kirurgisk klippning:

en operation för att” klämma ” aneurysmen utförs genom att göra en kraniotomi (öppna skallen kirurgiskt) och isolera aneurysmen från blodomloppet genom att placera ett eller flera klipp över aneurysmens hals. Detta eliminerar ytterligare blodflöde i aneurysmen, vilket avsevärt minskar risken för bristning. Efter klippning av aneurysmen säkras skallbenet på sin ursprungliga plats och såret är stängt. Kirurgisk klippning av en aneurysm utförs alltid av en utbildad och licensierad neurokirurg.

endovaskulär behandling:

en mindre invasiv teknik som kallas endovaskulär behandling kräver ingen kraniotomi. Denna teknik använder befintliga utrymmen inom artären för att leverera implantat som kan försegla den försvagade aneurysmväggen från ytterligare kontakt med pulserande arteriellt blodflöde. Åtkomst till blodkärlen sker via ett litet snitt vid ljumskvecket. Under röntgenvägledning används en mikrokateter för att nå och leverera spolar i aneurysmen för att inducera stagnation av blodflödet i säcken, vilket leder till trombos (koagulering) av aneurysmen.

endovaskulär behandling kräver ibland användning av en ytterligare anordning, såsom en intrakraniell stent. Denna enhet möjliggör behandling av ett bredare omfång av aneurysmer som kan vara svåra att behandla med spolar ensamma. Stenting med lindning använder ett litet flexibelt cylindriskt meshrör som ger en byggnadsställning för lindningen.

lägre porositetsstenter eller flödesledare uppnår aneurysmocklusion utan att placera spolar i aneurysmsäcken. Dessa enheter fungerar genom att omdirigera flödet för att stanna inom moderkärlet, vilket också inducerar trombos i aneurysmsäcken.

endovaskulär lindning utförs av en utbildad och licensierad neurointerventionalist. En neurointerventionalist har specialiserad utbildning i neurovetenskap, neuroimaging och neuroendovaskulär kirurgi för hjärnan och ryggraden.

*resultat från fallstudier är inte nödvändigtvis ett tecken på resultat i andra fall. Resultaten i andra fall kan variera.

Figur 1. Spole Embolisering Figur 2. Flödesavledning embolisering

säkerhet och komplikationer

medan den bästa metoden för att säkra aneurysmen bör bestämmas individuellt, i allmänhet bör patienter med en bruten cerebral aneurysm behandlas så snart som möjligt. Kirurgiska risker och resultat beror på huruvida aneurysmen har brutit eller inte, aneurysmens storlek och plats och patientens ålder och allmänna hälsa.

även om frekvensen av vissa komplikationer kan variera, har både klippning och lindning risker. Aneurysmbrott är den allvarligaste komplikationen av endera behandlingen. Ruptur kan orsaka intracerebral blödning (blödning i hjärnan), efterföljande koma eller död. Ischemisk stroke, som är en stroke orsakad av små emboli i blodomloppet, är också en potentiell risk för endera behandlingen.

vilket förfarande ska jag ha?

valet av behandling för en intrakraniell aneurysm, liksom alla medicinska beslut, bör överenskommas av både läkaren och patienten. I fallet med både bristade och oavbrutna intrakraniella aneurysmer bör den behandlande läkaren diskutera riskerna och fördelarna med varje tillgängligt behandlingsalternativ. Läkaren kommer vanligtvis att ge rekommendationer för en behandling över en annan, beroende på fakta i varje enskilt fall.

behandling av brutna aneurysmer

resultat från International Subarachnoidal Aneurysm Trial (ISAT), en randomiserad kontrollstudie som jämförde kirurgisk klippning med endovaskulär lindning vid behandling av brutna aneurysmer, publicerades i The Lancet 2002. Studien fann att hos patienter som var lika lämpade för båda behandlingsalternativen gav endovaskulär spolbehandling väsentligt bättre patientresultat än kirurgi när det gäller överlevnad utan funktionshinder vid ett år. Den relativa risken för dödsfall eller signifikant funktionshinder vid ett år för patienter som behandlades med spolar var 23,5% lägre än hos kirurgiskt behandlade patienter, en absolut riskreduktion på 7,4%. Studieresultaten var så övertygande att försöket stoppades tidigt eftersom trial steering committee bestämde att det inte längre var etiskt att randomisera patienter till klippning.

långsiktig uppföljning från ISAT-studien publicerades 2009. Risken för dödsfall vid fem år var signifikant lägre i den lindade gruppen än i den klippta gruppen. Det fanns en ökad risk för återkommande blödning från den lindade gruppen jämfört med den klippta gruppen, men riskerna var små.

behandling av avbrutna aneurysmer

även om ingen multicenter randomiserad klinisk studie som jämför endovaskulär lindning och kirurgisk behandling av avbrutna aneurysmer ännu har genomförts, fann retrospektiv analys att endovaskulär lindning är förknippad med mindre risk för negativa resultat, kortare sjukhusvistelser och kortare återhämtningstider jämfört med kirurgi.

klipp kontra spole?

andra faktorer än aneurysmanatomi är också viktiga, inklusive ålder, klinisk kvalitet, comorbida medicinska tillstånd och aneurysmplats. Även om det i stor utsträckning är ostudierat, kommer den mindre invasiva naturen hos endovaskulär lindning sannolikt att gynnas med äldre ålder, dålig klinisk kvalitet, allvarliga comorbida medicinska tillstånd och viss aneurysmplats (t.ex. basilar spets). Trots den fortsatta utvecklingen av endovaskulära tekniker (t.ex. stentassisterad lindning av vidhalsade aneurysmer och flödesavledning) kan dock vissa brutna aneurysmer inte vara gynnsamma för endovaskulär lindning. För aneurysmer med gynnsam anatomi för lindning fortsätter dock argumenten för primär kirurgisk klippning att falla.

även om olösta kontroverser kvarstår om det bästa behandlingsalternativet för en enskild patient, anses både kirurgisk klippning och endovaskulär lindning vara livskraftiga behandlingsalternativ vid hantering av cerebrala aneurysmer idag.