Obecné popis postupu, zařízení, technika
Hrudní chirurgie zahrnuje široké spektrum postupů. Mezi často prováděné méně invazivní postupy patří mediastinoskopie, torakostomie zkumavky, pleuroskopie nebo torakoskopie a torakoskopická chirurgie asistovaná videem (VATS).
Mediastinoskopie
Mediastinoskopie je postup, při kterém je mediastinoskop vložen do mediastinu malým řezem. Postup se obvykle používá pro odběr vzorků mediastinálních tkání nebo lymfatických uzlin. Biopsie kleště nebo jiné nástroje mohou být předány prostřednictvím mediastinoskopického pitvat tkáně a biopsie lymfatických uzlin a dalších tkání, jako oprávněné. Může být provedena buď cervikální mediastinoskopie, nebo méně často parasternální (nebo přední, Chamberlainova procedura) mediastinoskopie.
Torakostomie trubice
Torakostomie trubice je postup u lůžka, při kterém je drenážní trubice umístěna do pleurálního prostoru malým řezem. Trubka je připojena k uzavřenému drenážnímu systému, který může být umístěn k odsávání. Torakostomie trubice může být provedena relativně rychle, aby se vypustila tekutina nebo evakuoval vzduch z hrudníku.
Pleuroskopie, torakoskopie a VATS
Pleuroskopie, torakoskopie a video-asistovaná torakoskopická chirurgie (VATS) představují kontinuum minimálně invazivních postupů. Každý zahrnuje malý řez nebo řadu řezů v hrudní stěně, kterými může být umístěn rozsah, aby se vizualizovala hrudní dutina. Pleuroskopie, někdy označovaná jako lékařská torakoskopie, obvykle zahrnuje pouze jeden malý řez a může být prováděna za mírné sedace a lokální anestézie. Pleuroscopy je užitečné pro diagnostiku a řízení pleurální onemocnění, jako postup umožňuje drenáž pleurální tekutiny, kolekce pleurální tekutiny pro cytologické analýzy, výkon pleurální biopsie (hlavně parietální pleury biopsie), a pleurodéza.
KÁDĚ, které se obvykle provádí v celkové anestezii, obvykle zahrnuje použití single-plicní ventilace přes větší double lumen trubice a více portů stránky. Malý přístupový řez může být také použit pro instrumentaci hrudníku. Se zvýšeným přístupem poskytovaným těmito dodatečnými řezy může být s kádě provedena řada složitějších chirurgických zákroků kromě těch, které lze provést pleuroskopií. Patří mezi ně plicní resekce, které sahají od jednoduchých klínových resekcí po anatomické lobární resekce.
Přední Mediastinotomy (Chamberlain Postup)
Toto je postup, který je ideální pro získání tkáně biopsie z přední mediastinální masy, a to zejména ty, které vyžadují dostatek tkáně pro strukturální informace, jako jsou některé lymfomy. Perkutánní biopsie jsou často malé, neprokázaly architekturu nádoru a mohou být nediagnostické v nastavení heterogenní hmoty. Zahrnuje malý mediální řez (3-6 cm) překrývající druhý mezižeberní prostor.
Mediastinoskopie
Mediastinoskopie se obvykle provádí pro staging nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC). Paratracheální a subcarinální lymfatické uzliny mohou být odebrány pomocí cervikální mediastinoskopie k posouzení stupně postižení mediastinálních lymfatických uzlin u pacientů s NSCLC. Lymfatické uzliny Aorto-plicního okna mohou být odebrány pomocí parasternální mediastinoskopie. Tyto techniky mohou být také použity k získání tkáně od pacientů s podezřením na jiné typy malignit, jako je lymfom nebo rakovinu jícnu.
Krční mediastinoskopie se běžně provádí jako součást předoperačního vyšetření všech pacientů, kteří podstupují operaci pro resekabilním NSCLC v některých centrech. Zatímco běžné používání mediastinoskopie je kontroverzní, většina odborníci se shodují, že mízní uzliny, které jsou větší než 1 cm, nebo prokázat, že hypermetabolickým činnost na pozitronové emisní tomografie (PET) skenování vzorky by měly být odebrány před zahájením resekce a, že u pacientů s lokálně pokročilým nebo velké primární tumory by měly podstoupit krční mediastinoskopie před chirurgickou resekci jejich rakoviny plic. Mediastinální lymfadenopatie je znakem neresekovatelného NSCLC.
Tube Thoracostomy
Tube thoracostomy, nebo hrudníku trubice, mohou být efektivně použity pro diagnostiku a řízení řadu podmínek, včetně pneumotorax, hemothorax, pleurální výpotek z různých etiologií. U každého pacienta s prokázaným tenzním pneumotoraxem by měla být okamžitě umístěna hrudní trubice. Tomu může předcházet dekomprese jehly, kdy se jehla a stříkačka napůl naplněná fyziologickým roztokem vloží do středoklavikulární linie ve druhém mezižebří. Umístění zkumavky může následovat dekompresi jehly, pokud není možné okamžité umístění hrudní trubice. Pacienta s pneumotoraxem, který prochází pozitivní tlaková ventilace by měla také podstoupit tube thoracostomy kvůli riziku tenzní pneumotorax. Hypoxie a rostoucí velikost pneumotoraxu jsou další faktory, které by měly vyvolat naléhavé zavedení hrudní trubice.
Hrudník trubice by měly být považovány za v hemodynamicky nestabilních pacientů, kteří utrpěli trauma hrudníku za účelem stanovení diagnózy hemotorax nebo pneumotorax, a jako první krok v řízení těchto podmínek. Hrudní trubice mohou být také použity jako součást řízení infekčních procesů, které kontaminují pleurální prostory. Ačkoli může být vyžadována definitivnější terapie, počáteční drenáž empyému nebo tekutiny z perforovaného jícnu může být provedena zavedením hrudní trubice. V časných, non-lokalizované sbírky trubice torakostomie antibiotika muze být dostačující. Benigní a maligní pleurální výpotek může být rovněž vypuštěn přes tube thoracostomy, včetně semi-permanentní odvodňovacích systémů, jako jsou permanentní tunelovým pleurální katétry přístupný domů odvodnění.
Pleuroskopie, torakoskopie a VATS
všechny tyto postupy vyžadují jedinou plicní ventilaci. Pacienti musí mít dostatečný respirační rezerva tolerovat postup, bez ohledu na vliv hypoxické plicní vazokonstrikce, která bude mít za následek preferenční perfuze větrané (non-operative) plic.
Pleuroskopie je indikována u pacientů s podezřením na benigní nebo maligní pleurální onemocnění, pokud je k získání vhledu do povahy onemocnění zapotřebí odběr pleurální tekutiny a pleurální biopsie. Pohrudnice je bohatým zdrojem dat včetně histologie, cytologie a nádorových markerů. Pleuroskopie může být také užitečná u pacientů se známým maligním postižením pleury, aby se vyhodnotilo, zda se plíce po evakuaci pleurálního výpotku rozšíří. Pokud dojde k adekvátní expanzi plic, může být pleurodéza provedena ve stejném nastavení. Pokud tam je žádné ukládání parietální a viscerální zebra, pak pleurální stydké kosti, je nepravděpodobné, že být úspěšný, a umístění dlouhodobý transkutánní katétr pro intermitentní drenáž výpotku může být vhodnější (přebývající tunelovým pleurálního katétru).
je-li vyžadován další přístup k bezpečnému provedení některého z těchto manévrů nebo je-li vyžadována další pitva, je vhodnější technikou kádě. VATS je také možností pro provádění klínových biopsií plic. Když je přítomna difuzní parenchymální plicní nemoc, biopsie klínu VATS je snadno dokončena,protože není nutná žádná specifická lokalizace, ale biopsie malých nebo hlubokých plicních uzlů může být náročná pomocí přístupu VATS. Povrchové umístění plicního uzlu usnadňuje identifikaci uzlu a umožňuje snadnější dokončení Klínové biopsie pomocí KÁDIN. Přístup VATS je vhodný pro evakuaci zadrženého hemotoraxu po traumatu nebo srdeční operaci. Anatomické plicní resekce mohou být prováděny pomocí kádě nebo kádě asistovaného přístupu, pokud neexistují specifické kontraindikace.
přední mediastinotomie (Chamberlainův postup)
typická situace zahrnuje mladého pacienta s tlakem na hrudi, bolestí nebo dušností s nově zdokumentovanou mediastinální hmotou. Při transtorakální biopsie může být dostačující, aby se široká diagnóz, často detailní strukturní informace je nutné z patologické analýzy přímé terapie cílené na některé lymfomy.
Kontraindikace
Mediastinoskopie
Krk rozšíření je vyžadováno pro výkon krční mediastinoskopie, proto cervikální mediastinoskopie je kontraindikováno, pokud pacient krku nemůže být prodloužena. Během cervikální mediastinoskopie leží rozřezaná rovina bezprostředně za innominovanou tepnou a aortálním obloukem. Pokud inominátní tepny a aortálního oblouku jsou silně kalcifikované nebo obsahují mobilní aterom, výkon cervikální mediastinoskopie může nést zvýšené riziko cévní mozkové příhody nebo cévní komplikace.
kromě toho může velká cervikální struma vyloučit provedení cervikální mediastinoskopie a předchozí sternální nebo cervikální řez může zvýšit obtížnost provádění mediastinoskopie kvůli jizvové tkáni.
Tube Thoracostomy
Extrémní opatrnost by měla být vykonávána v průběhu tube thoracostomy pokud existuje jakýkoliv důkaz o adhezi plíce k hrudní stěně a pokud má pacient měl předchozí chirurgické intervence na straně plánované tube thoracostomy. Pokud má pacient známo koagulopatie, která vyžaduje volitelný postup, tube thoracostomy by mělo být odloženo, dokud koagulopatie je opraven, i když odklad nemusí být možné v případě nouze.
Pleuroscopy, Torakoskopie, a KÁDĚ
Pleuroscopy, které se obvykle provádí u pacientů v rámci volitelných okolností, je třeba se vyhnout, pokud pacient je coagulopathic nebo hemodynamicky nestabilní, dokud tyto podmínky jsou opraveny. Komplexní výpotek je relativní kontraindikací k pleuroskopii, protože vhodné vstupní místo do dominantní sbírky může být ve většině případů identifikováno transthorakálním ultrazvukem u postele. Tavený pleurální prostor je absolutní kontraindikací postupu.
Pokud existuje důkaz, že plíce je přichycený k hrudní stěně, opatrnosti je třeba při přístupu do pleurální prostor, aby se zabránilo poranění plic. Kádě se za těchto okolností také obvykle vyhýbá. NÁDRŽE by měly být rovněž vyhnout, pro anatomické plicní resekce v případě, že velikost nádoru je tak velká, že znemožňuje odstranění přes malý přístup řez, v případě, že nádor významně zhoršuje pohyblivost plic, a pokud je hrudní stěny nebo hilar zapojení nádoru. Zatímco resekce rukávů byly provedeny pomocí přístupu kádí, obvykle se provádějí torakotomií. Neúplná trhlina není absolutní kontraindikací lobektomie VATS, ale může tento postup ztížit.
Přední Mediastinotomy (Chamberlain Postup)
Toto je obecně špatná přístupu u těch, kteří měli předchozí operace hrudníku. Předoperační CT by měly být studovány v detailu, aby zajistily přístup je nejvhodnější, protože tento přístup poskytuje relativně malý přístup k hrudi a vzhledem k blízkosti mediastinálních struktur.
Detaily o tom, jak se provádí postup
Mediastinoskopie
Krční mediastinoskopie mohou být provedeny s cílem posoudit paratracheal a subcarinal mízní uzliny nebo tkáně, a to může být provedeno jako ambulantní zákrok. Pacient je převezen do operačního sálu, je vyvolána celková anestézie a je vložena endotracheální trubice. Pacient je pak umístěn v poloze na zádech s krk prodloužit, s péči, že hlava je podporována. Krk a hrudník jsou připraveny a zakryty, přičemž celá hrudní kost je součástí sterilního pole, protože jinak nekontrolovatelné krvácení může vyžadovat sternotomii.
Next, malý řez je vytvořen těsně nad hrudní zářez, podkožní tkáně a platysma jsou rozděleny s elektrokauterizaci, a popruh svaly jsou rozděleny ve střední čáře, a to i pomocí elektrokauterizaci. Pretracheální fascia je ostře rozdělena a pretracheální prostor vstoupil. Mediastinoskop je vložen a opatrná tupá disekce provedena k identifikaci lymfatických uzlin nebo struktur zájmu. Aspirace tkání může být provedena před biopsií, aby bylo jisté, že krevní céva nebyla chybně identifikována jako tkáň pro biopsii.
biopsie kleště mohou být použity k získání tkáňových biopsií. Je třeba dbát na to, aby se žádná tkáň netahala silou, protože v důsledku toho může dojít k významnému krvácení. Krvácení by mělo být řešeno elektrokauterizací a balením. Po dosažení uspokojivé hemostázy se platysma a kůže uzavřou ve vrstvách vstřebatelnými stehy a umístí se sterilní obvaz.
přední mediastinoskopie může být použita k získání vzorků tkáně z předního mediastia nebo aorto-plicního okna. Celková anestézie je indukována a pacient je umístěn do polohy vleže na stole operačního sálu. Operační pole je připraveno a zakryto standardním sterilním způsobem. Vertikální nebo horizontální řez se obvykle provádí přes druhý mezižeberní prostor, obvykle na levé straně,a disekce pokračuje přes sval pectoralis. Pobřežní chrupavka může být v případě potřeby resekována. Mediastinum nebo pleurální prostor je zadán a biopsie získány, jak je popsáno pro cervikální mediastinoskopii. Pectoralis fascia a kůže se pak uzavřou ve vrstvách a umístí se sterilní obvaz.
Tube Thoracostomy
pacient je uložen do polohy vleže, a ipsilaterální paže je ohnutá a zvýšené nad hlavu pacienta pro maximální expozice hrudníku. Místo pro vložení hrudní trubice je identifikováno-obvykle čtvrtý nebo pátý mezižeberní prostor, zhruba na midaxilární linii. Toto místo obvykle odpovídá úrovni bradavky u muže nebo inframamárního záhybu u ženy. Hrudník je připraven a jsou umístěny závěsy. Lidokain se podává k anestezii místa z kůže do pohrudnice. Transthorakální ultrazvuk může být použit k identifikaci optimálního vstupního místa, zejména při nastavení pleurálního výpotku.
malý příčný řez zhruba 2-3 cm se provádí v místě mírně pod interkostálním prostorem. Pomocí Kellyho svorky lékař pitvá podkožní tkáně ve směru cephalad a prochází těsně přes žebro. Těsně nad žebrem je mezižeberní sval rozřezán Kelly svorkou. Trakt je palpován prstem, aby se vyhodnotil průběh a umístění disekce.
když je dosaženo parietální pleury, špička Kellyho svorky je vložena přes parietální pleuru do pleurálního prostoru. (Pouze špička přístroje by měla být vložena, aby nedošlo k poškození struktur v hrudi.) Dále se do hrudníku vloží prst, aby se potvrdilo, že bylo dosaženo vstupu do hrudníku a že mezi plicemi a hrudní stěnou nejsou žádné adheze. Potom se vloží hrudní trubice. Na konec trubky může být umístěna Kellyho svorka, která ji vede nově vytvořeným traktem.
Pokud je trubka umístěna k vypouštění tekutiny, může být směrována více dozadu pro optimální drenáž; pokud je trubka umístěna pro pneumotorax, může být žádoucí přední a apikální umístění. Často se používá 28 Francouzská hrudní trubice, ale ukázalo se, že trubice s menším průměrem mají ekvivalentní účinnost zejména pro pneumotorax nebo jednoduché sbírky pleurální tekutiny.
po umístění zkumavky by měla být připevněna k pokožce stehy a trubice by měla být připojena k uzavřenému odsávacímu zařízení. Po dokončení postupu se umístí sterilní obvaz.
Pleuroskopie, torakoskopie a VATS
někteří lékaři používají při provádění pleuroskopie pouze lokální anestezii a mírnou sedaci. Nicméně, celkové anestezie a dvojité lumen endotracheální trubice se obvykle používají pro VANY povolit pro jeden-plicní ventilace.
pacient je umístěn do polohy laterálního dekubitu. Po vytvoření sterilního pole se v přibližně sedmém nebo osmém interkostálním prostoru vytvoří řez zhruba 2 cm. Elektrokauterizace se používá k disekci podkožních tkání a mezižeberního svalu a hrudník se vstupuje opatrně, aby nedošlo k poškození plic. Řezem se umístí tupý trokar, vloží se torakoskop nebo pleuroskop a zkontroluje se pleurální dutina. Může být vložen další nástroj pro získání biopsií nebo manipulaci s tkáněmi zvětšením stávajícího řezu. Pro pleuroskopii je přístupové místo obecně identifikováno transthorakálním ultrazvukem a elektrokauterizace se obvykle neprovádí.
pro procedury VATS jsou vytvářeny další portové stránky podobným způsobem. Tato místa jsou obvykle vyrobena (1) jen zadní, (2) jen nižší a (3) více před špičkou lopatky. Tři místa jsou uspořádána trojúhelníkovým způsobem. Může být také vytvořen větší přístupový řez, aby se usnadnilo provádění složitějších postupů, jako je lobektomie. Vzorky mohou být získány z pleurálního povrchu a elektrokauterizace se používá k řízení krvácení. Biopsie pohrudnice je obecně omezena na parietální pohrudnici, když se provádí pleuroskopie.
Klínové resekce mohou být prováděny s použitím sešívacích zařízení. Anatomické resekce plic jsou prováděny podle principů vyvinutých pro tradiční otevřené operace.
po dokončení postupu se chirurgické pole, včetně portových míst, vyhodnotí na hemostázu. Jakmile se získá hemostáza, operační pole se zavlažuje. Hrudní trubice jsou umístěny tak, jak je uvedeno, a místa portů jsou uzavřena ve vrstvách pomocí vstřebatelného stehu. Sterilní obvazy jsou umístěny.
Přední Mediastinotomy (Chamberlain Postup)
pacient je intubován s jedním lumen trubice a je v poloze na zádech. K dispozici je pravá nebo levá strana. Malý vodorovný řez se provádí (přibližně 3-5 cm) začínající na sternálním okraji a rozšiřující se bočně ve druhém meziprostoru. Pitva pokračuje přes sval, aby se dostala až k horní hranici žebra, která je uvolněna z mezižeberních svalů. Může se vyskytnout vnitřní prsní tepna nebo žíla a měla by být zachována, kdykoli je to možné. Pohrudnice může nebo nemusí být porušena, ale pokud je pohrudnice porušena, měla by být umístěna hrudní trubice. Biopsie kleště nebo dokonce pečlivé použití skalpelu číslo 15 může přinést velkorysou biopsii tkáně. Krvácení by mělo být kontrolováno, v případě potřeby umístěna hrudní trubice a poté řez uzavřen ve vrstvách.
Interpretace výsledků
Mediastinoskopie
Bioptického materiálu získaného z mediastinoskopie je odeslán na patologii laboratoř pro mikroskopické hodnocení. Zatímco zmrazené řezy mohou být získány za účelem získání okamžitých informací, tkáň se vyhodnocuje podrobněji pomocí trvalých řezů.
v nastavení NSCLC je uzlová tkáň hodnocena na přítomnost nebo nepřítomnost metastáz. Pokud hmotnost neznámé etiologie byla biopsii, histologické hodnocení, s nebo bez imunocytochemie mohou být použity pro stanovení diagnózy. Pokud je podezření na lymfom, může být provedena průtoková cytometrie.
Torakostomie zkumavky
cenné informace lze získat po umístění hrudní trubice. Vzduch vyloučen z hrudi, když pleurální dutiny je zadán diagnostiku tenzní pneumotorax. Pokud je krev evakuována v nastavení hemotoraxu, může být objem kvantifikován a měřeno pokračující krvácení. Vhled lze získat do etiologie výpotku sběrem pleurální tekutiny a měřením hladin laktátdehydrogenázy (LDH), proteinu, albuminu, amylázy, glukózy, pH a počtu buněk a diferenciálu. Gramová skvrna a kultura mohou odhalit příčinný organismus, pokud je infekce příčinou výpotku.
Pleuroskopie, torakoskopie a VATS
Pleuroskopie, torakoskopie a VATS mohou být použity k získání informací o poruchách pleury nebo plic. Pleuroskopie nebo torakoskopie mohou být použity k vizualizaci pleurálních povrchů, získání biopsií pleurálních lézí a sběru pleurální tekutiny pro počty buněk, cytologii a biochemickou analýzu. Molekulární hodnocení a nádorové markery mohou být snadno provedeny na pleurální tkáni. V případech parenchymálního plicního onemocnění nejasné etiologie nebo neurčitých uzlů mohou být Klínové biopsie plic získány pomocí přístupu VATS. V některých případech může být biopsie VATS diagnostická i terapeutická. Například, pokud se vezme Velkorysý klín a zjistí se metastatické onemocnění, je to často považováno za terapeutické. Podobně podezřelé výpotek, který výsledky v SUDECH pleurální biopsie může být převeden na pleurodéza, když zmrazené části odhalit zánětlivé onemocnění.
Přední Mediastinotomy (Chamberlain Postup)
Dost bioptického materiálu je získané poslat pro zmrazené části a trvalé patologické analýzy, stejně jako průtokové cytometrie atd.
vlastnosti postup (platí pouze pro diagnostické postupy)
Mediastinoskopie
Krční mediastinoskopie je vysoce účinný při stagingu NSCLC. V souhrnné analýze dostupných důkazů, citlivost cervikální mediastinoskopie bylo zjištěno, že 81 procent, zatímco negativní prediktivní hodnota 91%.
Tube Thoracostomy
Tube thoracostomy mohou být užitečné jako diagnostický a terapeutický nástroj, zejména v případech traumatu pro stanovení diagnózy hemotorax nebo pneumotorax a kvantifikovat pokračující krevní ztráty. Když jsou zkumavky vloženy do pleurálních sbírek neznámé etiologie, vyšetření a biochemická analýza tekutiny může poskytnout vhled do etiologie.
Pleuroskopie, torakoskopie a kádě
Pleuroskopie, torakoskopie a kádě jsou vysoce účinné při poskytování tkáně pro diagnostiku pleurálních poruch; kádě jsou užitečným nástrojem pro získání plicních biopsií.
Přední Mediastinotomy (Chamberlain Postup)
Toto je velmi úspěšný přístup k získání adekvátní, architektonicky přesné diagnostické tkáně. V randomizované studii s 95 pacienty s lymfomem byla významně pravděpodobnější diagnóza (96%) než mediastinoskopie (80%).
výsledky (platí pouze pro léčebné postupy)
Mediastinoskopie je pouze diagnostický postup.
torakostomie trubice je vysoce účinná pro akutní léčbu pneumotoraxu a drenáž pleurální tekutiny.
Pleurosocpy se ukázala jako bezpečná procedura s nízkou mírou komplikací. Pleuroskopie i kádě mají užitečnost při diagnostice pleurálních výpotků, ale také při jejich léčbě. Dobré výsledky byly také pozorovány u lobektomie VATS, jejíž komplikace a úmrtnost jsou podobné těm, které byly pozorovány při tradiční otevřené operaci.
Alternativní a/nebo doplňující postupy, aby zvážila
Mediastinoskopie
Pokud tam jsou kontraindikace mediastinoskopie, řada alternativních postupů může být použit k získání podobné údaje. Endobronchiální ultrazvuk (EBUS) nebo endoskopické ultrazvuk může být použit pro vedení jehly aspirace lymfatických uzlin nebo jiných lézí v blízkosti velkých dýchacích cest, perkutánní transtorakální biopsie mohou být použity pro vzorek tkáně v předním mediastinu, a VANY mohou být použity pro biopsii aorto-pulmonální okno lymfatických uzlin nebo mediastinální masy. Nejvhodnější postup může být veden umístěním léze a adenopatie, která se týká. Nejvyšší stupeň léze by měl být odebrán ve všech případech.
Tube Thoracostomy
Zatímco tube thoracostomy slouží jako účinná technika pro odvádění vzduchu nebo tekutiny z pleurálního prostoru, alternativní metody mohou být také užitečné. Punkce může být použit, aby odtok tekutiny z hrudníku pro diagnostické účely a úlevu od příznaků, i když opakované punkce, může být požadováno, by měly re-hromadění tekutiny dochází.
perkutánní katétry s malým vývrtem mohou být také použity k odtoku pleurálního prostoru. Pro umístění katétru lze použít radiografické vedení, včetně použití ultrazvuku nebo počítačové tomografie. Schopnost umístit tyto katétry přesně perkutánním způsobem může být výhodná, ale může to být časově náročnější než tradiční torakostomie trubice. Katétry s malým vývrtem mají vyšší sklon k ucpání než větší hrudní trubice. Hmatová zpětná vazba v nastavení komplexního pleurálního prostoru může pomoci zmírnit náhodné poranění plic.
Pleuroscopy, Torakoskopie, a KÁDĚ
Spíše než používat tyto techniky k získání pleurální tekutiny pro analýzy, torakocentéza, nebo small-bore hrudníku trubice může přinést dostatek tekutiny k analýze. Pokud existují velké pleurální hmoty, může být biopsie jehly použita k získání tkáně pro mikroskopické vyšetření. Transthorakální jehla aspirace plicních uzlů je alternativou k provádění biopsií klínu VATS.
Komplikace a jejich management
Mediastinoskopie
Mediastinoskopie je relativně bezpečný postup, s nízkým výskytem větších komplikací a nízká úmrtnost (méně než 1%). Ačkoli komplikace jsou vzácné, mohou být vážné.
významné krvácení je jednou z možných závažných komplikací mediastinoskopie. Řada velkých cév, včetně plicní tepny, inominátní tepny, aortální oblouk, horní dutá žíla, a prostřednictvím žíly, může být zraněn v průběhu řízení. Může se také objevit krvácení z bronchiálních tepen. Prvním krokem při zvládání krvácení je balení rány, ale pokud dojde k významnému krvácení, měla by být zahájena transfúze. Pokud je krvácení masivní a nemůže být kontrolováno sériovým balením, měla by být provedena střední sternotomie, aby bylo možné provést cévní opravu. Pokud krvácení jasně pochází z azygotní žíly, může být preferovaným přístupem správná torakotomie. Innominovaná tepna může být řízena digitální kompresí proti sternálnímu okraji, dokud není provedena sternotomie. Ligace nebo primární Oprava jsou přijatelné alternativy. Pozoruhodně málo pacientů trpí neurologickým postižením nebo postižením horních končetin vznikající ligací innominované tepny.
Další potenciální komplikace mediastinoskopie patří pneumotorax, který může vyžadovat hrudníku trubice, a zvratného nervu zranění, což je častější na levé straně. Druhá komplikace může být zvládnuta konzervativně nebo může vyžadovat injekci hlasivek, pokud problém přetrvává.
Torakostomie trubice
jednou z nejčastějších komplikací při umístění hrudní trubice je krvácení způsobené poškozením mezižeberních cév. Této komplikaci lze zabránit tím, že věnujete zvláštní pozornost umístění zkumavky na vybrané žebro. Krvácení může být samo-omezené, ale může vyžadovat chirurgický zákrok, pokud je závažné nebo probíhající.
Mezi další komplikace patří poranění hlavních struktur v hrudi. Při umisťování zkumavek na levou stranu je třeba dbát zvýšené opatrnosti, aby nedošlo k poranění levé komory. Pomoci vyhnout se poranění plicního parenchymu, hilu plíce, aortu, srdce, duté žíly, nebo jiné významné struktury v hrudníku, jsou jen špičkou Kelly svorka by měla vstoupit v hrudní dutině při pitvání přes mezižebří. Pokud dojde k poranění některé z těchto struktur, je nutný okamžitý chirurgický zákrok.
může dojít k nesprávnému umístění hrudní trubice do extra pleurálního prostoru nebo k prasknutí plic. Aby se předešlo komplikacím, jako jsou tyto, je užitečné potvrdit vstup do pleurálního prostoru palpací a vést trubici do vhodné polohy.
bolest je nevyhnutelnou komplikací umístění hrudní trubice, ale může být minimalizována poskytnutím adekvátní analgezie. Toho je často nejlépe dosaženo mírnou sedací a intravenózní opioidy a povzbuzením. Je důležité zvážit respirační depresi, která může doprovázet sedaci nebo opiátovou analgezii.
Pleuroskopie, torakoskopie a VATS
krvácení z přístupových míst a míst biopsie je jednou z častějších komplikací těchto minimálně invazivních technik. V závislosti na závažnosti krvácení může být nutná transfúze nebo reoperace. Pokud krvácení nelze zvládnout pomocí řezů vytvořených pro tento postup, může být nutná konverze na torakotomii.
Přední Mediastinotomy (Chamberlain Postup)
Když pohrudnice je porušena, a vzduch není evakuován během uzavření, pneumotorax může rozvíjet, potřebuje buď peroperační nebo pooperační tube thoracostomy.
