originalpapper
utvärdering av totala lymfocytantal som ersättning för CD4-räkningar i uppföljningen av AIDS-patienter
Ana Luiza Dias AngeloI; Camila Dias AngeloI; Alex Jos Portugals Leite TorresI; Andr Portugals Maur Ukrainicio Costa RamosI; m Ukrainircia LimaII; Eduardo Martins NettoI, III; Carlos BritesI, III
IInfectious Diseases Research Unit, Professor Edgard Santos Hospital, Federal University of Bahia
IIHematology Service ,Professor Edgard Santos Hospital ,Federal University of Bahia
IIIInfectious Diseases Foundation of Bahia; Salvador, Ba, Brasilien
adress för korrespondens
abstrakt
denna studie utvärderade totalt lymfocytantal (TLC) som en substitutionsmarkör för CD4+ – cellantal för att identifiera patienter som behöver profylax mot opportunistisk infektion (CD4 < 200 celler/mm3) och patienter med CD4 < 350 celler/mm3 (brasilianskt tröskelvärde för CD4-räkning för att definiera aids). Vi utvärderade antalet TLC-och CD4+ – celler på 1 174 HIV-infekterade patienter i Salvador, Brasilien, från maj 2003 till September 2004. CD4 + – cellantal utfördes med flödescytometri och TLC mättes med en automatiserad hematologisk räknare. Det genomsnittliga CD4-antalet var 430 celler / mm3 (intervall: 4 till 2 531 celler/mm3). Genomsnittlig TLC var 1 900 celler/mm3 (intervall: 300 till 6 200 celler/mm3). Med hjälp av ett tröskelvärde på 1000 celler/mm3 för TLC var det positiva prediktiva värdet (PPV) 77% för CD4 < 200 celler/mm3, men känsligheten var endast 29%, medan det negativa prediktiva värdet (NPV) var 88%, med 98% specificitet. Liknande fynd observerades för CD4-tal < 350. Med samma tröskelvärde på 1000 celler/mm3 för TLC var känsligheten 14% och specificitet 99% (PPV= 94%; NPV=62%). I 70/1,510 (5%) av proverna var summan av CD4-och CD8-cellantal större än TLC och i 27% (419/1, 510) var denna summa under 65% av TLC. TLC har en hög specificitet för att identifiera patienter för profylax, men en ganska låg känslighet. Det är inte användbart som ett alternativ till CD4 + T-cellantal som markör hos HIV-infekterade patienter.
nyckelord: lymfocytantal, CD4-räkningar, AIDS.
enligt UNAIDS har mer än 45 miljoner människor smittats av humant immunbristvirus (HIV) sedan det första fallet beskrevs 1981. Över 90% av HIV-infekterade människor bor i utvecklingsländer. AIDS-epidemin har resulterat i en enorm kostnad när det gäller förlust av liv och livskvalitet över hela världen, särskilt i Afrika, där 70% av dödsfallen från HIV-1-infektion har inträffat .
det finns en framväxande enighet om att HIV-epidemin i utvecklingsländerna kräver behandling med antiretrovirala läkemedel . Fördelarna med högaktiv antiretroviral terapi (HAART) är väl dokumenterade. Men på grund av sin höga kostnad har få personer i utvecklingsländer för närvarande tillgång till antiretroviral terapi (ART). Nya initiativ från Världshälsoorganisationen (WHO) för att skala upp ART i resursbegränsade inställningar resulterar i att ett ökande antal HIV-infekterade patienter har tillgång till ART. I välbeställda inställningar baseras beslutet att initiera ART huvudsakligen på förekomsten av HIV-relaterade symtom och på CD4+ T-cellantal, enligt gällande riktlinjer .
absoluta CD4 + T-cellantal och CD4 + – procentsatser har utgjort grundpelarkriterierna för övervakning av progression hos HIV-1-infekterade patienter. CD4 + T-cellantal < 200 cell/mm3 eller en CD4+ – procentandel < 20% är förknippad med en ökad risk för Pneumocystis jiroveci lunginflammation eller infektion med andra opportunistiska patogener. Profylax mot P. jiroveci rekommenderas när antalet CD4+ T-celler sjunker till < 200 celler/mm.
övervakning av individer med HIV-infektion/AIDS kräver användning av dyra verktyg, som inte är tillgängliga i resursbegränsade inställningar . Identifieringen av laboratorietester som hjälper läkaren att förutsäga progression är användbar inte bara för att övervaka patienternas sjukdomsutveckling utan också för att definiera rätt tid att initiera behandling . I April 2002 rekommenderade WHO användningen av absolut lymfocytantal som en alternativ markör när ett CD4 + – cellantal inte är tillgängligt eller inte är överkomligt: ett totalt lymfocytantal på mindre än 1 000-1 200 lymfocyter/mm3 kan användas som ett tröskelvärde för att initiera antiretroviral behandling . WHO har föreslagit att totala lymfocytantal (TLC) kan fungera som en potentiell markör för immunsuppression när CD4-räkningar inte är tillgängliga, eftersom TLC lätt erhålls från rutinmässiga fullständiga blodkroppsantal genom att multiplicera andelen lymfocyter med antalet vita blodkroppar .
en utmaning för att använda TLC för att förutsäga sjukdomsstadiet är att det inte linjärt minskar över tiden under HIV-infektion, utan snarare finns det en stabilitetsperiod, följt av ett snabbare förfall som föregår kliniskt definierade AIDS. Dessutom kan TLC också påverkas av ett antal andra faktorer som inte är associerade med sjukdomsprogression .
absolut lymfocytantal såväl som CD4-cellantal kan påverkas av andra infektioner, såsom HTLV-I/II. De högre CD4 + – lymfocytantal som observerats vid samtidig HIV/HTLV-infektion ger inte immunologiska fördelar och kan snarare återspegla HTLV-associerad icke-specifik lymfocytproliferation . Detta kan också införa en bias i utvärderingen av sådana patienter i områden där saminfektion med dessa medel är frekvent .
de tillgängliga bevisen är kontroversiella när det gäller användningen av TLC som markör för AIDS-iscensättning. Flera studier har visat en god korrelation mellan CD4 + T-cellantal och det totala lymfocytantalet (TLC) hos HIV-1-infekterade patienter. Andra har dock inte visat någon korrelation mellan TLC-och CD4+ – cellantal.
vi utvärderade användbarheten av TLC som en markör för iscensättning av HIV-sjukdom, för initiering av antiretroviral terapi (CD4 > 350 celler/mm3, Brasiliansk gräns för att definiera AIDS) eller för profylax mot opportunistiska infektioner (CD4 < 200 celler/mm3) hos HIV+ – individer i Salvador, Bahia, en brasiliansk stad med-demografiska egenskaper som liknar afrikanska städer.
material och metoder
denna prospektiva observationsstudie genomfördes vid AIDS-poliklinikerna vid Sjukhusuniversitetet Acuibrio Prof. Edgard Santos (HUPES), Federal University of Bahia. Alla patienter deltog i Retroviruslaboratoriet och som utvärderades med rutinmässiga CD4/8-cellantal, uppmanades att delta i studien. Alla patienter (äldre än 18 år) ombads att ge skriftligt informerat samtycke innan de gick in i studien. Protokollet godkändes av HUPES Research ethics committee.
efter skriftligt informerat samtycke utfördes immunologiska utvärderingar. För att bestämma TLC-och CD4+ T-cellantal drogs blodprover i Vacutainer-rör med EDTA; 5 mL blodprover togs från patienterna och proverna analyserades samma dag. Alla prover samlades mellan 8: 00 och 10: 00 för att undvika cirkadisk variation . TLC räknades med en hematologisk räknare (ADVIA 60, Bayer, Leverkusen, Tyskland). T-cellens delmängd bestämdes med användning av en flödescytometer (FACScalibur, Becton Dickinson Immunocytometry Systems, Franklin Lakes, USA) och trefärgade monoklonala antikroppar (CD3-peridininklorofyllprotein , CD8 fluoresceinisotiocyanat och CD4 phycoerythrin ) enligt tillverkarens instruktioner. De absoluta och procentuella CD4 + T-cellräkningarna beräknades automatiskt med flödescytometerprogramvara (MultiSET). HTLV I-och II-seropositivitet bestämdes genom en positiv enzymbunden immunosorbentanalys, bekräftad av Western blot (biom Sackarieux, Boxtel, Holanda). Viral belastning bestämdes av NASBA-teknik (NucliSens HIV-1 QT, Organon, Durham, USA). Alla resultat infördes i en databas.
vi registrerade 1 174 patienter som hade besökt kliniken mellan maj 2003 och September 2004 i denna studie. Demografiska data, såsom ålder och kön, registrerades. Patienterna delades in i två grupper:
-
HIV-infekterade patienter på behandling (N=1 104)
-
HIV-infekterade patienter utan tidigare antiretroviral behandling (N=70).
känslighet, specificitet och sannolikhetsförhållanden med 95% konfidensintervall (CIs) för olika brytpunkter i TLC för att förutsäga ett absolut CD4+ T-cellantal< 200 celler/mm3,< 350 celler/mm3, CD4+ procent< 20% och< 15%, beräknades. Spearman-rank korrelationer beräknades för TLC och CD4+ T-cellantal, CD4+ procent och CD8+ T – cellantal, och att jämföra antalet CD4+ T-celler och CD8+ T-celler. Korrelationer beräknades för hela gruppen såväl som i grupper stratifierade med CD4+ T-cellantal (< 200celler/mm3, 200 till 500 celler/mm3 och > 500 celler/mm3) och CD4+ T-cellantal < 350 celler/mm3 eller > 350 celler/mm3.
alla analyser utfördes med hjälp av SPSS 11.0 för Windows statistisk programvara.
resultat
totalt analyserades 1 510 Parade TLC-och CD4+ T-cellantal från 1 174 patienter för att bestämma korrelationen mellan TLC-och CD4+ T-cellantal och för att ta reda på om TLC kan användas för att förutsäga CD4+ T-cellantal i klinisk miljö.
bland de 1 174 patienter som inkluderades var 721 (61%) män. Åldern varierade från 18 till 82 år (medelvärde: 39 år). Serologin för HTLV I och II avslöjade 1 125 (96%) seronegativa patienter och 49 (4%) seropositiva. Totalt 1 140 (94%) patienter hade tidigare fått antiretroviral behandling och 70 (6%) Var läkemedel na-augrive.
de flesta av patienterna (74, 9%) hade endast en utvärdering under studieperioden, 25% hade två eller tre utvärderingar och endast en utvärderades fyra gånger.
bland 1 510 patienter som observerades hade 16,5% CD4 + T-cellantal < 200 celler/mm3, 50% hade räkningar mellan 200 och 500 celler/mm3 och 33,5% hade räkningar på 3 500 celler/mm3. CD4 + T-cellprocenten var < 20% och < 15% i 26,5% respektive 15% av observationerna. Nästan alla (99.8%) av patienterna med mindre än 200 CD4+ – celler/mm3 hade också mindre än 15% CD4+ – celler. Totalt 41, 5% patienterna uppfyllde de brasilianska kriterierna för att definiera AIDS (CD4+ T-cellantal < 350 celler/mm3).
Spearman-rank korrelationer mellan TLC och CD4 + T-celler, CD4 + procent och CD8 + T-celler sammanfattas i Tabell 1. Det fanns en stark korrelation mellan TLC och CD4+ T-cellantal (r = 0,581) inom gruppen, men det försvagades avsevärt när patienterna stratifierades i grupper enligt deras CD4+ T-cellantal. Korrelationer mellan TLC och CD4 + T-celler för hela gruppen, såväl som för undergrupperna, visas i Figur 1. Ingen signifikant korrelation (r=-0.019) detekterades mellan TLC-och CD4+ – cellprocenten för hela gruppen. Intressant, när observationerna stratifierades enligt CD4+ T-cellantal, uppstod en stark negativ korrelation. Omvänt demonstrerades en stark positiv korrelation (r=0,763) mellan TLC och CD8+ – cellantalet för hela gruppen. En svag korrelation hittades också mellan CD4 + och CD8+ T-celler (r=0,280).
När vi använde ett tröskelvärde på 1700 cell/mm3, fick vi en maximal kombination av känslighet (76,3%), specificitet (65,2%) och NPV (93,1%), men PPV var bara 31,1% för ett CD4-cellantal < 200 celler/mm3. Samma gräns gav maximal kombinerad känslighet (59,4%) och specificitet (75,8%) för ett CD4-cellantal < 350 celler/mm3 (tabeller 2 och 3).
en TLC av < 1700 celler/mm3 hade en känslighet på endast 45,8% för att detektera patienter med en CD4+ – procentandel < 20% och en specificitet på 60, 1%. Samma tröskelvärde gav en känslighet på 49,8% och en specificitet på 60% för att förutsäga patienter med CD4+ – procent < 15% (Tabell 4).
När TLC-gränsvärdet sänktes ökade specificiteten till kostnaden för minskad känslighet. Vi upptäckte inte någon skillnad i korrelationen mellan CD4+ T-cellantal och TLC när patienter jämfördes enligt HTLV-serologiska resultat.
diskussion
redan 1988 drogs slutsatsen att en absolut CD4-tröskel på 200 celler / mm3 kunde definiera när profylaxbehandling bör initieras för att minska risken för Pneumocystis jiroveci lunginflammation. Andra tidiga studier identifierade vikten av en absolut CD4-Brytpunkt på 50-100 celler/mm3 för ökad risk för Mycobacterium avium bakteremi, toxoplasmos och cytomegalovirusinfektioner. Fördelen med profylax mot opportunistiska infektioner (OIs) hos HIV-positiva patienter med CD4-tal < 200 celler/mm3 har dokumenterats väl. På senare tid har det framkommit bevis för att tidig profylax, när CD4-räkningen når < 350 celler/mm3, minskar signifikant andra bakteriella och parasitära infektioner som är vanliga hos HIV-positiva patienter, såsom bakteriell lunginflammation, isosporiasis och salmonellos .
sofystikerad utrustning behövs dock för Lymfocyt-subpopulationsanalys, såsom flödescytometrar, som inte är tillgängliga i de flesta laboratorier i resursbegränsade inställningar . Vi fann att TLC, en allmänt tillgänglig och billig parameter, inte kan användas för att ersätta CD4-räkning som en rutinmarkör för immunstatus och för att definiera den bästa tiden att initiera OI-profylax.
flera studier har föreslagit att TLC kan användas för att förutsäga CD4 + T-cellantalet hos HIV/AIDS-patienter. Fournier och Sosenko indikerade att det totala lymfocytantalet har klinisk nytta som en prediktor för AIDS-scenen. Dessutom, i en studie med 828 patienter (2 866 observationer) i USA, Blatt et al. fann att TLC var en användbar indikator på signifikant immunsuppression, definierad som ett CD4+ T-cellantal < 200 celler/mm3. Kumarasamy et al. rapporterade att TLC kunde fungera som ett billigt verktyg för att identifiera en patient med risk för OI och för att bestämma när man ska initiera profylax i resursbegränsade inställningar. I motsats till andra studier fann vi att TLC inte är en bra prediktor för CD4+ T-cellantalet, vilket också hittades av Akinola et al. och Vand Der Ryst et al. .
Vi hittade en bra korrelation mellan TLC och CD4-räkningar med Spearman rank test (r=0.581). Det var dock svagare än det som observerades i Indien (r=0,744), England (r=0,76), Nordamerika (r = 0,77) och Sydafrika (r=0,70). Andra författare fick också en starkare korrelation mellan dessa parametrar (r=0,68); Badri och trä (r=0,61); och Pascale et al. (r = 0,68)]. I kontrast, Akinola et al. visade en dålig korrelation (r = 0.43), när man jämför alla resultat.
Kumarasamy et al. fann att en TLC < 1400 celler/mm3 hade en 76% PPV och en 86% NPV; den var 73% känslig och 88% specifik för ett CD4-tal < 200 celler/mm3. De fann också att en TLC < 1700 celler/mm3 hade en 86% PPV, 69% NPV och var 70% känslig och 86% specifik för ett CD4-tal < 350 celler/mm3. Liknande, Blatt et al. visat att en TLC < 1400 celler/mm3 var 80% känslig och 90% specifik för ett CD4-tal < 200 celler/mm3.
Post et al. utvärderade TLC-och CD4+ T-cellantal av 831 HIV/AIDS-patienter från Sydafrika som prediktorer för att utveckla AIDS eller död. De drog slutsatsen att en TLC av < 1,250 cell/mm3 och ett CD4+ T-cellantal av < 200 celler/mm3 var lika prediktorer för sjukdomsprogression och kunde användas som en cutoff för startprofylax.
Vi fann att med ett tröskelvärde på 1700 celler/mm3 för TLC var det positiva prediktiva värdet endast 31,1% för CD4 < 200 celler/mm3 och känsligheten var 76,3%. Det negativa prediktiva värdet var 93,1%, med en specificitet på 65,2%. Ett bättre resultat observerades för gränsen på 350 celler / mm3, vilket gav den bästa korrelationen med en TLC på 1700 celler/mm3 (SE = 59,4%, SPE = 75,8%).
med gränsen på 1700 celler/mm3 för TLC skulle endast 7% av patienterna under behandling ha mindre än 200 celler/mm3 CD4. Detta innebär att en sådan gräns kan användas för att säkert upptäcka allvarligt immunodepresserade patienter, kandidater för profylax mot OIs. Med hjälp av detta tröskelvärde som en preliminär screening kan en uppskattad ekonomi på upp till 60% av resurserna för att övervaka HIV-patienter uppnås.
Vi hittade ingen korrelation mellan TLC och CD4 T-cellprocenten i denna grupp av patienter. Faktum är att en ganska stark negativ korrelation uppstod när observationerna stratifierades av CD4-räkningar. Detta liknar vad som hittades av Beck et al. , Blatt et al. och Van Der Ryst et al. .
Vi hittade inte starka korrelationer baserade på de fyra index som mättes (PPV, NPV, känslighet och specificitet). Sammantaget indikerar dessa resultat att även om det finns en statistisk korrelation mellan TLC och CD4+ T-cellantal, är TLC inte en bra prediktor för CD4+ T-cellantal. I överenskommelse med Akinola et al. , drar vi slutsatsen att TLC inte skulle vara en säker markör för CD4+ T-cellantal hos HIV-infekterade patienter. Det kan dock användas som en preliminär screening för att definiera befolkningen med högsta risk för utveckling av OIs och för att indikera behovet av profylax. Ett tröskelvärde på 1700 lymfocyter var det mest användbara för att identifiera sådana patienter.
1. UNAIDS / VEM. Global Rapport 2004. 2004.
2. Gange S. J. L. B., Phair J., Riddler S. A., et al. Snabba minskningar av totalt lymfocytantal och hemoglobin vid HIV-infektion börjar vid CD4-lymfocytantal som motiverar antiretroviral behandling. AIDS 2003; 17: 119-31.
3. Badri M., Wood R. användbarhet av totalt lymfocytantal vid övervakning av högaktiv antiretroviral terapi i resursbegränsade inställningar. AIDS 2003; 17: 541-45.
4. Joubert G., Steyn M., et al. Korrelation mellan totalt lymfocytantal. absolut CD4 + räkna. och CD4 + – procent i en grupp HIV-1-infekterade Sydafrikanska patienter. J förvärvar Immundefic Syndr och Human Retrovirologi 1998; 19 (3): 238-44.
5. Akinola O. O., Adediran I. A., Onayemi O., et al. Sökandet efter en prediktor för CD4-cellantal fortsätter: totalt lymfocytantal ersätter inte CD4-cellantal vid hantering av HIV-infekterade individer i en resursbegränsad miljö. Clin Infektera Dis 2004; 39: 579-81.
6. P., Gomez B., et al. Immunologiska markörer od sjukdomsprogression hos patienter infekterade med humant immunbristvirus. Clin och diagnostiskt laboratorium Immunol 1997; 4 (4): 474-7.
7. Han är en av de mest kända i världen. Total lymfocytantal (TLC) är ett användbart verktyg för tidpunkten för opportunistisk infektionsprofylax i Indien och andra resursbegränsade länder. JAIDS 2002; 31: 378-83.
8. Guimar auguises M. L. B. F., Telles P. R., galv usci-Castro B., et al. Retrovirusinfektioner i ett urval av injektionsmissbrukare i Rio De Janeiro Stad. Brasilien: prevalens av HIV – 1-subtyper. och samtidig infektion med HTLV-I / II. J Clin Virol 2001; 21: 143-51.
9. Willy R. J. S. C., Macalino G. E., Rich J. D. långsiktig icke-progression av HIV – 1 hos en patient som saminfekteras med HTLV-II. Diagn Microbiol infektera Dis 1999;35: 269-70.
10. Schechter M. Z. R., Machado L. L., Pinto M. E., et al. Att förutsäga CD4 räknas hos HIV-infekterade brasilianska individer: en modell baserad på Världshälsoorganisationens Iscensättningssystem. JAIDS 1994; 7: 163-8.
11. Malone J. L., Gray G. C., Wagner K. F., et al. Källor för variation i upprepade t-hjälparlymfocytantal från HIV – 1 typ 1-infekterade patienter: totala lymfocyter räknar fluktuationer och dygnscykel är viktiga. J Förvärva Immundefic Syndr 1990; 3:144-51.
12. Gebo K. A., Keruly J. C., Moore R. D. absolut CD4 vs. CD4 procent för att förutsäga risken för opportunistisk sjukdom vid HIV-infektion. J Förvärva Immundefic Syndr 2004; 36: 1028-33.
13. SOM. Skala upp antiretroviral terapi i resursbegränsade inställningar: behandlingsriktlinjer för en folkhälsostrategi. Geneve, 2003.
14. Fournier A. M., Sosenko J. M. Förhållandet mellan totalt lymfocytantal och CD4-lymfocytantal hos patienter infekterade med humant immunbristvirus. Am J Med Sci 1992; 304 (2): 79-82.
15. Blatt S. P., Butzin C. A., Hendrix C. W., Lucey D. R. totalt lymfocytantal som en prediktor för absolut CD4 + – räkning och CD4+-procentandel hos HIV-infekterade personer. JAMA 1993; 269 (5): 622-6.
16. Beck Ej, Gompels M. M., Pinching aj korrelation mellan totalt och CD4 lymfocytantal i HIV-infektion: gör inte det goda en fiende av det inte så perfekt. Int J STD AIDS 1996; 7 (6): 422-8.
17. Jacobson M. A., Khayam-Bashi H., Deeks S. G., et al. Absolut eller totalt lymfocytantal som markör för CD4 T-lymfocytkriteriet för initiering av antiretroviral behandling.”AIDS 2003; 17 (6): 917-9.
18. Post fa Maartens G. CD4 och totala lymfocytantal som prediktorer för HIV-sjukdomsprogression. Q J Med 1996; 89: 505-8.
