en tunnelkateter är fortfarande den vanligaste åtkomsten hos patienter som påbörjar hemodialys.1 Detta beror troligen på att katetrarna är redo att användas omedelbart efter införandet, utan att någon mognadstid behövs. Som med all annan dialysåtkomst är hydraulisk prestanda kritisk för tunnelkatetrar. Detta beror främst på utgångsstället, formen på kateterkurvan och spetspositionen. I denna rapport diskuterar Mohamed a Sheta och John R Ross en viktig teknisk fråga: kateterspetsen.

under 2006 rekommenderade Renal Disease Outcomes Quality Initiative att ” vid tidpunkten för placeringen skulle kateterns spets vara i mitten av atriumet, med den arteriella lumen som vetter mot mediastinum.”2 i en studie rapporterade Mandolfo et al bättre blodflöde med kateterspetsen i det högra atriumet.3 i en annan studie av McCarthy var den genomsnittliga överlevnaden av katetrar i det högra atriumet 245 dagar, men endast 116 dagar för katetrar placerade vid korsningen av den överlägsna vena cava och det högra atriumet.4 att placera den tunnlade katetern i överlägsen vena cava är relaterad till tidigt misslyckande och lågt blodflöde, kanske på grund av direkt sugkraft och Bernoulli-effekten.

de mest fruktade komplikationerna av kateterspetsen i det högra atriumet är dysfunktion, infektion, trombos, perforering och hjärtarytmi. Engstrom et al studerade effekterna av lateralitet och spetsposition på kateterrelaterad dysfunktion och infektionshastighet. Vänstersidiga katetrar som slutade i överlägsen vena cava eller pericavoatrial junction hade signifikant fler episoder av kateterdysfunktion eller infektion än katetrar som slutade i mitten till djupt höger atrium. Denna effekt sågs inte i högersidiga katetrar.5 det saknas också bevis för att låglänta kateterspetsar i det högra atriumet har högre perforeringshastigheter.6 hjärtarytmi är en sällsynt förekomst, och de flesta fall avser styrtråden snarare än själva kateterspetsen.7

det är också viktigt att komma ihåg att dialyskatetrar sätts in i ryggläge men används medan patienten befinner sig i sittande läge, med en efterföljande förändring av kateterspetsens position i förhållande till det högra atriumet. Detta beror på nedstigningen av både bukorganen och de främre bröstväggsstrukturerna. När bukorganen sjunker, förlängs de mediastinala strukturerna (inklusive de centrala venerna och det högra atriumet), vilket gör att kateterspetsen ligger på en högre nivå. Liknande förändringar inträffar när de främre bröstväggsstrukturerna sjunker sämre medan katetern sutureras i huden. Dessa förändringar är mer framträdande hos överviktiga patienter.7

generellt sett finns det fyra typer av kateterspetsar: split, step, side-by-side och two-tip katetrar. Var och en har fördelar och nackdelar. Det finns få studier som jämför effekten av kateterspetsen på blodflödet, kateteröverlevnad och komplikationer med motstridiga resultat. Detta beror förmodligen på flera former av det högra atriumet (Figur 1).

Vi tror starkt på att varje patient har sin egen” perfekta kateter ” och att en typ inte ska användas för alla patienter. Enligt vår kliniska erfarenhet är en delad kateter ett bra val i normala och djupa triangulära atria. I ett mega-atrium kommer dess globulära form att passa alla typer av kateter. I ett långt rörformigt atrium är en steg-tip-kateter det bästa valet, medan en sida-vid-sida-spetskateter är mer lämplig för ett litet globulärt atrium. I ett komplext atrium, överväga tvåspetskatetrar. Av dessa skäl är det en bra praxis att genomföra ett venogram för att bestämma formen på atriumet.

Mohamed a Sheta och John R Ross, Regional Medical Center, Orangeburg, South Carolina, USA

1. USRDS, Kapitel 4: Vaskulär åtkomst. https://www.usrds.org/2016/view/v2_04.aspx.
2. National Kidney Foundation. Am J njure Dis 2006; vaskulär åtkomst, CPG 2.4.
3. Mandolfo S, Galli F, Costa S, et al. J Vasc Access-Enheter 2001; 2: 106 -109.det är en av de mest populära och mest populära. AJR Am J Roentgenol 1999; 172:7.
4. Engström B, Horvath J, Stewart J, et al. J vaskulär och Int radiologi 2013; 24: 1295-1302.
5. Rutherford JS, Glad AF, Occleshaw CJ. Anaesth Intensivvård 1994; 22: 267-271.
6. Vesely T. J vaskulär och Int radiologi 2003; 14: 527-534.