US Pharm. 2011; 36 (5): HS-15-HS-26.
bröstsmärta är en vanlig förekomst i primära, akuta och brådskande vårdinställningar, och det är en av de mest citerade orsakerna till vilka människor söker läkarvård.1 bröstsmärta står för uppskattningsvis 5% av alla akutavdelningsbesök och 1% till 2% av polikliniska besök.2-4 dessutom är bröstsmärta en ledande orsak till sjukhusinläggning och ett vanligt klagomål i akutvården.5
bröstsmärta har varierat etiologier, från livshotande tillstånd till godartade patologier och enkla muskelstammar. En bred differentiell diagnos är nödvändig, vilket leder till utmaningar vid utvärdering och hantering av bröstsmärta. Dessutom är bedömningen av bröstsmärta komplicerad av disassociationen mellan intensiteten hos tecken och symtom och allvaret av den bakomliggande orsaken till bröstsmärta, liksom av den ofta vaga presentationen och otydlig lokalisering av smärtan.1,2
i allmänhet är smärta en komplex, subjektiv upplevelse. Visceral smärta, inklusive bröstsmärta, är svår att lokalisera, diffus i karaktär och brukar hänvisas till somatiska strukturer.1,2 Visceral smärta är också associerad med mer autonoma och motoriska svar än somatisk smärta. Specifikt kännetecknas bröstsmärta vanligtvis av en obehaglig känsla lokaliserad till bröstkorgen.1 beskrivningar av bröstsmärta varierar mycket, med termer som” brännande”,” värkande”,” stickande ”eller” tryck.”2
en av de viktigaste faktorerna vid bedömningen av bröstsmärta är skillnaden mellan hjärt-och icke-hjärtlig bröstsmärta. Det är ofta svårt att skilja mellan dessa två typer av smärta, och patienter kan ha samtidiga hjärt-och icke-hjärtliga orsaker.6,7 icke-hjärtliga orsaker är vanliga, men hjärtorsaker får inte förbises, eftersom hjärtbröstsmärta kan vara en indikator på hjärt-kärlsjukdom (CVD).4 hjärtsjukdom är fortfarande den främsta dödsorsaken i USA; varje år tillskrivs 36% av dödsfallen (ungefär 870 000 fall) i USA CVD.2-4 under 2009 uppgick de direkta och indirekta kostnaderna för CVD till mer än 165 miljarder dollar i USA.3 tidig upptäckt av bröstsmärta i hjärtat och tidigt ingripande är avgörande för att minska sjukligheten och dödligheten i samband med CVD.8
utvärdering av bröstsmärta
en grundlig medicinsk historia och fysisk undersökning är avgörande vid utvärderingen av bröstsmärta.2,3 för att känna igen patienter som behöver snabb och potentiellt livräddande intervention rekommenderar National Heart Attack Alert-programmet omedelbar bedömning av patienter med följande symtom: bröstsmärta, tryck, täthet eller tyngd eller smärta som strålar ut till nacke, käke, axlar, rygg eller armar; matsmältningsbesvär, halsbränna eller illamående och/eller kräkningar i samband med bröstsmärta; ihållande andnöd; eller svaghet, yrsel, yrsel eller medvetslöshet.6
om symtomen inte motiverar omedelbar intervention för livshotande orsaker, bör den initiala utvärderingen innehålla en medicinsk historia som betonar egenskaperna och platsen för smärtan, tidpunkten för smärta, aktivitet vid tidpunkten för början, symtomens varaktighet, lindrande eller försvårande faktorer, tidigare smärta, förekomst av riskfaktorer och andra associerade symtom.1,2,4,6 koronära riskfaktorer bör också utvärderas, liksom möjligheten till olaglig narkotikamissbruk.6 vanliga riskfaktorer för kranskärlssjukdom (CAD) inkluderar avancerad ålder, manligt kön, familjehistoria med CAD och komorbida sjukdomar som diabetes mellitus, hypertoni, hyperkolesterolemi och tobaksbruk.3,9
förutom en medicinsk historia och fysisk undersökning bör de flesta vuxna med bröstsmärta ha ett EKG och en röntgenbild på bröstet, såvida inte en uppenbar icke–livshotande orsak till bröstsmärta bestäms i den inledande undersökningen.2,4 också blodmarkörer för myokardskada, beslutshjälpmedel för att stratifiera patienter enligt deras risk för komplikationer, Tidig träningstestning och olika bildtekniker och kliniska vägar ger ökad noggrannhet och effektivitet vid utvärdering av bröstsmärta. För patienter med låg risk för komplikationer eller CVD måste fördelen med ytterligare testning och utvärdering balanseras mot de kostnader och besvär som följer med tester och procedurer med låg sannolikhet att förbättra resultaten och risken för falskt positiva resultat.6
hantering av bröstsmärta
vanliga orsaker till bröstsmärta och deras beskrivningar listas i tabell 1. Målet med bröstsmärthantering, som med all smärtkontroll, är att hitta orsaken och behandla den på lämpligt sätt, med rätt medicinering i lägsta effektiva dos med minst möjliga biverkningar.1,10 de allmänna principerna för andnings -, hjärt -, muskuloskeletala, gastrointestinala (GI) och psykiska störningar gäller för behandling av både hjärt-och icke-hjärt-bröstsmärta.1,7,10
Hjärtbröstsmärta
flera livshotande orsaker till bröstsmärta kräver omedelbar uppmärksamhet och måste uteslutas innan andra orsaker kan fastställas. Dessa tillstånd inkluderar akut koronarsyndrom (ACS), lungemboli (PE) och aortadissektion.1-3, 9 ACS är den mest signifikanta potentiellt dödliga diagnosen av bröstsmärta.2 femton procent till 25% av patienterna som uppvisar bröstsmärta diagnostiseras med ACS, en bred diagnos som inkluderar alla tillstånd som resulterar i myokardiell ischemi, allt från instabil angina till akut hjärtinfarkt (AMI). Myokardiell ischemi uppträder vanligen i närvaro av koronar ateroskleros, men ischemi kan åtfölja någon sjukdom eller process som ockluderar en kransartär eller minskar myokardiell perfusion, såsom en trombus eller emboli, aortastenos eller kardiomyopati.6
Angina, den klassiska manifestationen av myokardiell ischemi, beskrivs vanligtvis som tungt brösttryck eller en klämma eller brännande känsla och åtföljs ofta av andningssvårigheter. Angina strålar ofta till vänster axel, nacke eller arm och bygger i intensitet under en period av flera minuter.6 medan träning eller psykisk stress kan utlösa angina, uppstår tillståndet oftast utan uppenbara utfällande faktorer.3,6 den typiska presentationen inkluderar smärta som är substernal, provocerad av ansträngning och lindrad av vila eller nitroglycerin.3,4 Anginal bröstsmärta indikerar en hög risk för CAD.4
en atypisk presentation av bröstsmärta minskar sannolikheten för att bröstsmärtan beror på ischemi. American College of Cardiology och American Heart Association (ACC/AHA) riktlinjer listar flera deskriptorer som inte är karakteristiska för myokardiell ischemi: pleuritisk smärta (skarp smärta orsakad av andningsrörelser eller hosta); smärta eller obehag som främst ligger i mitten eller underlivet; smärta lokaliserad till spetsen av ett finger; smärta Reproducerad med rörelse eller genom palpation av bröstväggen eller armarna; konstant smärta kvarstår i många timmar; kort smärta som varar några sekunder; och smärta som strålar ut till nedre extremiteterna.6 atypiska symtom kan emellertid inte utesluta förekomsten av ACS och bör endast beaktas vid diagnosen bröstsmärta.6,8,11
syretillskott är rutinmässigt för alla patienter med bröstsmärta relaterad till ACS. Det rekommenderas för alla AMI-patienter under de första 6 timmarna efter symtomdebut och längre om andra sjukdomstillstånd som orsakar hypoxemi är närvarande.9 hos patienter med bröstsmärta som överensstämmer med ACS bör aspirin administreras så snart som möjligt och fortsätta på obestämd tid om ingen aspirinallergi existerar. Klopidogrel bör ersättas vid aspirinallergi eller GI-intolerans.9,12
glykoprotein IIb / IIIa–hämmare blockerar trombocytaggregation och rekommenderas för patienter med instabil angina och hjärtinfarkt utan ST-höjning.9,12 för närvarande tillgängliga medel inkluderar abciximab, tirofiban och eptifibatid.8 dessutom rekommenderar ACC / AHA-riktlinjerna antikoagulation med ofraktionerat heparin (UFH) eller lågmolekylärt heparin (LMWH) tillsatt till trombocytbehandling för behandling av ACS.12 för närvarande tillgängliga LMWH inkluderar enoxaparin, dalteparin och tinzaparin.8 UFH bör justeras för att upprätthålla en partiell tromboplastintid på 1, 5 till 2, 0 gånger kontroll.9 LMWH är ett alternativ till UFH hos patienter yngre än 75 år med stabil njurfunktion; LMWH föredras framför heparin som antikoagulant i frånvaro av njursvikt.9,12
Nitroglycerin, hörnstenen i antianginal behandling, ger symptomlindring hos patienter med pågående hjärtbröstsmärta.9,11 morfin kan också användas för att kontrollera smärta hos ami-patienter, men bör administreras försiktigt i låga doser.9 dessutom bör IV eller orala betablockerare ges till AMI-patienter utan kontraindikation för sådan behandling, såsom ST-elevation hjärtinfarkt och måttligt vänster ventrikelfel eller bradykardi, hypotoni, chock, aktiv astma eller reaktiv luftvägssjukdom.8,9
akut aortadissektion är den vanligaste och mest dödliga aorta-nödsituationen, och den har den högsta dödligheten bland livshotande orsaker till bröstsmärta.9 akut aortadissektion orsakar plötslig början av obehaglig, rippande smärta vars plats Återspeglar platsen och utvecklingen av dissektion.6,9 aortadissektion kan också förekomma med stroke, hjärtsvikt, synkope, smärta eller svaghet i nedre extremiteten, rygg-och flanksmärta och buksmärta.9
aortadissektion uppträder vanligtvis i närvaro av riskfaktorer som högt blodtryck, graviditet, ateroskleros, olaglig droganvändning, bindvävssjukdom och tillstånd som leder till degenerering av aortavävnad.6,9,11 aorta dissektion behandlas genom att eliminera faktorer som är gynnsamma för utvecklingen av dissektion, inklusive förhöjt blodtryck. Lämpliga ingrepp inkluderar natriumnitroprussid administrerad IV för att uppnå ett systoliskt blodtryck mellan 100 och 120 mmHg och orala eller IV betablockerare för att undvika reflex takykardi sekundär till natriumnitroprussid. Snabb kirurgisk konsultation rekommenderas för patienter med misstänkt aortadissektion.9
den årliga förekomsten av PE beräknas vara 200 fall per miljon människor.10 dödligheten för obehandlad PE är 18,4% och står för upp till 200 000 dödsfall årligen i USA 9,11 PE orsakar ofta andfåddhet och pleuritisk bröstsmärta, men PE kan vara asymptomatisk. Större emboli orsakar svår och ihållande substernal smärta, medan mindre emboli orsakar lateral pleuritisk bröstsmärta.6 antikoagulantbehandling med UFH, LMWH eller fondaparinux minskar effektivt dödligheten i PE.11
Noncardiac bröstsmärta
Noncardiac bröstsmärta kan orsakas av muskuloskeletala störningar, abnormiteter i bukhinnan och psykologiska tillstånd, bland andra anomalier.6,13 ännu mer än hjärtbröstsmärta, icke-hjärtlig bröstsmärta är svår att definiera, diagnostisera och hantera.1,14
cirka 20% till 30% av patienterna med bröstsmärta klassificeras som icke-hjärtlig bröstsmärta baserat på normala fynd av hjärtkateterisering eller andra diagnostiska utvärderingar. Varje år förekommer cirka 200 000 nya fall av icke-hjärtlig bröstsmärta i USA 14 sjuklighet bland patienter med icke-hjärtlig bröstsmärta är betydande, och dessa patienter tenderar att ha en hög användning av hälsovårdstjänster och empiriska terapier och rapportera ett allmänt missnöje med vård mottagen.7,14
andnings-och pleuropulmonala störningar är vanliga orsaker till bröstsmärta i hjärtat. Pleurit och pleurautgjutningar förekommer ofta vid bindvävssjukdomar, och smärtan lindras ofta av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID); kortikosteroider kan minska inflammation hos patienter som förblir symtomatiska efter NSAID-behandling. Lunginflammation presenterar ofta med bröstsmärta lokaliserad över infektionsområdet. Lunginflammationsbehandling är baserad på antimikrobiell behandling styrd av lokala övervakningsrapporter.10
GI-störningar är en vanlig källa till icke-hjärtlig bröstsmärta. Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD), en av de vanligaste orsakerna till icke-hjärt bröstsmärta, presenterar smärta som liknar angina.14 GERD kan vara förknippad med en klämma eller brinnande typ av substernal smärta som strålar ut till nacke, rygg eller armar.6,14 smärtan är i allmänhet värre efter måltider och i ryggläge, och motion och känslomässig stress kan fälla ut GERD-associerad smärta.11 GERD har rapporterats hos så många som 60% av personer med bröstsmärta.13,14
bröstsmärta i samband med GERD är hanterbar, oftast med en protonpumpshämmare. Dessutom rekommenderas viktminskning för överviktiga eller feta patienter med GERD och noncardiac bröstsmärta. Andra livsstilsförändringar, inklusive att undvika utlösande livsmedel och höja sängens huvud, kanske inte helt lindrar bröstsmärtor i samband med GERD.14
psykologiska faktorer är signifikanta vid diagnos och hantering av bröstsmärta. Cirka 30% av patienterna med icke-hjärtlig bröstsmärta upplever panik eller ångest.13 Det finns en hög grad av ångest och depression bland patienter med hjärt-och icke-hjärt-bröstsmärta, så smärtan bör inte omedelbart tillskrivas psykologiska faktorer innan organiska etiologier utesluts.15 behandling av psykogena orsaker till bröstsmärta är inte specifik för bröstsmärta och inkluderar kognitiv beteendeterapi och anxiolytisk och antidepressiv behandling.7
muskuloskeletala tillstånd är orsaken hos 25% till 35% av patienterna med icke-hjärtlig bröstsmärta.13 bröstsmärta reproducerbar genom palpation är sannolikt muskuloskeletala ursprung. En vanlig orsak till icke-hjärt bröstsmärta är costochondritis, inflammation i ett revben eller brosk fäst vid ett revben. Detta tillstånd lindras av smärtstillande medel, lokalanestetika eller antiinflammatoriska medel. Infektionssjukdomar som herpes zoster kan också orsaka diffus bröstsmärta. Smärtan försvinner vanligtvis när infektionen behandlas tillräckligt med antivirala medel.7
behandling
med en bred differentialdiagnos fastställs inte alltid en definitiv orsak för bröstsmärta, och fortsatt utvärdering är ofta den bästa kursen.2 i avsaknad av en definitiv diagnos är systemisk analgesi för bröstsmärta lämplig. Första linjens analgetika, inklusive acetaminophen och NSAID, kan användas säkert för mild smärta hos de flesta patienter. Opioider och adjuvans analgetika kan tillsättas om förstahandsbehandling inte lindrar smärtan. Doser av smärtstillande medel bör justeras individuellt baserat på smärtnivå, medicinhistoria och allergier.7,8
lämplig utvärdering och hantering av bröstsmärta, oavsett om dess ursprung är hjärt-eller icke-hjärt, innebär att man behandlar den bakomliggande orsaken till smärtan samtidigt som patientens resultat förbättras och läkemedelsinteraktioner och biverkningar minimeras. För patienter i akut vårdinställning kan bröstsmärta uppstå som en del av symtomen eller följderna som kräver uppmärksamhet och farmakologisk hantering.8
apotekets Roll
apotekare är väl positionerade för att tillhandahålla omfattande hantering av flera sjukdomstillstånd för att förbättra livskvaliteten, minska bröstsmärta återfall och minimera komplikationer. Apotekare bör granska mediciner och ge rekommendationer till förskrivare baserat på bästa tillgängliga bevis. Eftersom takten i klinisk forskning är snabb måste apotekare vara vaksamma om att vara uppdaterade om aktuella evidensbaserade rekommendationer och agera på dessa rekommendationer i klinisk praxis. Apotekare spelar också en viktig roll för att utbilda patienter om deras mediciner och förstärka livsstilsförändringar som en del av omfattande behandling. Akutvård apotekare kan underlätta en smidig övergång till samhället inställningen för patienter som kommer att förbli på kronisk behandling för tillstånd som orsakar bröstsmärtor. Genom att förbättra hanteringen av läkemedelsterapi och optimera vårdkvaliteten är apotekare viktiga medlemmar i det tvärvetenskapliga vårdteamet.8
1. Lee-Chiong T, Gebhart GF, Matthay RA. Bröstsmärta. I: Mason RJ, Broaddus VC, Martin T, et al, Red. Murray och Nadels lärobok om Andningsmedicin. 5: e upplagan. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010.
2. Brown JE, Hamilton GC. Bröstsmärta. I: Marx JA, Hockberger RS, väggar RM, et al, Red. Rosen ’ s Emergency Medicine: begrepp och klinisk praxis. 7: e upplagan. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2009.
3. Jones ID, Slovis CM. Fallgropar vid utvärdering av patienten med låg risk för bröstsmärta. Emerg Med Clin Norr Am.
4. Cayley WE Jr. diagnostiserar orsaken till bröstsmärta. Am Fam Läkare. 2005;72:2012-2021.
5. Karnath B, Holden MD, Hussain N. bröstsmärta: differentiera hjärtat från icke-hjärtliga orsaker. Hosp Läkare. 2004;40:24-27,38.
6. Kanon CP, Lee TH. Tillvägagångssätt för patienten med bröstsmärta. I: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Red. Braunwalds hjärtsjukdom: en lärobok för kardiovaskulär medicin. 8: e upplagan. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2007.
7. Yelland M, Cayley WE Jr, Vach W. en algoritm för diagnos och hantering av bröstsmärta i primärvården. Med Clin North Am. 2010;94:349-374.
8. Dipiro JP, Talbert RL, Yee GC, et al, Red. Farmakoterapi: Ett Patofysiologiskt Tillvägagångssätt. 7: e upplagan. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2008.
9. Haro LH, Decker WW, Boie och Wright RS. Inledande tillvägagångssätt för patienten som har bröstsmärta. Cardiol Clin. 2006; 24: 1-17, V.
10. Brims FJ, Davies han, Lee YC. Respiratorisk bröstsmärta: diagnos och behandling. Med Clin North Am.
11. Woo KM, Schneider JI. Högrisk chief klagomål i: bröstsmärtor-de tre stora. Emerg Med Clin Norr Am. 2009; 27: 685-712, x.
12. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC / AHA-riktlinjeuppdatering för hantering av patienter med instabil angina och icke-ST—segmenthöjd hjärtinfarkt-2002: sammanfattande artikel: en rapport från American College of Cardiology / American Heart Association task Force on Practice Guidelines (Utskottet för hantering av patienter med instabil Angina). Omsättning.
13. Ruig occurmez A, mass Occurmez-Gonz Occurlez EL, Johansson S, et al. Bröstsmärta utan etablerad ischemisk hjärtsjukdom hos primärvårdspatienter: associerade komorbiditeter och dödlighet. Br J Gen Pract. 2009; 59: e78-e86.
14. Oranu AC, Vaezi MF. Noncardiac bröstsmärta: gastroesofageal refluxsjukdom. Med Clin North Am.
15. Eken C, Oktay C, Bacanli A, et al. Ångest och depressiva störningar hos patienter som uppvisar bröstsmärta till akutavdelningen: en jämförelse mellan hjärt-och icke-hjärtligt ursprung. J Emerg Med. 2010;39:144-150.
