V tomto hodnocení blogu pro zdravotnické pracovníky pečující o lidi s fibrilací síní (AF), Vinod Ajahn (@surreyHEART), Konzultant Kardiolog v Frimley Park Hospital, odráží na Cochrane reviewCochrane Recenze jsou systematické recenze. V systematických přehledech hledáme a shrnujeme studie, které odpovídají na konkrétní výzkumnou otázku(např.). Studie jsou identifikovány, hodnoceny a shrnuty pomocí systematického a předdefinovaného přístupu. Informují doporučení pro zdravotní péči a výzkum. Více o účinnostechschopnost intervence (například lék, chirurgie nebo cvičení) produkovat požadovaný účinek, jako je snížení příznaků. Více a bezpečněodkazuje na závažné nežádoucí účinky, jako jsou ty, které ohrožují život, vyžadují nebo prodlužují hospitalizaci, vedou k trvalé invaliditě nebo způsobují vrozené vady. Více ablace jako alternativa k léčbě drogněco udělat s cílem zlepšit zdraví nebo zmírnit utrpení. Například léky, chirurgie, psychologické a fyzikální terapie, změny stravy a cvičení. Více a nastavuje tyto léčby v kontextu.

Fibrilace síní (AF) je nejčastější arytmie a zvyšuje pravděpodobnost cévní mozkové příhody 5-krát

Fibrilace síní (AF) je nejčastější arytmií se setkal v klinické praxi, se zvyšuje s věkem tak, že 20% >80 let věku může být v permanentní AF. AF může být:

• paroxysmální (intermitentní, rekurentní a samovolně končící; účty pro 35 až 66% všech případů AF),
• Trvalé (doba trvání delší než 7 dnů, nebude self-ukončit, ale může být cardioverted na sinusový rytmus), nebo
• Trvalé (kde se pokouší srovnat, sinusový rytmus byl opuštěn).

rizikozpůsob vyjádření šance na událost, vyjádřený jako počet událostí dělený celkovým počtem pozorování nebo osob. To může být uvedeno jako „šance na pokles byl jeden ze čtyř“ (1/4 = 25%). Toto opatření je dobré bez ohledu na výskyt příhod, tj. Více progrese z paroxysmálního AF na trvalý AF po celý život je asi 20%. Pacienti s přetrvávající AF bývají starší a mají více komorbidit než patenty s paroxysmálním AF. Af přetrvávající déle než rok se nazývá „dlouhotrvající perzistentní AF“.

AF zvyšuje riziko cévní mozkové příhody 5krát a základním kamenem léčby AF je prevence cévní mozkové příhody podle potřeby antikoagulací. Další farmakologická léčba AF spadá do dvou kategorií v závislosti na typu AF:

• Sazbarychlost nebo četnost výskytu události, obvykle vyjádřená s ohledem na čas. Například úmrtnost může být počet úmrtí za rok, na 100 000 lidí. Větší kontrola preferovaná u permanentní AF (například s beta-blokátory a digoxinem) nebo
• kontrola rytmu pro paroxysmální nebo perzistentní AF (snaží se udržet pacienty mimo AF léky, jako je amiodaron nebo flekainid).

u amiodaronu může být pravděpodobnost setrvání v sinusovém rytmu jeden rok po externí DC kardioverzi 70%. U většiny ostatních antiarytmik je tato pravděpodobnost 50%.

Invazivní ablace léčby paroxysmální AF lze provádět perkutánně nebo chirurgicky buď izolovat vyvolává v plicní žíly, nebo změnit fibrilace substrát s fibrilací ablace. Ačkoli opakované postupy jsou časté, studie naznačují, že po jednom nebo dvou postupech je ve vybraných centrech přibližně 60% volnost AF po jednom roce. Závažná rizika cévní mozkové příhody, srdeční tamponády a jícnové píštěle se vyskytují přibližně v 2-5% případů. Úloha takového přístupu u pacientů s perzistentní nebo perzistentní AF není jasná. Někteří pacienti s perzistentní AF mohou mít prospěch z ablace v závislosti na mechanismu AF, ale není jasné, jak bychom měli tyto pacienty vybrat.

‚AF plodí AF‘, což znamená, že čím déle AF přetrvává, tím těžší je převést zpět do sinusového rytmu. To je způsobeno poškozením síní následovaným elektrickou a síňovou remodelací; síňové buňky a architektura se v průběhu času přizpůsobují AF, což jim ztěžuje návrat k normálu. Z tohoto důvodu je u pacientů s permanentní AF mnohem méně pravděpodobné, že se vrátí k sinusovému rytmu a konvencí bylo vždy přijmout strategii kontroly rychlosti u těchto pacientů. Klinické zkouškyklinické studie jsou výzkumné studie zahrnující osoby, které využívají zdravotnické služby. Často porovnávají novou nebo odlišnou léčbu s nejlepší léčbou, která je v současné době k dispozici. To má otestovat, zda je nová nebo odlišná léčba bezpečná, účinná a lepší než to, co se v současné době používá. Bez ohledu na to, jak slibná se nová léčba může objevit během testů v laboratoři, musí projít klinickými zkouškami, než budou její přínosy a rizika skutečně známy. Více ukazují, že s výjimkou mladších pacientů, kontrola rytmu nemusí poskytnout výhodu přežití oproti kontrole rychlosti.

jaký je důkaz pro roli ablace v perzistentní AF?

Cochrane review zjistil, že překvapivě nízký počet (3) z jednoho centra randomizované kontrolované trialsA soudu, ve kterém skupiny (intervenční skupina) je dána intervence testovány (například na léky, operaci, nebo cvičení) je ve srovnání se skupinou, která není poskytnuta intervence (kontrolní skupina). Více porovnalo farmakologickou strategii kontroly rytmu s ablací katétru u pouhých 261 pacientů s perzistentní nebo „dlouhodobě perzistující“ AF. Recenzenti uznal nízké až střední kvality evidenceThe jistotu (nebo kvalita) důkazů je, do jaké míry si můžeme být jisti, že to, co výzkum nám říká o určitý léčebný efekt, je pravděpodobné, že být přesné. Obavy z faktorů, jako je zaujatost, mohou snížit jistotu důkazů. Důkazem může být vysoká jistota; mírná jistota; nízká jistota nebo velmi nízká jistota. Cochrane přijala TŘÍDY přístupu (Třídění Doporučení, Hodnocení, Rozvoj a Hodnocení) pro posouzení jistoty (nebo kvalita) důkaz. Více se dozvíte zde: https://training.cochrane.org/grade-approach Více analyzovány; čísla pacienta byly malé, pacientů a vyšetřovatelé nebyli zaslepená (pacient blindingBlinding je proces prevence, kteří se podílejí na hodnocení z poznání, k němuž srovnání skupiny konkrétní účastník patří. Více je těžké udělat při absenci falešného postupu) a neexistovalo srovnání s ramenem „kontroly rychlosti“. Studie zkoumaly heterogenní skupiny pacientů. Forleo et al (2009) zkoumali pouze pacienty s diabetem typu 2, z nichž 41% mělo paroxysmální AF. Ve studii Stabile et al (2006) vyšetřování problému zdravotní péče. Existují různé typy studií používaných k zodpovězení výzkumných otázek, například randomizované kontrolované studie nebo observační studie. Více, 42 z 68 pacientů randomisedrandomizace je proces náhodného rozdělení do skupin lidí, kteří se účastní studie. Jedna skupina (intervenční skupina) dostane testovaný zásah (například lék, chirurgický zákrok nebo cvičení) a ve srovnání se skupinou, která nedostává zásah (kontrolní skupina). Více k ablaci měl paroxysmální AF. Největší a poslední ze tří pokusů (Mont et al., 2013) vyloučených pacientů starších 70 let (průměrný věk pacientů ve studii byl 55 let).

Všech studií, které zahrnovaly ‚zaslepovací období po ablaci (v rozmezí od jednoho do tří měsíců), jehož detaily nejsou jasné. U některých pacientů s perzistující AF byla větší pravděpodobnost, že budou jeden rok po ablaci bez AF. To však nemusí nutně znamenat úmrtnostsmrt více nebo přínos prevence mrtvice. Klinických koncových bodů bylo málo. Pouze jedna studie (Forleo et al, 2009) se zabývala dopadem na kvalitu života. Všechny tři studie získaly podporu od společnosti vyrábějící ablační katétry a ve studii Forleo působil vedoucí autor v poradním sboru stejné společnosti. Význam oslepujících vyšetřovatelů ve výzkumu podporovaném průmyslem nelze dostatečně zdůraznit. Konečně, výsledky u pacientů s perzistentní AF nesmí být aplikovány na všechny pacienty s „neparoxysmálním AF“.

doporučený přístup k trvalému AF

DataData jsou informace shromážděné prostřednictvím výzkumu. Více naznačuje, že snížení hmotnosti a agresivní řízení kardiometabolického rizika faktory (cvičení, krevní tlak a cukr control) zlepšuje fibrilace přestavby, snižuje AF zátěž, zlepšuje ovládání rytmus, a může zvýšit úspěšnost ablace. Odborné studie, Abed et al (2013) prokázala významné snížení AF zátěž a závažnosti skóre 6 do 15 měsíců po životní styl interventionA léčby, postupu nebo programu zdravotní péče, který má potenciál změnit běh událostí na zdravotní stav. Příklady zahrnují lék, chirurgický zákrok, cvičení nebo poradenství. Mnoho. Paradoxně může vagálně zprostředkovaná AF u sportovců těžit ze sníženého cvičení. Hypertenze zvyšuje riziko AF o 70 až 80% , a proto je nezbytná dobrá kontrola krevního tlaku. Hypertrofie LV zvyšuje tlak v levé síni, což zase zhoršuje AF. I když člověk plánuje jít na ablaci později, tyto změny životního stylu jsou užitečné pro pacienty s přetrvávajícím AF.

já bych pak doporučil farmakologické strategie, první s Flekainid (při neexistenci strukturálních nebo ischemická choroba srdeční, téměř vždy ve spojení s beta-blokátory nebo Diltiazem), poté v případě potřeby Amiodaron. Pokud by to nebylo úspěšné,mohla by proběhnout diskuse o ablaci v závislosti na symptomové zátěži pacienta, věku a komorbiditách. U starších asymptomatických pacientů s významnými komorbiditami je strategie kontroly rychlosti stejně účinná. Symptomatičtí pacienti s perzistentní AF navzdory optimální lékařské terapii a úpravě životního stylu by mohli být odkázáni na invazivní hodnocení EP a, pokud je to vhodné, pouze ablace, která je přizpůsobena přesnému mechanismu AF. První pokus by měl zahrnovat izolaci plicní žíly pouze se složitějšími strategiemi ablace vyhrazenými pro druhý a další pokusy o kontrolu AF. Je také důležité, aby pacient plně pochopil, že svoboda z AF a případně osvobození od příznaků po ablaci nemusí mít vliv na přežití nebo riziko mrtvice.

budoucí výzkum se může zaměřit na následující otázky. Jak nejlépe vybereme ty pacienty s perzistentní AF, kteří by mohli mít prospěch z ablace? Jaké jsou dlouhodobé účinky ablace u pacientů s perzistující AF? Jak měříme přenos síní a jeho vliv na srdeční funkce a jak jsou ovlivněny ablací? Klinické studie porovnávající ablaci s neinvazivními přístupy by měly předem zajistit optimalizaci životního stylu a rizikových faktorů. Měli pacienti podle ablace být projednány v multidisciplinárním setkání tak, jak jsme o pacientech, že pracoval pro srdeční chirurgii? Jak oddělíme průmyslovou podporu od klinického výzkumu v jakékoli oblasti pomocí invazivní technologie? Jak mohou léky jako ACE inhibitory změnit síní remodelace u pacientů s AF a tak zlepšit ablace outcomesOutcomes jsou opatření v oblasti ochrany zdraví (např. kvalita života, bolest, krev cukru v krvi), který může být použit k posouzení účinnosti a bezpečnosti léčby nebo jiné intervence (například na léky, operaci, nebo cvičení). Ve výzkumu jsou výsledky považované za nejdůležitější „primární výsledky“ a ty, které jsou považovány za méně důležité, „sekundární výsledky“. Víc?

v souhrnu

abychom to shrnuli, tento přehled Cochrane klade důležitou otázku týkající se ablace ve srovnání s léky v perzistentní AF, ale publikované údaje RCT o tomto tématu jsou překvapivě řídké. V důsledku toho není možné dospět k závěru, že techniky ablace katétru jsou lepší než léky u pacientů s neparoxysmálním AF. Terapie by měla být vždy přizpůsobena jednotlivým pacientům. U pacientů s perzistující AF to obvykle znamená počáteční studii medikace následovanou možným invazivním hodnocením a / nebo ablací, pouze pokud nebylo dosaženo kontroly symptomů.

Vinod Achan nemá co prozradit.

odkazy:

Nyong J, Amit G, Adler AJ, Owolabi OO, Perel P, Preto-Merino D, Lambiase P, Casas JP, Morillo CA. Účinnost a bezpečnost ablace u lidí s neparoxysmální fibrilací síní. Cochrane databáze systematických Recenzív systematických recenzích hledáme a shrnujeme studie, které odpovídají na konkrétní výzkumnou otázku(např.). Studie jsou identifikovány, hodnoceny a shrnuty pomocí systematického a předdefinovaného přístupu. Informují doporučení pro zdravotní péči a výzkum. Více 2016, Vydání 11. Umění. Č.: CD012088. DOI: 10.1002/14651858.CD012088.pub2.

HS Abed, GA Wittert, DP Leong et al., Vliv snížení hmotnosti a řízení kardiometabolického rizikového faktoru na zátěž symptomů a závažnost u pacientů s fibrilací síní. JAMU 2013;310(19):2050-2060