Cephalic arch stenos är en välkänd plats för stenos bland hemodialyspatienter med AVAs, särskilt hos patienter med brachiocephalic fistulas3,4. Patofysiologin för CAS undersöks fortfarande och olika bidragande faktorer har föreslagits. Fysiska faktorer som venösa ventiler i cephalic arch och traversal av cephalic arch genom deltopectoral groove kan förtränga blodkärlet och begränsa venös återgång till cephalic venen. Vätskedynamiska förändringar som ett resultat av krökningen när cephalic arch kommer in i axillärven har motsvarar låg vägg ren stress i cephalic arch, främja intimal hyperplasi och hypertrofisk ombyggnad13,14. Eftersom CAS-lesioner i allmänhet är korta och fokala, är de förknippade med ökad sjuklighet och kan leda till högt venöst tryck, långvarig blödning efter dialys, dysfunktionell dialys, ökad fisteltrombos och fistelfel.
trots att den är den vanligaste stenosen i dysfunktionella AVAs, som står för 30% till 55% av all stenos i överarmens åtkomst3, är CAS fortfarande känt för att vara notoriskt svårt att behandla och svarar dåligt behandling genom venoplastik ensam, endast ger primär patency på 42% vid 6 månader15. Behandling av CAS kompliceras ytterligare av högre brotthastighet på grund av ökat tryck som krävs för anatomisk framgång. Eftersom venoplastik ensam inte har visat signifikanta varaktiga fördelar för CAS, nyligen jämförelse har visat överlägsenhet av SG jämfört med andra metoder för endovaskulär behandling, specifikt venoplastik, BMS och läkemedelseluterande stent vid behandling av CAS, vid upprätthållande av CAS-patent7.
Även om SGs har visat betydande fördelar jämfört med andra metoder för behandling av CAS, vanlig förekomst av kantstenos har hindrat SG från att bli standardbehandling för CAS. En tidigare studie har rapporterat att det primära stenosstället observerades mestadels vid sidokanten av SG och svarade för 52% av stenosepisoderna. Andra stenosställen inkluderade bilateral kantstenos, medial kantstenos och slutligen in-stentstenos inträffade endast i 29%, 17% respektive 2% av alla SG-relaterade stenoser10.
vi dokumenterade också snabb start av lateral kantstenos hos våra patienter efter SG-placering, särskilt hos patienter med SG-diametrar som liknar eller är större än den intilliggande cephaliska venen. Vi märkte bland patienter med SG mindre än den intilliggande cephalic venen, reintervention för stentfel och kantstenos var mindre frekvent. Som ett resultat rekryterade vår studie retroaktivt alla patienter med SG-placering vid cephalic arch för att jämföra patencyhastigheten för SG hos patienterna vars SG är apposed till cephalic venen med de med SG underdimensionerad i förhållande till cephalic venen.
de två grupperna var jämförbara i kliniska egenskaper (Tabell 1). Vidare var förekomsten av cephalic arch stenos bland de med brachiocephalic AVF och radiocephliac AVF liknande en tidigare rapporterad studie5. Bland patienterna i den underdimensionerade SG-gruppen användes mindre stentar vilket resulterade i signifikant mindre S/V-förhållanden. Resultaten visade en signifikant fördel för att använda underdimensionerade SG över apposed SG: patienter med underdimensionerad SG krävde en minskad mängd post-SG-ingrepp som behövdes per åtkomstår för Ava-dysfunktion, minskad procentandel av lateral kantstenos och en högre primär stentpatenshastighet och primär åtkomstpatenshastighet.
medan SGs har använts med stor effekt vid behandling av arteriella relaterade sjukdomar såsom aortaaneurysmer, perifera arteriella sjukdomar och pseudoaneurysmer, föreslår forskningsstudier och riktlinjer överdimensionerad SG för att minska SG-migration. Emellertid är naturen och strukturen av vener kända för att vara väldigt olika från artärer, och SGs speciellt utformade för användning i artärer kanske inte är idealiska för behandling av venösa lesioner såsom eldfast stenos eller venös kärlbrott16. Så vitt vi vet har det inte gjorts några tidigare studier som diskuterar korrekt SG-storlek för användning i AVAs, medan underdimensionerad SG tidigare har visats i Gore revidera klinisk studie för att förbättra primär stent patency rate17. Utan adekvat forskning kan riktlinjerna för överdimensionering av SG vara suboptimal vid behandling av cephalisk bågstenos eller annan venös stenos16.
medan majoriteten av SG-fel i cephalic arch för närvarande tillskrivs neointimal tillväxt som orsakar kantstenos vid korsningen av SG och den tillsatta kärlväggen8,18,19, den exakta orsaken till neointimal tillväxt har inte undersökts tillräckligt. Tidigare vätskedynamiska studier har visat att applicering av SG till intilliggande kärlvägg kan leda till högre skjuvspänningar vid utflödesvenen och kan leda till utveckling av neointimal hyperplasi, vilket resulterar i kantstenos20, 21. Underdimensionerade SGs minimerar kontakten mellan mediala och laterala kanter av SG till intilliggande venös vägg och kan bidra till att minska neointimal hyperplasi vid kanten av SG och eventuellt förhindra framtida kantstenos.
stentmigration är en vanlig komplikation associerad med underdimensionerad stentplacering och åtgärdas vanligtvis genom val av överdimensionerade stentar. Trots att vi placerade mindre SG i vår underdimensionerade patientgrupp fanns det inga tecken på stentmigration vid den sista angiografiska uppföljningen för var och en av de 22 patienterna, och det fanns inte heller några symtom eller behandlingar relaterade till stentmigration. Vi tror att på grund av den slingrande anatomin hos cephalic arch, SG kan behålla sin position trots att de är relativt underdimensionerade jämfört med både cephalic och subclavian ven. Vidare tillåter venös stenos vid cephalic arch att SG fixeras på plats via apposition av den centrala delen av stenten till stricture-platsen. Bland de 12 patienterna med Brustna kärl på grund av ballongutvidgning noterades adekvat extravaseringskontroll hos alla patienter, trots underdimensionering av SG hos 7 av de 12 patienterna. Kontroll av extravasation kan bibehållas med underdimensionerad SG på grund av två skäl. För det första valdes SG så att diametern är lika med eller större än diametern på ballongen som orsakade kärlbrott under tidigare ballongassisterad angioplastik. För det andra, även om SG är underdimensionerad i förhållande till det mediala och distala kärlet, upprätthåller det apposition till stenosstället och möjliggör adekvat extravasationskontroll.
en annan oro för underdimensionerad stentplacering är det ökade flödesmotståndet och väggspänningen vid inflödesområdet som orsakas av små mellanrum mellan stenten och väggen i artärer22. Vi upptäckte emellertid inga bevis för att under dimensionering SG orsakade signifikanta flödesstörningar i vår kohort vilket resulterade i venös hypertoni, dålig hemodialysfunktion eller andra kliniska symtom. Det är möjligt att den relativt långsamma flödeshastigheten i venen minskar effekten av flödesturbulensen på stentstenos. Bland de 22 patienterna orsakades inga händelser av förhöjt venetryck direkt av den underdimensionerade stenten. Snarare var kant-eller stentstenos den främsta skyldige hos patienter med högt venöst tryck efter SG-placering.
Viabahn endoprostes användes i alla fall i denna studie och valdes för sin flexibilitet och förmåga att överensstämma med cephalic venens båge. När den placeras i de svåra kärlen som cephalic arch, upprätthålls den naturliga anatomin och undviker ”tältning” av cephalic arch23. Dessutom reducerar full täckning av det expanderade polytetrafluoretylenfodret över den yttre metallnitinolstrukturen graden av in-stent och kantstenos24. De unika mekaniska egenskaperna hos Viabahn endoprostes verkar förlänga patencytiden vid behandling av CAS23.
Optimal utplacering av SG är en annan viktig faktor för att maximera patencyhastigheten efter behandling av CAS. På vårt sjukhus utplaceras SGs över hela längden av någon sjuk cephalisk ven och den cephaliska bågen med den mediala änden av SG som sticker ut i den subklaviska venen. Att täcka denna längd minskar sannolikheten för stenos i segment av cephalic arch som är kända för att ha ökad stenosrisk25. Noggrann SG-placering vid cephalic arch är emellertid särskilt svår på grund av ingångsvinkeln och anteroposteriororienteringen av sammanflödet i axillärvenen. Genom att skjuta ut SG I subklavianen säkerställer vi inte bara att SG täcker hela cephalic arch, men sänker också svårigheten att placera SG när man använder angiografi ensam. En annan möjlig fördel med att utvidga stenten till den subklaviska venen är minskningen av turbulent flöde vid korsningen av den cephaliska bågen och den subklaviska venen genom inriktning av returflödesvektorerna23. Operatörerna bör vara medvetna om att SG-utsprång i subklavianvenen kan öka risken för central venocklusion10, även om vi inte observerade några symtom på Central venocklusion, inklusive högt venetryck eller svullnad i armen. En sekundär fördel med att välja relativt mindre SGs kan vara minskad obstruktion av det återkommande axillära venösa flödet, vilket minskar risken för stenos och ocklusion.
Så vitt vi vet har det inte gjorts någon tidigare jämförande studie om optimal SG-diameter för behandling av CAS. Även om överdimensionerad SG rekommenderas för behandling av arteriell sjukdom för att förhindra SG-migration, kan överdimensionering av SG vara suboptimal för behandling av CAS eller andra venösa sjukdomar. Det bör finnas fler överväganden vid användning av arteriella anordningar för behandling av venösa patologier.
ett antal begränsningar bör noteras i denna studie, inklusive beroendet av tidigare insamlade data för denna retrospektiva studie. För det andra finns det fortfarande ett relativt lågt antal patienter och kan minska effekten och ökar felmarginalen i denna studie. Ytterligare forskning med ökad patientstorlek och randomiserade kontrollgrupper kan vara nödvändig för att stärka våra studieresultat. Slutligen underskattar symtomatisk uppföljning genom venoplastik och venografi potentiellt patencyhastigheter vid subklinisk stenos.
underdimensionerad SG hos patienter med CAS visade signifikant högre primärstent-och åtkomstpatensitetshastigheter, lägre antal post-SG-ingrepp per åtkomstår och lägre antal lateral kant SG-stenos jämfört med patienter med apposed SG. Den föreliggande studien betonar behovet av fler överläggningar vid dimensionering av SG för behandling inom AVAs, och framtida prospektiva försök som jämför placeringen av underdimensionerade SG-verser som är avsedda för SG bör göras för att bestämma vilket förbättrar patensen.
