelný s neselektivními Nsa.4,7,8
nedávná randomizovaná, dvojitě slepá, osmi denní zkušební srovnání etorikoxibu v dávce 120 mg jednou denně s indometacin 50 mg třikrát denně v akutní dna ukázala, že dva léky, aby být stejně účinné, etorikoxibem ukazuje lepší bezpečnostní profil.9 zjištění podporují potenciální úlohu inhibitorů cyklooxygenázy-2 při zvládání akutní dny a vyvolávají důležité otázky. Za prvé, jsou jiné selektivní inhibitory cyklooxygenázy-2 také účinné při léčbě akutní dny a dalších mikrokrystalických příhod? To je pravděpodobně pravda vzhledem k ústřední roli cyklooxygenázy-2 a prostaglandinu E2 při zánětu. Za druhé, platí stejné kontraindikace a opatření pro použití duálních inhibitorů cyklooxygenázy-1 a cyklooxygenázy-2 (neselektivní NSAID) také pro selektivní inhibitory cyklooxygenázy-2? Inhibitory Yes-COX 2 by měly být používány s opatrností u pacientů se srdečním selháním, renální insuficiencí, hypertenzí, jaterní dysfunkcí, peptickým vředem nebo antikoagulancií nebo s přecitlivělostí na NSAID. Zatřetí, je potenciální gastrointestinální toxicita problémem? Ano—až další klinické údaje ukazují, nízké riziko gastroduodenálních vředů spojených s krátkodobé užívání inhibitorů cyklooxygenázy 2 pro akutní dnu.
Zda léčba akutní dnu s selektivních inhibitorů cyklooxygenázy 2, v místě zavedené Nsaid, se ukáže být výhodnější, pokud jde o účinnost, gastrointestinální bezpečnost a efektivnost nákladů zůstává být prokázáno tím, že další kontrolované studie. Tyto slibné léky však mohou být výhodou zejména u pacientů, kteří jsou netolerantní k neselektivní Nsaid, a v těch, projevující se akutní dnavé útok několik dní trvání od delší průběh léčby je pravděpodobné, že bude nutné.
