icke-invasiv hjärtavbildning har utvecklats avsevärt under de senaste åren. Framsteg inom teknik har lett till utvecklingen av nyare CT-system (datortomografi) med förbättrad rumslig och tidsmässig upplösning, kortare bildtid och med EKG-grindning möjliggör avbildning av det slående hjärtat. Hjärt-CT är den snabbast växande bildmodaliteten inom hjärt-kärlsjukdom.
i samarbete med Drs. Ricardo Bracer och Trevor Lundström i röntgenavdelningarna vid BBH Princeton och St.Vincent ’ s hospital, en del av Ascension, har vi utfört hjärt-CT-avbildning med 128 och 256 slice CT-system för diagnos av kardiovaskulär patologi. Dessa högupplösta CT-system möjliggör bättre bildkvalitet hos över 98% av patienterna oavsett kroppshållning. Studierna är gated till EKG, och en långsam hjärtfrekvens är önskvärd eftersom det optimala ansiktet fritt från rörelse uppträder under diastol. Detta är den fas där vänster ventrikel fylls med blod och när kransartärperfusionen inträffar. Vi uppmuntrar användningen av en betablockerare (IV eller oral) före studien för att uppnå hjärtfrekvens på 50 till 55. Oregelbundna hjärtfrekvenser som ses i AFib eller flera PVCs gör studien suboptimal. Under bildförvärvet bad vi vanligtvis våra patienter att hålla andan i 15-20 sekunder. Detta förhindrar rörelse artefakt. IV-kontrast behövs för att visualisera hjärtkamrarna och kransartärerna. Vi injicerar vanligtvis 80-100 ml joderat kontrastmaterial för en typisk studie. Patienter med tidigare allergi mot kontrast är premedicinerade. Hos patienter med diabetes håller vi metformin i 48 timmar. Vi avskräcker kontrast CT-studier hos patienter med nedsatt njurfunktion och kreatinin över 1,8. För koronar CT reduceras volymen av förvärv och varaktighet av skanningen. Detta resulterar i mindre strålningsexponering för patienten. När det inte finns någon kontraindikation administreras sublingualt nitroglycerin för att vasodilatera koronarierna. Patienterna övervakas noggrant av vår röntgensjuksköterska under hela undersökningen. Strålningsexponeringen är låg och för hjärt-CT varierade i 15-25 mSv för 64 skivskannrar eller mindre och <5 mSv för den nya 256 skivskannern. Detta resulterar i en signifikant skillnad i exponering och livstids kumulativ strålningsrisk. Dr Barry Rayburn och Benjamin Plaisance har Nivå 3-certifiering för tolkning och analys av hjärt-CT-avbildning vid Kardiologispecialister i Birmingham, St. Vincent ’ S.
vad visar hjärt-CT? Kalcium poäng (Agatston poäng).
kalciumpoängen är ett mått på kalciumbelastning i kransartärerna. Den är baserad på den radiografiska densiteten väntade volymen av plack. Det finns inget behov av kontrastinjektion. Det är en robust prediktor för kardiovaskulära händelser med en poäng större än 100 vilket ökar riskförhållandet till 1,88. Patienter med låga ASCVD-risker får mycket liten nytta av kalciumpoängen. Patienter med måttlig klinisk risk och mycket höga kalciumvärden (mer än 300) har dock visat sig ha hög risk för kliniska händelser.
vad visar en hjärt-CT? Koronarangiografi.
en av de nyare hjärtapplikationerna av hjärt-CT har varit koronarangiografi. CT-system med högre upplösning möjliggör kortare andningshåll, mindre kontrastinjektionsvolymer, mindre hjärtfrekvensvariation och färre artefakter. Jämfört med koronarangiografi varierade känslighet och specificitet från 75-95 procent respektive 95-99 procent. CT-angiografi utförs bäst hos patienter med lägre kalciumbelastning. Partiella volymeffekter och Blommande artefakter gör det svårt att bedöma koronarierna hos patienter med stor kalciumbelastning eller patienter med koronarstentar. En regelbunden invasiv koronarangiografi föredras hos dessa patienter. Nedan är ett exempel på en patient som uppvisar bröstsmärta och som genomgick en hjärt-CT-angiografi. Det finns ett område med förkalkad men inte obstruktiv plack i den proximala LAD.
patienten nedan hade ingen signifikant kranskärlssjukdom. Vi kan se den högra kransartären som ligger ovanför höger ventrikel (övre bilden) och LAD ovanpå vänster ventrikel (nedre bilden).
hos patienter som uppträder på akutmottagningen med akut bröstsmärta och låg risk för akut koronarsyndrom kan hjärt-CT på ett tillförlitligt sätt identifiera eller utesluta signifikant kranskärlssjukdom. Koronaranatomin kan prognostisera negativa resultat, förbättra effektiviteten i akutmottagningen och identifiera viktiga icke-koronära fynd. Här är ett exempel på en patient med stor lungemboli. Patienten behandlades av Dr. Ahmed med EKOS och överlevde en massiv PTE. Asteriskerna indikerar blodpropparna i lungartärerna.
Följande bilder är från en patient som behandlades för aortadissektion. Dr. Kyle Eudailey vid UAB är specialiserad på aortasjukdom. Denna patient med högt blodtryck, kranskärlssjukdom status efter bypassoperation presenteras för akutmottagningen med bröstsmärta och ryggsmärta. Han var allvarligt hypertensiv och måste stabiliseras medicinskt. Han utvecklade också akut njursvikt och placerades på hemodialys. Han fortsatte att ha ryggsmärta och smärta i nedre extremiteterna och utvecklade blixt lungödem. Patienten genomgick renal angiogram och befanns ha en aortadissektion. En Gated CT-skanning avslöjade en omfattande aortadissektion av typ B som sträckte sig från aortabågen (*) precis distalt till subklavianen till den nedåtgående abdominal aorta. Dissektionen komprometterade flödet till den överlägsna mesenteriska artären, celiac, båda njurartärerna och de nedre extremiteterna.
patienten genomgick endovaskulär behandling av denna komplicerade aortadissektion av typ B med TEVAR eller stenttransplantation utan täckning av den vänstra subklaviska artären.
att inte kompromissa med flödet till vänster subklavian var viktigt för denna patient eftersom hans vänstra inre bröstartär perfuserar sin pojke. Patienten mår bra och det här är CT-skanningen som utförs 3 månader efter proceduren.
nedan är en patient med aneurysmal dilatation av aortroten med anomalt ursprung av den högra kransartären från vänster huvudstam. Patienten hade högt blodtryck och ihållande förmaksflimmer. Han klagade över progressiv andfåddhet och minskad träningstolerans. Under det senaste året, han utvecklade ansträngnings bröstet täthet gå upp en trappa. Kärnstresstest visade sämre och apikal ischemi. Hjärt-CT demonstrerade en aorta – rotaneurysm som mäter 5.4 cm och en avvikande start av RCA (övre bilden). RCA sprang mellan aorta och lungartären (nedre bilden). Dr Eudailey utförde en ventil sparring aorta rot ersättning med RCA reimplantation och en stigande aorta ersättning.
vad visar en hjärt-CT? Utvärdering av ateroskleros.
en hjärt-CT-skanning utvärderar ateroskleros genom att bestämma procentuell stenos, oavsett om lesionen är obstruktiv eller icke-obstruktiv, plackbörda eller plackkomposition (förkalkad kontra icke-förkalkad). Här är ett exempel på en patient inom en icke-obstruktiv excentrisk lesion med lite kalcium på den yttre delen av plack (pil).
det kan också avgöra om det finns en lipidnekrotisk kärna eller fläckig förkalkning. En högriskplack ger en 9-faldig ökning av risken för en koronar händelse.
vad visar en hjärt-CT? Medfödd anomali.
hjärt-CT är en av de mest användbara teknikerna för att utvärdera ursprunget och förloppet av anomala kransartärer. Det är mycket viktigt att bestämma förhållandet mellan kransartären och aortan och lungartären. Det kan också upptäcka aneurysm i lungartären (nedan) och aorta. Lungartären utvidgas och mäts 5,6 cm vid sin största punkt. Det återstående lungträdet och pulmonventilen är normala.
dessutom är hjärt-CT det mest användbara verktyget för diagnos av sällsynta medfödda abnormiteter. Nedan är ett exempel på en” oroad ” koronar sinus där den gemensamma väggen mellan koronar sinus och vänster atrium saknas. Denna 3-D-rekonstruktion visar de 4 stora lungvenerna som dränerar in i vänster atrium, den onormala vänstra överlägsna vena cava (klockan 11:00) och den dilaterade koronar sinus (nedre delen av bilden).
det är vanligtvis förknippat med en anomalös systemisk venös återgång, såsom ihållande vänster överlägsen vena cava (gul pil). Det är den sällsynta typen av förmaksseptumdefekt ASD). Patienterna kan klaga på svår andnöd och ibland symtom på överbelastning av höger hjärtvolym såsom perifert ödem och till och med ascites. Vår patient är en ung kvinna som klagade över andnöd som gradvis har varit värst under det senaste året eller två, ibland närvarande även i vila. Hon klagade också på atypisk bröstsmärta och hjärtklappning.som barn rapporterades hon ha en patent ductus arteriosus som stängdes spontant. 2D-ekot visade förstoring av höger atrium och höger ventrikel med ett lungtryck uppskattat till 40-45 mmHg. Trans-Esophageal ekokardiogram utfördes och visade en ihållande vänster överlägsen vena cava, en stor koronar sinus och förstorade högersidiga hjärtkamrar. En hjärtkateterisering i höger hjärta utfördes: lungartärtryck (PAP) 40/19, kiltryck (PCWP) 17, höger förmakstryck (RA) 8. Mest intressant var mättnaden mätt: arteriell 98%, överlägsen vena cava (SVC) 80%, RA 94%!, Höger kammare (RV) 89%, PA 88%. Ursprungligen trodde vi att vi felaktigt blandade blodproverna. Cardiac CT gav svaren; unroofing av koronar sinus i vänstra atriumet. Du kan se öppningen mellan vänster atrium (LA) och koronar sinus (CS). Vår patient är planerad för kirurgisk reparation av Dr. Clifton Lewis på BBH Princeton.
vad visar hjärt-CT? Aortaklaffsjukdom.
hjärt-CT har blivit ett nödvändigt avbildningselement vid utvärderingen av en patient med svår aortastenos. För övervägande för TAVR eller trans-aorta valvulär ersättning inkluderar ett specifikt CT-skanningsprotokoll vanligtvis avbildning av hela aortan.
detta inkluderar aortroten, thoracoabdominal aorta och iliofemorala kärl. Och EKG gated hög upplösning aorta rot förvärv utförs. En systolisk fas för ventilområdesmätningar och ringformig bedömning utförs (se ovan). Detta är en patient som behandlades av Dr Mustafa Ahmed, Dr Clifton Lewis och Dr Kyle Eudailey.
vi vill uppmärksamma Jay Robersons expertis på VitalEngine, Lisa Burks och Reed Adair på röntgenavdelningen på St.Vincent för deras ovärderliga bidrag. Om du vill läsa mer om valvulär hjärtsjukdom och deras behandling, kolla in några av artiklarna av Dr.Mustafa Ahmed.
