studijní CÍLE PRO TEST 1

Po přečtení tohoto článku a na zkoušku, bude čtenář moci:

•.	diskutujte o MR zobrazovacím stagingu děložního cervikálního karcinomu.
•.	diskutujte o korelaci mezi Mr zobrazovacím stagingem, Figo stagingem a léčebnou strategií.
•.	vyvinout komplexní, klinicky relevantní MR zobrazovací vyšetření pro hodnocení děložního cervikálního karcinomu.

Úvod

Cervikální karcinom je třetí nejčastější gynekologické malignity, přičemž průměrný věk pacienta při nástupu 45 let (,1,,2). Mezinárodní Federace Gynekologie a Porodnictví (FIGO) staging systém je široce používán pro plánování léčby, ale častěji pro standardizaci epidemiologické a léčebné výsledky (Tabulka 1) (,2,,3). Tento systém je založen na zjištění na klinické vyšetření (provádí s pacientem v narkóze), rentgen hrudníku, intravenózní urografie, iriografie studií, cystoskopie, a proctoscopy. V systému stagingu FIGO jsou významné nepřesnosti, s 24% -39% chybovostí při gynekologických vyšetřeních (, 1–, 4). Bez průřezového zobrazování je špatné hodnocení hluboké pánevní invaze. Navíc objem lézí a nodální metastázy, dva významné prognostické faktory, nejsou hodnoceny (,5). Proto je zobrazování magnetickou rezonancí (MR) nyní široce přijímáno jako optimální pro hodnocení hlavních prognostických faktorů a výběr terapeutické strategie.

V tomto článku, budeme diskutovat o MR imaging inscenace děložní cervikální karcinom a korelují tento inscenační přístup s FIGO staging a plánování léčby. Nabízíme také návrhy na vývoj komplexního, klinicky relevantní Mr zobrazovací vyšetření pro hodnocení děložního cervikálního karcinomu.

prognostické faktory

správná identifikace faktorů ovlivňujících prognózu je zásadní pro plánování léčby. Některé z těchto faktorů jsou dobře znázorněny při MR zobrazování, zatímco jiné závisí na histologickém hodnocení léze (,5).

objem lézí přímo souvisí s prevalencí šíření do lymfatických uzlin. Není dobře měřeno klinicky a je vysoce variabilní ve fázi FIGO. I když to není zahrnuta v FIGO staging systém, uzlové onemocnění má velký vliv na přežití, a přítomnost metastatických lymfatických uzlin znamená horší prognózu v každé fázi. Rostoucí prevalence netušené metastatických lymfatických uzlin je zjištěno, že každá následující fáze, v rozmezí od 5% pozitivních pánevních uzlin ve stádiu IA2 až 55% ve stádiu IV (,2). Proto je detekce uzlového onemocnění zásadní pro plánování léčby.

při histologické analýze má hloubka invaze, stupeň nádoru a invaze lymfatického vaskulárního prostoru prognostický význam.

Role PANA Zobrazovací Staging

MR zobrazovací vyšetření vylučuje použití invazivních postupů, jako je cystoskopie a proctoscopy, zvláště když není tam žádné znamení z místní rozšíření (,1–,5). Chirurgický zákrok nebo radiační terapie) lze přesněji stanovit pomocí MR zobrazování,u kterého bylo prokázáno, že ovlivňuje plánování léčby u jedné poloviny pacientů (,2). Brachyterapie a terapie externím paprskem jsou optimalizovány pomocí MR zobrazovacího hodnocení tvaru a směru růstu lézí (, 5,, 6). MR zobrazování lze také použít k identifikaci důležitých prognostických faktorů, jako je objem lézí a postižení metastatických lymfatických uzlin, které pomohou určit, zda bude léčba paliativní nebo léčebná (, 5,, 6).

Pracovní Kritéria a Terapie

Korelace mezi FIGO staging, PANE zobrazovací inscenace, a léčba je shrnuta v Tabulce 1. Uváděná přesnost Mr zobrazovacího stagingu cervikálního karcinomu je uvedena v tabulce 2.

chirurgie je léčba volby pro stadia nižší než IIA, s výjimkou lézí o průměru nad 4 cm (Stadium IB2 nebo IIA). Radiační terapie samotná nebo kombinovaná s chemoterapií je výhodná pro stadia IIB nebo vyšší nebo pro léze větší než 4 cm.

Mr zobrazovací technika

pro omezení pohybu střev se doporučuje, aby se pacienti před zobrazením postili 4-6 hodin. Kromě toho se antiperistaltika podává intravenózně nebo intramuskulárně na začátku vyšetření.

i když tělo cívky bylo prokázáno, že poskytují srovnatelné pracovní přesnost, použití phased-array cívka zvyšuje rozlišení a snižuje čas potřebný pro vyšetření (,7).

Sagitální a axiální non–tuku-nasycené s vysokým rozlišením T2-vážené echo-vlak spin-echo, MR obrazů (5-mm § tloušťka) (512 matrix) jsou získány z dolní pól ledviny vulvy (Obr 1). Pokrytí periaortální oblasti je nezbytné, i když je na horní hranici cívky fázového pole. T2 vážená sekvence nasycená tuky se běžně nepoužívá, protože neposkytuje dobrý kontrast mezi gynekologickými orgány a okolními tkáněmi. Může však být užitečné pro hodnocení otoku měkkých tkání pánve. Přední saturační pásy se běžně používají k minimalizaci respiračních artefaktů. Zadní saturační pásmo však není nutné. Pro hodnocení lymfatických uzlin, které jsou jasněji odlišeny od hypointenzních svalů a krevních cév s touto sekvencí, je výhodné zobrazování vážené T2 (,,, obr 2).

Axiální tuku-potlačena zkažené gradient-echo dech-držet T1-vážené snímky jsou získány jednou před a dvakrát po dynamické intravenózní injekce gadopentetate dimeglumini. Vyšetřuje se pouze pánevní oblast pomocí zobrazování váženého T1. Dynamické zobrazování vylepšené gadoliniem je užitečné pro hodnocení malých, zvyšujících cervikální léze, detekci nebo potvrzení invaze sousedních orgánů a identifikaci fistulózních traktů (,10,,11).

MR Zobrazovací Nálezy

Nádor

Cervikální karcinom má střední intenzitu signálu v T2 vážených imaging a je vidět narušení low-signál-intenzita vazivové stroma (Obr 3). Nádor se může projevit širokou škálu morfologické vlastnosti a může být exophytic (Obr 4), infiltrace (Obr 5), nebo endocervikální s barel tvaru (Obr 6). U mladých žen, cervikálního karcinomu, obvykle pochází z skvamokolumnární junkce a má tendenci být více exophytic, vzhledem k tomu, že u starších žen vzniká častěji v endocervikálním kanálu. Převážná část léze je soustředěna na úrovni děložního čípku, buď s výčnělkem do vagíny nebo invazí dolního myometria. To umožňuje odlišení od endometriální hmoty (polyp nebo adenokarcinom), která je soustředěna v endometriální dutině, ale vyčnívá do endocervikálního kanálu. Prolapsované submukózní fibroidy jsou výrazně více hypointenzivní při zobrazování váženém T2 než cervikální karcinomy.

obecně platí, že karcinom děložního hrdla je lépe definovaný na T2 vážené zobrazení, ale malé nádory mohou být více snadno identifikovat podle jejich brzké rozšíření po dynamické vstřikování gadopentetate dimeglumini (,,,,Fíky 7, ,,,8) (,10,,11). Viditelný nádor označuje stupeň IB nebo vyšší. Velikost nádoru (tj., zda je větší nebo menší než 4 cm v průměru), má velký vliv na volbu léčby, a tam je dobrá korelace mezi PANEM zobrazovací nálezy a makroskopické měření (,2). Velikost léze však může být zřídka nadhodnocena při zobrazování váženém T2 v důsledku zánětu nebo otoku (,12). Tvar a směr růstu je třeba poznamenat, protože jsou důležité pro plánování brachyterapie (obr. 9).

Vagíny

Narušení hypointense poševní stěny s hyperintenzivní zahušťování na T2-vážených zobrazovací a kontrastní materiál na vylepšení T1-weighted imaging jsou příznaky vaginální invaze (,,,Obr 10). Pro účely stagingu je užitečné vyloučit invazi dolní třetiny vagíny, což zvyšuje stupeň a znamená změnu strategie radiační terapie. Vaginální rozšíření je však klinicky dobře hodnoceno. Pokud jsou přítomny objemné léze, může být obtížné identifikovat invazi fornices při MR zobrazování.

Parametria

Zachování hypointense vláknité stromální prstenec na T2 vážené mri má vysokou negativní prediktivní hodnotu pro parametriální invaze (,Obr 11) (,1,,2). Při narušení stromálního kruhu, ale bez definitivní parametriální hmoty, může dojít k mikroskopické invazi(falešně negativní nálezy). Úplné narušení prstence s nodulární nebo nepravidelnou intenzitou nádorového signálu zasahující do parametria jsou spolehlivými příznaky invaze (,,, Obr 12). Lineární splétání kolem cervikální hmoty naznačuje parametriální invazi, ale může být způsobeno peritumorální zánětlivou tkání (falešně pozitivní nálezy) (, 1,, 2). Jednostranná nebo bilaterální parametrická invaze je jednoznačnou kontraindikací k chirurgickému zákroku. T1 vážené zobrazování se zvýšeným kontrastním materiálem se v tomto nastavení neprokázalo jako přesnější než zobrazování vážené T2 (, 13,, 14).

Pánevní Stěně

Nádor rozšiřuje zahrnovat vnitřní obturatoria, hrušky, nebo levator ani svaly, s nebo bez rozšířené močovodu, naznačuje, pánevní stěna invaze (Obr 13). Ureterální obstrukce na úrovni nádoru je považována za známku invaze stěny.

močového Měchýře a Konečníku

močového Měchýře nebo konečníku invaze je přítomen při narušení jejich normální hypointense stěn je vidět na T2 vážené zobrazení, s nebo bez hmoty vyčnívající do lumen (,,,Obr 14) (,8). Dynamické gadolinium-enhanced T1-vážené sekvence jsou užitečné pro potvrzení invaze a identifikace fistulous plochy (,,,,Fíky 15, ,16) (,1,,2,,8). Hyperintenzivní zahušťování sliznice močového měchýře při zobrazování váženém T2 indikuje edém a není přímým příznakem invaze. Tento „bulózní edémový znak“ sliznice zadní stěny by však měl být pečlivě analyzován na jakoukoli přidruženou nodulaci naznačující nádor (, obr.

lymfatické uzliny

detekce onemocnění lymfatických uzlin je založena pouze na kritériu velikosti, přičemž nejrozšířenějším je příčný průměr větší než 10 mm (, 9,, 15). Lymfatické uzliny jsou nejlépe detekovány pomocí T2-váženého zobrazování (, obr. 18), při kterém vykazují střední intenzitu signálu a jsou dobře odlišeny od hypointenzních svalů a krevních cév. Lehce hyperintenzivní prsten tok artefakt je často nalezený v kyčelní žíly a neměla by být zaměňována s adenopatie (Obr 19). Při plánování léčby změny kvůli podezřelé zvýšení objemu lymfatické uzliny, biopsie by měla být provedena, protože uzel může být falešně pozitivní v důsledku zánětu.

závěr

Figo staging poskytuje celosvětovou statistiku epidemiologických a léčebných odpovědí. Nicméně, Mr zobrazovací staging, pokud je k dispozici, je neocenitelný pro optimalizaci léčebných strategií a identifikaci důležitých prognostických faktorů.

Zkratka: FIGO = Mezinárodní federace gynekologie a porodnictví