řízení Péče programy se staly více široce přijata v posledních deseti letech, jak zdravotní systémy se snaží snížit náklady na využití a podpořit lepší koordinaci služeb v celé kontinuum péče pro komplexní, křehké, nebo vážně nemocných pacientů.1 Centra pro Medicare a Medicaid Služby (CMS) uznává komplexní chronické řízení péče jako kritická součást primární péče, a v roce 2017 zahájeno nové kódy pod Medicare Lékař sazebník Poplatků za tyto služby zařízený Medicare pacientů s vícečetným chronickým onemocněním. Rané péče management programy zaměřené na pacienty, kteří používají velké množství služeb, nebo jejíž péče byl v nejvyšší tier nákladů, zejména křehké starší dospělí, kteří jsou na zvýšené riziko pro špatný zdravotní stav, hospitalizace, padá s zranění, úmrtnosti a další s komplex chorobných stavů.2-5 Zdravotní systémy mají také zvýšily pobídky k rozvoji nebo smlouvy s takovými programy v éře svázaný a další hodnoty-na základě platebních systémů. Nedávné zprávy naznačují, že nejvíce odpovědná péče organizace (ACOs) a certifikované patient-centered lékařské domy nyní zahrnují nějaký druh péče nebo vedení případu.6 programy řízení péče jsou také určeny na podporu úsilí lékařů primární péče a geriatrů, kteří jsou v mnoha regionech Spojených států nedostatkovým zbožím, protože zdravotní systém čelí zvýšeným požadavkům na péči stárnoucí populace.

Registrovaných zdravotních sester (RNs), hrají významnou roli v rozvoji a vede řízení péče programy v nemocnicích a zdravotnických systémů, v souladu s splňují potřeby zdravotní péče o pacienty s komplexní chronické onemocnění, slabost, nebo komorbidity u nemocnice-společenství přechody. Přední vědci v týmech primární a geriatrické péče také podporovali partnerství kliniků s RNs v komunitní praxi.7,8 Rostoucí zájem v posuzování sociálních potřeb (finanční, bydlení, bezpečnost a zabezpečení potravin) a behaviorální zdraví potřebuje vyvolala zvýšené zařazení sociálních pracovníků, komunitních zdravotnických pracovníků, a navigátory k posouzení a řešení sociálních a behaviorálních zdravotních potřeb.9-12 v jedné studii patnácti Aco všichni kromě jednoho z nich zahrnovali manažery péče o RN, zatímco jedenáct mělo sociální pracovníky a devět mělo navigátory nebo komunitní zdravotnické pracovníky.5 prokázání úspor nákladů v programech řízení péče bylo náročné: Úspory jsou obvykle myšlenka přijít s snížila nouzové použití a nemocniční služby, ale programy mohou být pracovní a personální intenzivní. Stále, mnoho péče, programy pro správu mají jasné výhody pro pacienty v řízení péče, pomoc s péčí koordinace na přechody v péči; a poskytování chování, vzdělávací a komunitní zdroje podporuje.13,14

Zatímco některé moderní modely pro rozvoj primární péče týmy doporučit integraci RNs a sociálních pracovníků v oblasti primární péče a geriatrie praktiky,7,8,10 méně než 10 procent všech RNs a sociálních pracovníků bylo zaměstnáno v ambulantní péči nastavení sady office v 2016.15 Jinak vzdělaný a licencovaných zdravotníků a pracovníků v oblasti zdravotnictví přinést různé kompetence na potřeby obyvatel s vážné nemoci nebo zdravotního postižení. Lékaři, zdravotní sestry praktiky (NPs), asistenty lékaře (PAs), RNs, a sociální pracovníci jsou očekávané profesionální credentialing organizace mají kompetence v pomoci pacientům s řízením komplexních chronických onemocnění, zajištění hladkého péče přechody do a z a koordinace s nemocnicemi, a hodnocení sociálních problémů, které mohou představovat překážky pro dodržování plánů péče a přístupu k potřebné služby (například, strukturální rasismus, bydlení nejistoty, rodinný stav, izolace a finanční tísně).10.

Pacienti s komplexním onemocněním čelit zarážející speciality a poskytovatelé primární péče, stejně jako domácí a dlouhodobé péče, služeb a podporuje. Péče opatření mohou být obzvláště matoucí pro křehké starší osoby s vysokou potřeby zdravotní péče—a kdo to přesto, že tvoří pouze 4 procenta z Medicare populace, tvoří 43,9% z celkového počtu potenciálně předejít výdaje.16 vzhledem k rostoucím veřejným a soukromým investicím do programů řízení péče jsme přemýšleli, jak a zda jsou tyto činnosti prováděny na úrovni praxe a jak se mohou lišit podle personálu praxe.

Jako součást 2018 národní průzkum primární péče a geriatrie lékaři, kteří se starají o křehké starší dospělí, jsme zkoumali, jak praxe přidělit zaměstnance k péči o správní činnosti, včetně komplexní péče o chronicky nemocné řízení, koordinace na péči přechodů do nebo z nemocnice, a posuzování sociální problémy v domácnosti. Tuto práci jsme zaměřili na křehké starší jako součást dvouletého projektu s cílem prozkoumat efektivní týmy a optimální personální obsazení pro tuto populaci. Zde uvádíme nová data získaná od lékařů a NP v primární péči a geriatrii o rolích různých typů licencovaných a nelicencovaných zaměstnanců za účelem provádění činností v oblasti řízení péče. Zvažujeme důsledky různých modelů personálního obsazení pro práci a vzdělávání lékařů v ošetřovatelství, sociální práce, a medicína, stejně jako další personální obsazení zdravotní péče.

Studijní Data A Metody

Data byla od roku 2018 Průzkum Primární Péče a Geriatrických Lékařů, národní průřezové průzkum 410 lékaři v 363 postupy, které poskytují péči pro starší dospělí ve věku šedesát pět a více. Kompletní nástroj průzkumu je k dispozici online.17 práce v terénu byla provedena společností Mathematica Policy Research v březnu až srpnu 2018.

vývoj průzkumu

průzkum byl navržen tak, aby měřil, jak postupy s lékaři primární péče a geriatrie a NP organizují a poskytují péči starším dospělým. Průzkum byl vytvořen na základě analýzy dvaceti dvou návštěv na místě a výsledky dvacet focus groups s lékaři, RNs, NPs, a sociální pracovníci; křehké starší; a pečovatelé v pěti regiony USA v roce 2017 (data ještě nebyla zveřejněna). Měřili jsme individuální a týmové funkce prostřednictvím rozhovorů s klíčovými informátory, týmová setkání, a pozorování praxe a klinických operací. Mezi navštívenými weby, Pozorovali jsme řadu personálních modelů, zejména v šesti programech řízení péče, které pracovaly s postupy primární péče a geriatrie. Pozorovali jsme, že programy, které byly téměř výhradně led a pracují zdravotní sestry, jiné, které byly výhradně led a pracují sociální pracovníci, a mnoho postupů, které ani RNs, ani sociální pracovníci.

dotazník byl vypracován a přezkoumána jako mezioborové, interdisciplinární panel odborníků v medicíně, ošetřovatelství a sociální práce, a to také dostal hodnocení kvality tím, že Mathematica Politiky Výzkumu. Návrh verze prošel kognitivní a pilotní testování před administrací průzkumu. Klíčovým prvkem vývoje průzkumu byl seznam zdravotních služeb a hodnocení, které jsou součástí komplexního hodnocení pacientů primární péče a geriatrie (Viz text níže v analýze).17 u každé z těchto služeb a hodnocení jsme se zeptali, kdo v praxi službu poskytoval. Kliničtí lékaři by mohli uvést, zda na hodnocení nebo činnosti pracovalo více zaměstnanců.

Ukázka A práce v Terénu

vybrali Jsme národně reprezentativní náhodný vzorek postupy, které zaměstnané primární péče či geriatrie lékaře nebo NPs ze souboru vedeném SK&, vzorkování dodavatele. Soubor je národní databáze více než 760,000 lékařů praxe, která obsahuje několik personální a praxe proměnné, včetně klinických specialit lékařů a NPs. Odebrali jsme v šest vrstev o přítomnost lékaře a NP (pouze lékař, lékař a NP nebo NP) a specializace (primární péče či geriatrie). Náš počáteční vzorek měl 1 000 lékařů v 761 praktikách. Při pěti příležitostech jsme se pokusili kontaktovat tyto lékaře poštou, střídání úplných dotazníků a upomínkových pohlednic. Jsme používali Prioritní Poštu a původně uzavřený předplacené pobídky $40 za zdravotníkem; jsme eskalovala pobídky na $75 v následné kontakty. Lékaři, kteří se již pracuje na vzorku praxi nebo specialitou byly vyloučeny jako nezpůsobilé, jako byli ti, kteří neměli poskytovat péči o pacienta na dospělých ve věku šedesát pět a starší nebo jejichž vzorku praxi zavřel. Míra odezvy na úrovni praxe byla 60.1 procento.

Analýzy

zkoumali Jsme vztah mezi praxí personální typ a poskytování péče tři řídící činnosti: posouzení sociální problémy, izolace a finanční tísně; koordinace péče na přechody do a z nemocnice; a komplexní péče o chronicky nemocné řízení. Pro každou z těchto činností, zeptali jsme se lékařů ,“ ve vaší praxi.“, kdo obvykle poskytuje tuto službu všem pacientům ve věku 65 a znovu?“Možnosti odpovědi byly „MD“, „NP“, „PA“, „RN“, „sociální pracovník“, „další licencovaní odborníci“, „ostatní nelicencovaní zaměstnanci“ a “ nikdo/neplatí.“

Jsme seskupeny lékař reakce praxi personální typ, proměnná vytvořena, aby popsal čtyři typy personální mix: obě Sestry a sociální pracovníci, RNs, ale ne sociální pracovníci, sociální pracovníci, ale ne RNs, a ani RNs, ani sociální pracovníci. Za tímto účelem nebyly NP kódovány jako RN, ale byly seskupeny s lékaři.

použili jsme testy chí-kvadrát k porovnání aktivit v těchto různě nakonfigurovaných cvičných skupinách.

také Jsme zkoumali, do praxe personální typ, hodiny strávil tím, že lékaři v různých komunikačních činností, které se týkají péče koordinace a sociálních potřeb, posuzování, včetně komunikace s pacienty, ostatní členové týmu, jiných služeb a rodinných pečovatelů. Dále byli respondenti požádáni: „je-Li vaše praxe měla prostředky, aby najmout další pracovníky v rámci příští měsíc, jaký typ(y) profesionální nebo zaměstnanec by pomoci zvýšit kvalitu péče o své praxi poskytuje křehké starší dospělé?“

údaje uvedené ve všech exponátech byly váženy, aby se přizpůsobily pro nereagování a stratifikaci. V některých praktik, když lékař a NP byly oba vzorku, praxe váha v těchto praktik přidělen 0,5 hmotnosti zprávy z jednotlivých klinik. Analýzy byly provedeny pomocí SAS, verze 9.4.

omezení

naše studie měla několik omezení. Za prvé, údaje byly hlášeny v národním náhodném vzorku. Všechna výběrová šetření podléhají chybě vzorkování a možným chybám odpovědi nebo neodpovědi.

za druhé, ani vzorový rámec, ani dotazník neobsahovaly údaje o certifikaci zdravotnického domova zaměřeného na pacienta nebo členství v ACO.

za Třetí, většina obsahu průzkumu se týkala poskytování péče pacientům věku šedesát pět a starší a nemusí odrážet praxi s mladšími pacienty.

Začtvrté odpovědní lékaři podávali zprávy o rolích sebe a ostatních a zprávy mohou být spolehlivější, protože se týkají osobních úkolů a rolí klinického lékaře.

Pátá, skupina praktik, se sociálními pracovníky, ale ne RNs byla malá (nevážený n=19, vážené n=15), a odhady by měly být viděn s opatrností.

Studijní Výsledky

Lékaři v 39,7 procenta z praxe pracoval s ani RN, ani sociální pracovník; lékaři v 40,4 procenta pracoval s RN ale ne sociální pracovník; lékaři v 4,5 procenta pracoval se sociálním pracovníkem, ale ne RN; a lékaři v 15,4 procenta pracoval s oběma (příloha 1). Testy významnosti uvedené v exponátu porovnávají všechny čtyři typy personálu praxe. Nebyly žádné významné rozdíly v odpovědích lékařů v jinak personálně postupů s ohledem na starší osoby křehkého pacienta setkání objem, čas strávený s jejich týmy v rámci formálních schůzí, nebo se krčí, nebo čas strávený komunikaci s neformální pečovatelé. Odpovědi udělal se výrazně liší od praxe typ v hodinách strávený na komunikaci s ostatními poskytovateli péče o koordinaci; lékaři v praxi se ani RNs ani sociální pracovníci hlášeny výdaje nejvyšší počet hodin. Typy zaměstnanců se výrazně lišily podle typu plátce: Lékaři v postupech zaměstnávání RN a sociální pracovnice byly více pravděpodobné, že vykazují vyšší podíl financování Medicaid; ty s RN a ne sociální pracovník, nebo se ani RN, ani sociální pracovnice uvádí vyšší podíl Medicare poplatek-za-service financování.

Exponátů, 2, 3, a 4 ukázat na profesionální a neprofesionální zaměstnanci, kteří poskytli tří péče, řízení výše uvedených služeb: hodnocení sociálních otázek, koordinace péče při přechodech do a z nemocnice a komplexní řízení chronické péče. To bylo vzácné pro lékaře zprávu, že nikdo poskytované sociální otázky, posouzení ale častější uvést v některé personální typy, které nikdo v praxi za předpokladu, koordinace péče nebo komplexní péče o chronicky nemocné řízení.

ZDROJ Autorů analýzy údajů od roku 2018 Průzkum Primární Péče a Geriatrických Lékařů. Poznámky otázka průzkumu byla: „ve vaší praxi, kdo obvykle poskytuje tuto službu všem pacientům ve věku 65 a více let?“Možnosti odpovědi byly „MD“, “ NP „(ošetřovatel), “ PA „(asistent lékaře), “ RN „(registrovaná sestra) “ sociální pracovník „(SW), „ostatní licencovaní odborníci“, „ostatní nelicencovaní zaměstnanci“ a „nikdo/neplatí (NA).“Respondenti by mohli uvést více rolí, takže procenta mohou činit více než 100. Kromě toho, někteří lékaři uvádí, že profesionální provádí tento úkol ve své praxi a současně neuvedení zaměstnanci v této kategorii. Nemůžeme říci, zda tito zaměstnanci pracovali v praxi nebo byli zaměstnáni jinými (například nemocnicí,zdravotnickým systémem nebo jinou agenturou). Velikosti vzorků pro každý typ personálu praxe jsou v exponátu 1. Význam v profesní roli podle typu personálu je uveden v štítcích legendy zaměstnanců. Podrobnější zjištění významnosti jsou v příloze online; pro přístup k příloze, klikněte na kartu Podrobnosti článku online. *p<0.10 ***p<0.01 ****p<0.001

ZDROJ Autorů analýzy údajů od roku 2018 Průzkum Primární Péče a Geriatrických Lékařů. Poznámky otázka průzkumu byla: „ve vaší praxi, kdo obvykle poskytuje tuto službu všem pacientům ve věku 65 a více let?“Možnosti odpovědi jsou v poznámkách k výstavě 2. Respondenti by mohli uvést více rolí, takže procenta mohou činit více než 100. Jak je vysvětleno v příloze číslo 2, někteří lékaři uvádí, že profesionální provádí tento úkol ve své praxi a současně neuvedení zaměstnanci v této kategorii. Velikosti vzorků pro každý typ personálu praxe jsou v exponátu 1. Význam v profesionální roli podle typu personálu je uveden v štítcích legend. Podrobnější zjištění významnosti jsou v příloze online; pro přístup k příloze, klikněte na kartu Podrobnosti článku online. NA se nevztahuje. **p<0.05 ****p<0.001

ZDROJ Autorů analýzy údajů od roku 2018 Průzkum Primární Péče a Geriatrických Lékařů. Poznámky otázka průzkumu byla: „ve vaší praxi, kdo obvykle poskytuje tuto službu všem pacientům ve věku 65 a více let?“Možnosti odpovědi jsou v poznámkách k výstavě 2. Respondenti by mohli uvést více rolí, takže procenta mohou činit více než 100. Jak je vysvětleno v příloze číslo 2, někteří lékaři uvádí, že profesionální provádí tento úkol ve své praxi a současně neuvedení zaměstnanci v této kategorii. Velikosti vzorků pro každý typ personálu praxe jsou v exponátu 1. Význam v profesionální roli podle typu personálu je uveden v štítcích legend. Podrobnější zjištění významnosti jsou v příloze online; pro přístup k příloze, klikněte na kartu Podrobnosti článku online. NA se nevztahuje. **p<0.05 ***p<0.01

V další části průzkumu, lékaři byli požádáni o všechny plný a částečný úvazek zaměstnanců v jejich praxi, včetně lékaři, Sestry, sociální pracovníci, Np a Pa, nonlicensed zaměstnanců, a dalších licencovaných zdravotníků. Nelicencovaným personálem byli zdravotničtí asistenti, komunitní zdravotníci, a administrativní personál. Licencovaní zdravotníci zahrnovali licencované praktické zdravotní sestry, lékárníci, fyzikální a pracovní terapeuti, a licencovaní poskytovatelé duševního zdraví. Respondenti mohli také specifikovat další typy zaměstnanců.17

Posuzování Sociálních Problémů

Lékaři, kteří pracovali v praktikách, kde se obě Sestry a sociální pracovníci byli zaměstnáni byli více pravděpodobné, že zpráva, že sociální pracovníci hodnotili sociální problémy, ve srovnání s lékaři v jiných praxe personální typy (číslo 2). V praktikách s RNs ani sociálními pracovníky byli lékaři významně pravděpodobnější, že tato hodnocení provedou—76 procent oproti 55 procentům v praktikách, kde byla RN a sociální pracovník (exponát 2). I když sociální pracovníci nebyli zaměstnáni v praxi, lékaři uvádí, že sociální pracovníci byli zapojeni do poskytování posuzování sociálních problémů (26,7 procenta v praxi s RN a ne sociální pracovník, a 12,2 procenta v praxi se ani jeden). Ptali jsme se lékařů, zda mají dostatek času na jejich plány pro správu sociálních služeb potřebám křehké starší populace: 30,8 procent se shodli, že oni měli čas, a pouze 7,6% silně souhlasí (údaje nejsou uvedeny). Nebyly zjištěny žádné významné rozdíly podle typu personálního obsazení.

koordinace péče při přechodech

RNs a NPs hrály hlavní roli při zajišťování koordinace péče během přechodů péče do a z nemocnic (exponát 3). Stejně jako při posuzování sociálních otázek se role lékaře v koordinaci péče výrazně lišila podle typu personálního obsazení praxe, přičemž lékař převzal největší odpovědnost, když na zaměstnance nebyl ani sociální pracovník, ani RN.

Komplexní Péče o Chronicky nemocné Správu

Celkově na všechny typy praxe, další nonlicensed zaměstnanců a ostatních licencovaných profesionálů bylo více pravděpodobné, že pracovat na péči přechody, než na posuzování sociálních problémů (bod 2) nebo poskytování komplexní péče o chronicky nemocné řízení (exponát 4).

na rozdíl od případů koordinace péče a hodnocení sociálních otázek se v komplexním řízení chronické péče role lékařů významně nelišila podle typu personálu v praxi. Role NPs se významně lišily ve všech činnostech podle typu praxe, zejména pokud chyběly RN.

další personální potřeby

pomocí možností odpovědi „silně souhlasím“,“ souhlasím“,“ nesouhlasím ani nesouhlasím“,“ nesouhlasím „a“ silně nesouhlasím“, 78.6% lékařů dotazovaných souhlasila nebo silně souhlasila, že jejich vzdělání a trénink je připravily k „poskytují vynikající péči pro křehké starší dospělí“ (48,3 procenta souhlasil, a 30,3 procenta silně souhlasila; data nejsou zobrazena). Zeptali jsme se respondentů, koho by se rozhodli přidat do svých postupů, aby zlepšili kvalitu svých služeb této populaci, pokud by mohli v příštím měsíci přidat do své praxe další dva zaměstnance. Ve všech typech praxe vyšší podíl lékařů uvedl, že by přidali NP spíše než lékaři (exponát 1). V praktikách, které již zaměstnávaly RNs a sociální pracovníky, 45.0 procent uvedlo, že najmou komunitní zdravotnické pracovníky. V praxi bez sociálního pracovníka nebo RN 20,6 procenta uvedlo, že by najali licencované sociální pracovníky. Poptávka po RNs a po PAs byla relativně nižší než u jiných rolí. Významné rozdíly podle typu praxe byly pozorovány v preferenci najímání licencovaných sociálních pracovníků a lékařských asistentů. Lékaři s největší pravděpodobností řeknou, že by přidali sociální pracovníky, byli ti, kteří pracovali v praxi s RN, ale žádný sociální pracovník (42,2 procenta). Lékaři, kteří pracovali s ani RN, ani sociální pracovnice byly více pravděpodobné, že říkat, že oni by přidat zdravotnický asistent (29.1%).

Diskuse

Vzhledem k rostoucí zprávy o systému zdravotní péče, úsilí začlenit péče strategie řízení v oblasti primární péče praxi, jsme se zabývali personální role v posuzování sociálních problémů, koordinace péče při péči přechody do a z nemocnice, a komplexní péče o chronicky nemocné řízení v národním vzorku lékařů a NPs pracující v primární péči a geriatrie postupy ve Spojených Státech. Zaměřili jsme se na roli lékaře a NP lékař respondentů, stejně jako přítomnost nebo nepřítomnost Sestry, sociální pracovníci, další licencované profesionály, a nonlicensed personál v provádění těchto činností.

Pozorovali jsme značné rozdíly v personálním obsazení a v rolích zaměstnanců v rámci praxe. Kompromisy mezi licencovanými profesionály i nelicencovanými zaměstnanci byly vidět ve významných rozdílech, které jsme našli v personálních odpovědnostech za stejné úkoly napříč různými typy personálních obsazení.

Navzdory doporučení rozšířit zaměstnávání RNs a sociálních pracovníků v oblasti primární péče a péče,7,8,23 téměř 40 procent z postupů, které jsme průzkumu zaměstnáni, ani sociální pracovnice, ani RN. Naše analýzy ukázaly, že když oba RN a sociální pracovník byl přítomen, oznámil, role lékaře a NP lékaři výrazně lišily v komplexu chronické péče a péče koordinace činností, stejně jako čas strávený na péči, koordinace činností, když ve srovnání s postupy ani s RNs ani sociální pracovníci nebo postupů s RNs, ale ne sociální pracovníci. V personálních modelech se všemi čtyřmi rolemi-lékařem, NP, RN, a sociální pracovník – Všichni členové týmu byli údajně zapojeni do hodnocení sociálních otázek, ale sociální pracovníci byli v této roli častěji než RNs. Dodatečně, RNs byly častěji než sociální pracovníci zapojeni do koordinace péče na přechodech. Role lékaře se významně změnila při posuzování sociálních otázek a zapojení do koordinačních činností péče, v závislosti na tom, zda jsou v praxi přítomni RNs a sociální pracovníci. Naproti tomu lékaři uvedli, že hráli jasnou vedoucí roli v komplexním řízení chronické péče, která se nelišila podle personálního obsazení praxe. V předchozím výzkumu našeho týmu, lékaři primární péče uvedli, že se cítí jedinečně připraveni zvládnout pacienty s komplexní komorbiditou.18

respondenti našeho průzkumu uváděli méně hodin v týdenní komunikaci s ostatními poskytovateli o koordinaci péče, když byli sociální pracovníci a RNs ve své praxi. Zájmu, postupy s výrazně vyšší podíl příjmů z Medicaid, než ostatní praktiky byly více pravděpodobné, že mají oba RNs a sociálních pracovníků, což naznačuje, že postupy sloužící chudší populace může vidět hodnotu v, včetně těchto zaměstnanců. Mezi všemi respondenty, vyšší podíl lékařů v každém ze čtyř sledovaných typů praxe by přidal více práce lékaře a NP ve srovnání s jinými typy; komunitní zdravotničtí pracovníci byli považováni za zvláště žádoucí praktikami s RNs a sociálními pracovníky, a sociální pracovníci praktikami s RNs a bez sociálních pracovníků.

zdravotní Sestry, sociální pracovníci, a další licencované a nonlicensed zaměstnanci přinášejí různé typy přípravy a dovedností až po složité chronické péče, koordinace péče a sociální otázky, posouzení, která mohou zahrnovat reagovat na složité společenské otázky, jako jsou potraviny a bydlení nejistoty kromě lékařské obavy. Pochopení toho, jak nejlépe zaměstnanci probíhající programy mohou pomoci zajistit, že tyto činnosti jsou poskytovány co nejefektivněji a nejefektivněji. Bylo překvapivé poznamenat, že ve všech typech praxe 3-10 procent kliniků uvedlo, že nikdo neposkytoval hodnocení sociálních problémů této populaci pacientů. Je možné, že tyto otázky jsou řešeny výhradně mimo praxi nebo že praxe prostě nemá žádný formální proces.

literatura o efektivních týmech zdůraznila hodnotu překrývajících se rolí při zajišťování toho, aby pacienti nepropadli trhlinami, když odborníci příliš striktně dodržují profesionální hranice.19 flexibilita v rolích je ceněna, ale duplikace úsilí je neefektivní. Zatímco rozsah-of-praxe, diskuse může být kontroverzní a nepříjemné, v době, kdy se zdravotníci obávat, zátěž a syndrom vyhoření a poskytovatelé primární péče jsou v krátké dodávek, zdá se rozumné zvážit, zda postupy a systémy jsou pomocí personální zdroje, aby se jejich nejlepší efekt a plném rozsahu vzdělávání a odborné přípravy v ambulantně.7,8,20

Co se z těchto údajů můžeme dozvědět o současném stavu personálního obsazení v pracovištích primární péče a geriatrie? První, jako hodnoty založené péče a svázaný platba rozšířit a počet starších lidí se zvyšuje, si myslel, že představitelé poukazují na budoucnost je třeba pro zdravotní sestry a další zdravotnické profesionály, aby mohli poskytovat péči, řízení, koordinace péče a sociální otázky, posouzení v oblasti primární péče a geriatrie nastavení.6,7 péče management je součástí ošetřovatelství akademických studijních programů. Nejčastěji se však zaměřuje na Nastavení akutní péče a přechod od akutní péče k komunitním systémům péče. Ošetřovatelské vzdělávací programy musí rozšířit klinické zkušenosti s řízením péče o ambulantní a komunitní nastavení. V současné době většina RN přichází do primární péče po pracovních zkušenostech s akutní péčí. Stále více, ošetřovatelské školy vzdělávají studentské sestry pro aktivnější a rozšířenější role v ambulantních praktikách.Vedoucí kliniků 7 budou potřebovat vzdělání v tom, jak nejlépe najmout a orientovat nové RN pro komunitní praxi, když se vynoří z ošetřovatelské školy.

data z této studie ukazují, že mnoho postupů komplexní pomoc pacientům s řízení péče, koordinace péče a sociální otázky zaměstnat meziprofesní tým lékařů, NPs, RNs, a sociální pracovníci. Zde stojí za zmínku, že v některých případech kliničtí lékaři uvedli, že RNs a sociální pracovníci vykonávali tyto činnosti v praxi, ale nebyli v praxi zaměstnáni jako zaměstnanci. To je obtížné zjistit, zda tito lidé byli zaměstnaní (například, na základě systému řízení péče programy, nemocnic, nebo agentury společenství) a úzce spolupracovala nebo s praxí. Naše proměnné typu personální praxe jsme založili na zprávách lékařů o zaměstnancích praxe. Zatímco mezioborové vzdělávání kompetence byly vyvinuty pro zařazení do zdravotní profesionální vzdělání, tam je značná variabilita podle typu a délky klinické aplikace mezioborové péče v klinických stáží pro studenty. Akademické programy musí zajistit, že studenti mají smysluplné pracovní zkušenosti v rámci mezioborové prostředí v obou akutní péče a komunitních nastavení. Tyto podélné zkušenosti mohou studentům pomoci vytvořit procesy péče, které využívají dovednosti každé disciplíny a zabraňují duplicitě služeb.

Mimo licencované profesionály, mnoho postupů zaměstnávají, nebo doufat, že přidat, nonlicensed zaměstnanců, jako jsou komunitní zdravotní pracovníci pomoci s komplexní chronické péče, koordinace péče a sociální otázky, posouzení. Zatímco některé studie ukázaly, že zapojení těchto pracovníků, kteří pravděpodobně stojí méně než licencovaných zdravotníků, mohou poskytnout důležité komunitní podporu, jiní uvádějí rozdíly v těchto programech tak, jak se vyvíjí a je třeba, aby formálně posoudit, jak činnosti a hodnoty v péči týmy.19

cíle integrovaného řízení péče, koordinace péče, a hodnocení sociálních potřeb jsou k vytvoření bezproblémové, efektivní a soucitný cesty pro pacienty přes složitost nemoci a stárnutí. Pacienti v programech řízení péče, stejně jako jiní se závažným nebo složitým onemocněním, vyjadřují touhu po menším zmatku a větší koordinaci ve své zdravotní péči.20 manažeři péče mohou poskytnout jediné organizační kontaktní místo pro lidi s komplexní kombinací primární péče a odborných schůzek, léků a domácího zdraví a dalších služeb.

současný stav řízení procesů péče v primární péči a geriatrii pro starší dospělé je poznamenán variabilitou v poskytování služeb různými zaměstnanci a novými expanzemi ve zdravotnictví a příbuzných zdravotnických profesích. Nedostatek lékařů primární péče a geriatrie pravděpodobně přispěl k potřebě různě obsazených týmů, a úsilí o řešení těchto nedostatků by mělo pokračovat.21 mezitím, změny hlášeny v národním vzorku z primární péče a geriatrie postupů se zdá mít významné důsledky pro lékaře a NP lékařům a jejich práci, jakož i za náklady na personální praxi. Pokud se postupy mohou stát více zběhlými v řízení složitosti vlastního týmu, pacienti mohou také zaznamenat sníženou složitost. Výzkum naznačuje, že postupy sloužící vysokému podílu geriatrických pacientů může být nutné odlišně nakonfigurovat tak, aby sloužily této populaci.22,23 přidání zaměstnanců RN a sociálních pracovníků k praktikám může zlepšit péči o křehké starší a posunout pracovní zátěž lékařů a NP kliniků při řízení péče, koordinaci a hodnocení sociálních otázek. K pochopení optimálního personálního obsazení týmu ve prospěch pacientů a odborníků je zapotřebí dalšího výzkumu.

poděkování

dřívější verze tohoto článku byla představena na summitu Health Affairs workforce summit „budování týmů zdravotní péče pro lidi s vážným onemocněním“ ve Washingtonu, DC, prosinec 6, 2018. Všichni autoři obdrželi finanční prostředky od Gordon a Betty Moore Foundation prostřednictvím grantu s názvem „Stárnutí Pacientů a zdravotníků: Nové Role v Měnícím se Systému Zdravotní péče“ (Massachusetts General Hospital; hlavní řešitel: Karen Donelan). Plné výzkumný tým zahrnuje, kromě autorů, Carie Michael, Douglas Levy, Peter Maramaldi, Barbara Berkman, Jennifer Kim, Benjamin Brondsky, Sophie Guzikowski, Ruský Mukunda, a Robert Dittus. Kromě toho Diane Schweitzer, Sutep Laohavanich a George Thibault poskytli důležité rady při utváření projektu. Součástí výzkumného týmu Mathematica Policy byli Martha Kovac, Rachel Kogan a Eric Grau.

poznámky

• 1 Peck KA, Usadi B, Mainor A, Newton H, Meara E . Jak se ACOs starají o lidi se složitými potřebami . New York (NY): Commonwealth Fund; 2018 prosinec . Dostupné z: https://www.commonwealthfund.org/sites/default/files/2018-12/Peck_ACO_Care_Complex_Needs_6F_final_v2.pdf Google Scholar
• 2 Hong CS, Abrams MK, Ferris TG . Směrem ke zvýšenému přijetí komplexního řízení péče. N Engl J Med. 2014;371(6):491– 3. Crossref, Medline , Google Scholar
• 3 Ferris TG , Weil E , Meyer GS , Neagle M, Hefferman JL, Torchiana DF . Úspora nákladů při řízení vysoce rizikových pacientů. V: Yong PL, Sanders RS, Olsen L, editoři. Zdravotní imperativ: snížení nákladů a zlepšení výsledků: shrnutí série workshopů. Washington (DC): National Academies Press; c 2010. s. 301-9. Google Scholar
• 4 Goodell S, Bodenheimer T, Berry-Millett r. Péče o pacienty s komplexními potřebami zdravotní péče . Princeton (NJ): Nadace Roberta Wooda Johnsona; 2009 Prosinec . (Politická Zpráva Č. 19). K dispozici ke stažení z: https://www.rwjf.org/en/library/research/2009/12/care-management-of-patients-with-complex-health-care-needs.html Google Scholar
• 5 Donelan k , Barreto EA , Michael CU , Nordby P , Smith M , Metlay JP . Variabilita programů řízení péče v Medicare ACOs: průzkum lékařských ředitelů. J Gen Stážista Med. 2018;33(12):2043– 5. Crossref, Medline, Google Scholar
• 6 Blumenthal D, Chernof B, Fulmer T, Lumpkin J, Selberg J . Péče o pacienty s vysokou potřebou a vysokými náklady-naléhavá priorita. N Engl J Med. 2016;375(10):909– 11. Crossref, Medline, Google Scholar
• 7 Bodenheimer T, Bauer l. Přehodnocení pracovní síly primární péče-rozšířená role zdravotních sester. N Engl J Med. 2016;375(11):1015– 7. Crossref, Medline, Google Scholar
• 8 Sinsky CA, Sinsky TA, Althaus D, Tranel J, Thiltgen m. „Základní týmy“: partnerství sestra-lékař poskytuje péči zaměřenou na pacienta v praxi v Iowě. Zdraví Aff (Millwood). 2010;29(5):966– 8. Přejít na článek, Google Scholar
• 9 Gunderson JM , Wieland ML , Quirindongo-Cedenová O , Asiedu GB , Ridgeway JL , O ‚ Brien MW et al. Komunitní zdravotničtí pracovníci jako rozšíření koordinace péče v primární péči: komunitní cosupervisory model. J Ambul Péče Řídit. 2018;41(4):333– 40. Crossref, Medline, Google Scholar
• 10 Rowe JM , Rizzo VM , Shier Kricke G , Krajci K , Rodriguez Morales G , Newman M et al. Ambulantní integrace lékařského a sociálního modelu (AIMS): retrospektivní hodnocení. Soc Práce Zdravotní Péče. 2016;55(5):347– 61. Crossref, Medline, Google Scholar
• 11 Barber RD, Coulourides Kogan A, Riffenburgh A, Enguidanos s. Role sociálních pracovníků při zlepšování přechodů nastavení péče: případová studie. Soc Práce Zdravotní Péče. 2015;54(3):177–92. Crossref, Medline, Google Scholar
• 12 Damio G, Ferraro M, London K, Pérez-Escamilla R, Wiggins n. Řešení sociálních determinantů zdraví prostřednictvím komunitních zdravotnických pracovníků: výzva k akci . Hartford (CT): Hispánská Rada pro zdraví; 2017 Prosinec . (Stručný Popis Zásad). Dostupné z: https://www.cthealth.org/wp-content/uploads/2018/01/HHC-CHW-SDOH-Policy-Briefi-1.30.18.pdf Google Scholar
• 13 McWilliams JM , Chernew ME , Landon BE . Úspory programu Medicare ACO nejsou vázány na preventivní hospitalizace nebo koncentrované mezi vysoce rizikovými pacienty. Zdraví Aff (Millwood). 2017;36(12):2085– 93. Přejít na článek, Google Scholar
• 14 Hsu J, cena M, Vogeli C, značka R, Chernew ME, Chaguturu SK et al. Ohýbání výdajové křivky změnou vzorců poskytování péče: role řízení péče v rámci Pioneer ACO. Zdraví Aff (Millwood). 2017;36(5):876– 84. Přejděte na článek, Google Scholar
• 15 Bureau of Labor Statistics. Květen 2017 Národní pracovní zaměstnanost a mzdové odhady: Spojené státy . Washington (DC): BLS; . Dostupné z: https://www.bls.gov/oes/2017/may/oes_nat.htm Google Scholar
• 16 Figueroa JF , Joynt Maddox KE , Beaulieu N , Wild RC , Jha AK . Koncentrace potenciálně předcházejících výdajů mezi vysoce nákladnými Subpopulacemi Medicare: observační studie. Ann Intern Med. 2017;167(10):706– 13. Crossref, Medline, Google Scholar
• 17 dotazník je k dispozici na https://healthteams4frailelders.blog/what-were-writing
• 18 Donelan K , DesRoches CM , Dittus RS , Buerhaus P . Perspektivy lékařů a zdravotních sester v praxi primární péče. N Engl J Med. 2013;368(20):1898– 906. Crossref, Medline , Google Scholar
• 19 Viswanathan M , Kraschnewski J , Nishikawa B , Morgan LC, Thieda P, Honeycutt a et al. Výsledky zásahů komunitních zdravotnických pracovníků . Rockville (MD): agentura pro výzkum a kvalitu zdravotní péče; 2009 červen . (Publikace AHRQ č. 09-E014). Dostupné z: https://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/comhealthwork/comhwork.pdf Google Scholar
• 20 Ganguli I, Orav EJ , Weil E, Ferris TG, Vogeli c. Co si vysoce rizikoví pacienti cení? Pohledy na program řízení péče. J Gen Stážista Med. 2018;33(1):26– 33. Crossref, Medline, Google Scholar
• 21 Ústav medicíny. Přestavba pro stárnoucí Ameriku: budování pracovní síly ve zdravotnictví. Washington (DC): National Academies Press; 2008. Google Scholar
• 22 Spetz J, Dudley n. Doporučení založená na konsensu pro odpovídající pracovní sílu pro péči o osoby s vážným onemocněním. J Am Geri Soc. 2019; 67 (S2): S385-99). Google Scholar
• 23 Meyers D, LeRoy L, Bailit M, Schaefer J, Wagner E, Zhan c. Konfigurace pracovní síly poskytovat vysoce kvalitní, komplexní primární péče: smíšená metoda zkoumání personálního obsazení pro čtyři typy postupů primární péče. J Gen Stážista Med. 2018;33(10):1774– 9. Crossref, Medline, Google Scholar