PATIENTPRESENTATION

en 68-årig Bengalisk man som togs in på sjukhuset för akut koronarsyndrom utvärderades i dermatologisk konsultation för långvariga hudfärgade 4 cm till 5 cm hyperpigmenterade, hyperkeratotiska stora runda knölar som bara är sämre än knäna bilateralt. Dessa lesioner var intermittent obekväma för patienten, vars tidigare medicinska historia var signifikant för typ II diabetes mellitus kontrollerad med metformin. Den sociala historien var anmärkningsvärd för att patienten var en hängiven Muslim som bad fem gånger om dagen. Resten av hans personliga, familj, medicinska eller kirurgiska historier var icke-bidragande. Vad är din diagnos? Huden har många funktioner, varav en är att skydda kroppen från yttre skador genom mekaniska krafter och olika andra yttre stimuli. Många aktiviteter, inklusive religiösa och kulturella metoder, kan vara orsaken till hudskador, som i huvudsak motsvarar yrkeshår. Calluses är väl omskrivna, hyperkeratotiska plack inducerade av ihållande och upprepade trauma, och deras placering antyder vanligtvis diagnosen och etiologin.1 hyperkeratos är ett normalt skyddande svar i huden, vilket blir patologiskt när callus växer så stort att det blir symptomatiskt, som hos vår patient.2 Calluses av knän, anklar och pannor sekundära för att upprepa trauma som uppstått under muslimsk bön har ibland rapporterats i den dermatologiska litteraturen.3,4 under bönen knäböjer Tillbedjaren och böjer sig, med pannan och knäna vidrör marken. Denna rörelse kan inträffa över 40 gånger under de fem dagliga bönerna, vilket resulterar i upprepade trauma på huden och efterföljande kallusbildning.5 i Koranen finns det en sannolik hänvisning till sådana calluses i följande vers,” deras (de troende) pannor visar märket som lämnas av frekvent utmattning”, Surah Al-Fath (Koranen 48:29).6 Det finns också exempel på bönkallor i kristendomen, varav den mest kända är aposteln Jakob. Först dokumenteras av Jerome i den 4: e århundradet, James knän sades vara calloused liknar en kamel knän sekundärt till hans religiösa hängivenhet.7 dessutom har knähår dokumenterats hos individer som arbetar i knäpositioner som gruvarbetare, rörmokare och golvskrubbare. Ankel calluses har rapporterats hos personer som arbetar med sina anklar korsade, såsom linoleumlager. Slutligen har calluses i mitten av båda skenorna dokumenterats hos målare och paperhangers på grund av det konstanta trycket på en stegpinne på ett hudområde med minimalt subkutant fett.3 vår patients calluses var pigmenterade calluses, som har rapporterats hos Fitzpatrick hudtyp IV och V patienter. Dessutom dämpas stimuli som normalt kan framkalla smärta eller obehag hos patienter som lider av sensorisk neuropati, såsom de med diabetes (vår patient) och spetälska, och därmed predisponerar huden för repetitivt trauma och efterföljande kallusbildning. Sensorisk deprivation kan också leda till en överdriven form av dessa calluses (dvs ulcererade calluses).1

diagnos

diagnosen av calluses är väsentligen klinisk, och den bör fokusera på etiologin, inklusive de som utvecklas från kulturella och hängivna metoder utöver de som beror på att upprepa trauma ensam eller i kombination med neuropatier. Ofta finns det en förening av calluses med ortopediska fotproblem, predisponerande yrken eller speciella hobbyer.3 differentiell diagnos medan vi föreslår att vår patients tydligt placerade calluses är resultatet av hans religiösa praxis, bör vårtor inkluderas i differentialdiagnosen eftersom de ofta misstas för calluses och vice versa.2 andra differentiella diagnoser kan inkludera majs / helom, som till skillnad från calluses är inflammerade och ömma och prurigo noduler. Differentiera en Callus från en vårta debridering-om det är nödvändigt att skilja en callus från en vårta, paring med ett #15 kirurgiskt blad kan utföras. Vartor, till skillnad från mekaniska skador, tenderar att blöda vid skarp debridering. Om små svarta eller bruna prickar är synliga efter avlägsnande av den hyperkeratotiska vävnaden har tromboserade blodkärl blivit infångade i de cylindriska utsprången som bildas av viruset.8 Dermoskopi-Epiluminescerande mikroskopi (ELM), även känd som dermatoskopi, kan också vara användbar vid differentiering av vårtor från calluses. Under Alm kommer homogena svarta till röda prickar och globuler som representerar tromboserade kapillärer såväl som papilliforma ytor eller avbrutna hudlinjer att vara tydligare synliga om lesionen är en viral vårta. Dessutom kommer trimning av ytkeratinet att göra kapillärerna mer framträdande och efterföljande Alm kan avslöja medföljande röda linjära kärl. I motsats till vårtor kommer calluses under ELM att framstå som en homogen opacitet. 9

Histopatologi

även om hudbiopsier i allmänhet inte är nödvändiga för diagnos av detta tillstånd kännetecknas histopatologiskt förhårdnader av kompakt hyperkeratos, hypergranulos, akantos och potentiellt ett milt inflammatoriskt infiltrat i övre dermis.3

hantering

behandling fokuserar på konservativ hantering genom att tillhandahålla symptomatisk lindring via debridering och keratolytika, samt formulera en behandlingsplan som inkluderar undvikande av ytterligare mekanisk skada på området. Om konservativa åtgärder inte ger symptomatisk kontroll kan kirurgisk excision övervägas. Debridering-den primära behandlingsmetoden för calluses är skarp debridering för att minska mängden hyperkeratotisk vävnad, vilket ger nästan fullständig lättnad till området. Keratolytika-aktuella keratolytika, såsom de som innehåller antingen salicylsyra eller urea, kan också användas. Dessa medel bör dock användas med försiktighet, särskilt hos neuropatiska och immunkompromitterade patienter eftersom de kan orsaka skador på omgivande normala vävnader. Beteendemodifiering – eftersom calluses är reaktiva lesioner sekundära till ökat mekaniskt tryck eller friktion, när det skada-orsakande beteendet har identifierats, kan patienten kunna införa beteendemässiga modifieringar för att minska trycket eller friktionen på området. En sådan beteendemodifiering är användningen av terapeutisk stoppning, som kommer i många former såsom silikon och filt, och kommer att minska mängden mekanisk irritation på platsen för callus och därmed hjälpa till att lindra symtomen. Kirurgi-om de konservativa åtgärderna som beskrivs ovan misslyckas kan kirurgi anses korrigera onormala mekaniska påfrestningar. Kirurgisk korrigering är vanligtvis reserverad för calluses av foten, där ortopediska deformiteter resulterar i ökat tryck på vissa områden och efterföljande callusbildning.6 analgetika-rollen för analgetika vid hantering av calluses har inte varit väl avgränsad i litteraturen men kan också vara värt att överväga hos patienter med betydande nivåer av smärta. Dessutom, även om orala såväl som topiska och transdermala medel, såsom gabapentin och lidokain, för närvarande vanligen föreskrivs för neuropatisk smärta, finns det inga rapporter i litteraturen för att dessa läkemedel används specifikt för neuropatisk smärta relaterad till calluses. Vår Patient patienten erbjöds keratolytika, såväl som kirurgisk excision för symptomatisk behandling av hans lesioner. Men när han lärde sig att dessa skador var sekundära till hans religiösa hängivenhet, avböjde han ytterligare behandling.

sammanfattning

detta fall belyser effekterna av repetitiva rörelser eller aktiviteter för att orsaka kallusbildning, vilket kan förvärras av neuropati. Diagnos av callus är huvudsakligen klinisk och kan få hjälp av ELM. Hudbiopsi kan också utföras vid behov. Differentiell diagnos inkluderar vårtor, majs och purigo-knölar. Behandlingsalternativ inkluderar beteendemodifieringar, kirurgisk debridering eller keratolytika. Dr. Pothiawala är doktorand vid Harvard School of Public Health, Boston, MA. Dr. Ibrahimi är bosatt, Institutionen för dermatologi, Harvard Medical School och Massachusetts General Hospital, Boston, MA. Dr Kroshinsky är instruktör i dermatologi, Institutionen för dermatologi, Harvard Medical School och Massachusetts General Hospital, Boston, MA. Dr. Khachemoune, Sektionsredaktören för Derm Dx, är med Institutionen för dermatologi, State University of New York, Brooklyn, NY. Offentliggörande: Författarna har ingen intressekonflikt med något material som presenteras i månadens kolumn.