I když nejčastější důvod, proč si objednat rentgen hrudníku při hodnocení akutní nástup, produktivní kašel je vyloučit zápal plic, není tam žádný silný důkaz, pomoci lékař rozhodne, kdy cílem této hrudníku x-ray. Nicméně, akutní kašel u pacientů, kteří mají výtok z nosu, bolest v krku, respirační rychlost ≤25 dechů za minutu, teplota <100°F, a absence noční pocení, bolesti svalů, a všichni-den produkce hlenu, mají minimální až žádné riziko vzniku zápal plic a tak nemusíte hrudníku x-ray (síla doporučení: na základě klinické rozhodovací pravidlo ověřena v 2 vysoce kvalitní kohortové studie).1,2
rozhodovací pravidlo není dokonalé, ale stále lepší než vlastní úsudek lékaře
Drew e. Malloy, MD
University of Arizona, Školní Zdravotní Služby, Tucson
Toto rozhodovací pravidlo pro to, kdy na objednávku hrudníku x-ray byla ověřena ve studii 1758 dospělé, netěhotné, ambulantní pacienti s akutní produktivní kašel méně než 4 týdny. Pomocí prahového skóre ≥1 bod detekováno 25 ze 46 pneumonií (59%), ve srovnání s mírou detekce 33% bez detekčního pravidla. Všechny ty skvělé věci, které jsme se naučili v našem tréninku o historii a fyzickém vyšetření, chyběly neuvěřitelných 67% pneumonií. Použití rozhodovacího pravidla stále chybělo 41% (21 ze 46 pneumonií), ale to je mnohem lepší než obvyklý úsudek lékaře. Překvapivě, u nichž pneumonias byly minul ne reconsult častěji, a nám nezbývá věřit, že vše udělal dobře. Tato zajímavá pochoutka vyvolává otázku, zda je rentgen hrudníku nebo léčba nutná pro každého, kdo není dostatečně nemocný, aby byl v nemocnici s akutní respirační infekcí. Bude použití tohoto rozhodovacího pravidla ve vaší praxi Snižovat zbytečné rentgenové záření nebo antibiotika? Možná. Toto rozhodovací pravidlo jsem již ve své praxi vyzkoušel a zatím jsem nenašel žádná překvapení.
shrnutí důkazů
přestože je rentgen hrudníku tak blízko zlatému standardu, jaký máme pro diagnostiku pneumonie (obrázek), v praxi je objednáno pouze asi 11% času.3 individuální klinické nálezy, jako je puls nad 100 úderů za minutu, respirační frekvence nad 25 dechů za minutu, teplota nad 99.9°F, místní otupělosti na bicí, šelesty, asymetrické dýchání, pleurální leští, egophony, zvýšený fremitus, a kachexie jsou slabé prediktory zápal plic, je přítomna u 4% až 28% radiograficky prokázaných zápal plic.1 jednotlivé příznaky, jako je zimnice, noční pocení, horečka a produkce sputa, se vyskytují u 31% až 79% pacientů s pneumonií, ale také u 18% až 62% osob bez pneumonie. Proto byla vyvinuta pravidla predikce pomocí kombinací statisticky významných faktorů, která nám pomáhají rozhodnout, kdy objednat rentgen hrudníku k diagnostice pneumonie.
Bohužel, téměř všechny studie, které se vyvinuly predikce pravidla předem vybraných rizikových pacientů—těch, kteří již byla vybrána, aby se dostat na hrudi x-ray (na základě neznámé příznaky a symptomy).4-6 příznaky a symptomy, které předpovídají pneumonii u pacientů, kteří již byli vybráni pro rentgen hrudníku, se mohou lišit od U nevybraných pacientů. Tyto studie také předpokládají, že úsudek lékaře při objednání rentgenu hrudníku je 100% citlivý, a proto byli všichni pacienti s pneumonií správně identifikováni.
Pouze 2 studie provést hrudníku x-paprsky na všechny netěhotných dospělých se první navštivte na kašel méně než 4 týdny trvání a žádná jiná kritéria pro vyloučení.Lékaři 1,7 uvedli, že by chtěli objednat rentgenové záření hrudníku u 12% až 15% těchto pacientů (podobně jako národní statistiky), ale detekovali by pouze jednu třetinu všech pneumonií. Jedna z těchto studií se podíval na známky a příznaky a dělal postupné diskriminační analýzy s těmi faktory, které byly významné pro zápal plic a poté přiděleny bodové hodnoty (TABULKA 1 A 2).1 omezením rentgenových paprsků hrudníku na pacienty s klinickým skóre 1 nebo vyšším by 13% pacientů mělo rentgen hrudníku s 59% pneumonií detekovaných-téměř dvakrát tolik, kolik bylo detekováno bez pravidla predikce.
jedním z problémů s aplikací pravidel predikce je to, že jsou vždy spojeny s zmeškanými pneumoniemi. Ne hodně je známý o pneumonias, že by minul použitím predikce pravidlo, nebo, když na to přijde, ty, které jsou zmeškané pomocí lékaře rozsudku. Ve výše uvedené studii by před zobrazením výsledků rentgenového záření bylo pouze 50% pacientů s pneumonií předepsáno antibiotiky. V jiné studii, kde pacienti s nižší infekce dýchacích cest všechny získané rentgenové snímky, ale ošetřující lékaři není vidět na x-ray výsledky, pouze polovina pacientů s radiografické změny v souladu s zápal plic dostaly antibiotika.8 Divu, že pacienti s infekcí změny na hrudníku x-ray byly více pravděpodobné, reconsult, než ty bez těch změn, z čehož vyplývá, že určité procento ambulantní pneumonias jsou self-limiting.7
