diskussion

hos idrottare som är engagerade i kontaktsporter utsätts axelleden för många repetitiva påfrestningar. I denna studie fann vi att de flesta fall av multidirektionell instabilitet var förknippade med mindre repetitivt trauma. Antalet patienter som hade en enda traumatisk episod var låg. I vår serie har kontaktutövare förmodligen en underliggande slapphet i axlarna som blir uppenbar efter repetitivt trauma med sträckning av kapselformiga ligamentstrukturer. De flesta av våra patienter hade inte en Bankart-lesion, vilket pekade på den underliggande slappheten och bristen på Betydelse av betydande trauma. Många hade icke-symptomatisk slapphet eller instabilitet i motsatt axel.

Neer och Foster11 beskrev principen om sämre kapselförskjutning, inte bara för att utplåna den sämre påsen och kapselredundansen i riktning mot instabilitet utan också för att minska slapphet på motsatt sida. De använde ett kirurgiskt tillvägagångssätt, antingen främre eller bakre, beroende på i vilken riktning axeln var mest instabil. Vi följde samma riktlinjer. De flesta författare11,13,16,17 har följt denna princip. Cooper och Brems18 använde endast den främre metoden oavsett den stora instabiliteten, och de rapporterade ett utmärkt rörelseområde utan några större begränsningar. Även om den underlägsna kapselförskjutningsoperationen har fördelen att minska slapphet i motsatt riktning mot det kirurgiska tillvägagångssättet, är fullständig korrigering av komponenten i bakre kapselslapphet svår.

det klassiska begreppet multidirektionell instabilitet har ändrats. Multidirektionell instabilitet har definierats som instabilitet i alla riktningar. Detta är sant om fogen är medfödd instabil, men hos idrottare som utsätts för kontinuerlig stress visar den instabila axeln olika komponenter av överdriven slapphet eller instabilitet. Flatow och Warner10 beskrev hur repetitiva skador från atletiska aktiviteter ofta sträcker sig många olika delar av kapseln, varje avsnitt betonar endast den del av kapseln som var spänd i den speciella position där armen skadades. Anledningen till att förvärvad instabilitet ofta är multidirektionell kan vara att den kumulativa effekten av flera mindre skador med armen i olika positioner är en globalt slapp kapsel. Bigliani et al16 beskrev ett spektrum av skador från mindre slapphet hos den underlägsna kapseln i enkelriktad instabilitet till mer slapphet i multidirektionell instabilitet. De har använt termen dubbelriktad för att beskriva instabilitet i endast två riktningar, som kan placeras mellan enkelriktad och multidirektionell instabilitet. De fann att endast sex patienter av 34 som hade behandlats med en bakre underlägsen kapselförskjutning hade isolerad instabilitet. Sju hade dubbelriktad instabilitet och 22 hade multidirektionell instabilitet. De rekommenderade att korrigera så mycket sämre slapphet som faktiskt finns i varje enskilt fall. Vi håller med om dessa begrepp. I vår studie hade alla utom fem av patienterna med större främre instabilitet också bakre och sämre instabilitet. Instabilitet i alla riktningar hittades hos alla som hade symptomatisk bakre instabilitet. Variationen och kombinationen av slapphet och instabilitet i denna serie skulle förklaras av den kumulativa effekten av repetitiv stress på de olika delarna av kapseln, troligen överlagrad på en generellt laxfog.

utbudet av framåtböjning efter operationen var lika i båda grupperna. Området för aktiv och passiv yttre rotation, som befanns minskas med cirka 10 kcal i främre inferior kapselförskjutning, jämfört med det i bakre inferior kapselförskjutning. Det var en skillnad mellan två spinalsegmentnivåer inom intervallet passiv inre rotation av båda grupperna.

det är vår policy att immobilisera axeln i tre till sex veckor efter operationen för att möjliggöra mognad av ärret och sedan starta aggressiv rehabilitering. De flesta författare rekommenderar immobilisering i tre till sex veckor. Nixon och Lindenfeld19 rapporterade fördelen med tidig rehabilitering efter modifierad sämre kapselförskjutning. De tillät 90 oc-höjning under de första tre veckorna, isometrisk träning under den tredje veckan och motståndsövningar med sex veckor. Ingen subluxation eller dislokation hittades hos 14 patienter. Vid slutundersökningen hade de flesta av sina patienter god eller normal muskelstyrka. Axelrörelsen var tillfredsställande. Återhämtning av styrka i axelmusklerna är viktigt för återhämtning från kirurgiskt trauma och förebyggande av återfall. Vi inkluderade styrkeövningar i en stegvis progression med en kombination av proprioceptiva övningar. Sportspecifika övningar, inklusive plyometrics, var det sista steget i rehabilitering innan de återvände till sport på hög nivå.

alla parametrar i utvärderingskriterierna visade förbättring efter operationen. Det fanns inga begränsningar i de grundläggande funktionerna i det dagliga livet. I funktioner som kräver axelrörelse och styrka, såsom att lyfta, dra och bära, hade en eller två patienter i varje reparationsgrupp vissa svårigheter, men alla patienter kunde utföra dessa aktiviteter trots svårigheten. Fler patienter hade problem med åtgärder ovanför huvudet, inklusive användning av handen ovanför huvudet och kasta. Det var förvånande att finna att för sex axlar (37%) i den bakre underlägsna kapselskiftgruppen var det svårt att kasta, jämfört med fem (14%) i den främre reparationsgruppen. Andelen av dem som hade svårigheter med överliggande användning var också högre i den bakre reparationsgruppen: 19% v 11%. Begränsning av yttre rotation är ett välkänt problem efter främre reparation av främre instabilitet; i vår studie hade den lilla begränsningen av yttre rotation ingen effekt på funktionen.

i den första rapporten från Neer och Foster11 av en serie av 32 patienter noterades endast ett otillfredsställande resultat. Efter posterior shift rapporterade Bigliani et al16 80% framgång efter fem års uppföljning. I en separat artikel rapporterade de också att 58 (92%) av 63 patienter som behandlades med främre sämre Skift kunde återvända till sin sport.13 i studien av Cooper och Brems var 18 39 (91%) av 43 axlar tillfredsställande två år efter operationen. Yamaguchi och Flatow17 rapporterade också att 94% av 54 patienter som behandlades med sämre kapselförskjutning bedömdes som tillfredsställande efter fem år. I en aktiv tjänstpopulation upplevde Lebar och Alexander20 endast ett misslyckande efter sämre kapselförskjutning utförd hos 14 patienter. De kände att en historia av en akut traumatisk händelse var förutsägbar för större förbättring av smärta och stabilitet. Hawkins et al21 rapporterade mindre gynnsamma resultat. De fann tillfredsställande resultat i 19 (41%) av 31. Vi ansåg att det var ett otillfredsställande resultat om en patient inte kunde återvända till sin sport, eftersom alla patienter i denna studie var idrottare. Efter anterior inferior capsular shift kunde fyra patienter av 32 Med en främre reparation och två av 15 patienter med en bakre reparation inte återvända till sin sport. Av dessa sex patienter hade fem haft bilaterala reparationer. Därför måste prognosen för återgång till atletiska aktiviteter bevakas i närvaro av bilateral symptomatisk instabilitet. Resultatet för 92% av patienterna skulle klassificeras som bra eller utmärkt ur deras dagliga aktiviteter, men endast 82% återvände framgångsrikt till sport efter främre reparation, 75% efter en bakre reparation och 17% efter bilaterala reparationer.

Vi fann att kapselförskjutningsförfarandet fungerade bra för multidirektionell instabilitet i den atletiska befolkningen. Reparationen utfördes framgångsrikt genom att närma sig axeln från den stora symptomatiska instabilitetsriktningen. Sammantaget var våra resultat bättre för främre reparationer än för bakre reparationer. Prognosen för återgång till hög nivå sport är dålig för bilateral instabilitet.