Inledning

framgångsrik kardioversion av förmaksflimmer (AF) beror på den levererade energin, patchplacering och kontakttryck för att leverera tillräckligt med energi till myokardiet för att effektivt återställa sinusrytmen. I denna fallrapport beskriver vi ett fall av AF-återfall där upprepad kardioversion, kontakttryck, lappplacering och förbelastning med sotalol hjälpte resulterar i ett framgångsrikt resultat.

fallrapport

en 61-årig man med en historia av högt blodtryck, hyperlipidemi och obstruktiv sömnapnea (behandlas med kontinuerlig positiv luftvägstrycksterapi) kom till vår institution i AF. Han presenterade en historia av försämrad trötthet och förnekade hjärtklappning, andfåddhet och synkope. Han befanns ursprungligen vara i AF fyra månader tidigare av ett elektrokardiogram utfört av sin primärvårdsläkare. Patienten var kliniskt överviktig med ett förhöjt kroppsmassindex på 40,6 kg/m2. Före försök med kardioversion visade transesofageal ekkokardiogram ingen trombus i vänster förmak. Tre försök till likströmskonvertering med 200 Joule, under vilken plåsterplacering justerades och tryck applicerades därefter över den främre plåstret (de två sista försöken), misslyckades med att konvertera AF. Patienten remitterades för ett ytterligare försök av vårt elektrofysiologiska team. En defibrillatorplatta placerades direkt i mitten av patientens bröstkorg (Figur 1). Den andra defibrillatorplattan placerades direkt bakre mellan de två scapulae (Figur 2). Djup sedering med propofol administrerades av en anestesiolog, och en frånkopplad defibrillator paddel användes för att applicera cirka 20 pounds av tryck till mitten av patientens bröst över plåstret (Figur 3). Han blev chockad med hjälp av en högutgångsdefibrillator med 360 J, och omedelbart efter defibrillatorchocken var patientens rytm återställd till sinusrytm (Figur 4). Cirka två veckor senare hade han återkommande AF och laddades på sotalol (80 mg två gånger dagligen och sedan 120 mg två gånger dagligen). Efter propofol sedering administrerades genom anestesiologi, patienten framgångsrikt konverteras med användning av 360 J med liknande placerade defibrillator kuddar och cirka 20 pounds av tryck appliceras på den främre dynan. Dessutom fick patienten en implanterbar loopinspelare (Reveal LINQ Insertable Cardiac Monitor, Medtronic, Inc.).

diskussion

faktorer som kan hindra framgången med transthoracic defibrillering inkluderar hjärtinfarkt, ischemi, antiarytmiska läkemedel (typ i och III), fetma och kronisk obstruktiv lungsjukdom.1 Vår patient var kliniskt överviktig med ett BMI på 40,6 kg/m2. Fetma och kronisk obstruktiv lungsjukdom kan öka transthoracic impedans och hindra leverans av energi till myokardiet under kardioversion.1 för att minska den transthoraciska impedansen kan läkaren applicera tryck på den främre defibrillatorplattan.2 mer specifikt beskrev Cohen och hans team tidigare en metod som kallades ”active compression cardioversion.”2 i deras papper beskriver de att applicering av 20 till 40 pund tryck över den främre bröstplåstret hjälpte till att sänka transthoracisk impedans och behandla eldfast AF.2

nyligen undersökte ett team från Johns Hopkins University, sponsrat och mentorerat av en av våra författare (TC), elektrofysiologer och identifierade att förändring av den chockerande vektorn och sänkning av transthoracic impedans var de två viktigaste funktionerna som önskas för att underlätta denna procedur. Detta team utvecklade en enkel omkopplingsmekanism som kallas ” PrestoPatch ”och en tryckpåverkande,” paddelliknande”enhet med en mätare för att varna operatören om lämplig mängd tryck (”PrestoPush”).3

detta fall använder både principerna för att ändra plåsterplacering och applicera tryck över plåstret för att sänka transthoracic impedans. Den ytterligare faktorn för att öka kardioversionsenergin som levereras av defibrillatorn (till 360 J) visade sig vara användbar i detta fall.

patienten hade också en historia av obstruktiv sömnapnea. Det finns en tydlig korrelation mellan AF och obstruktiv sömnapnea. Gami och kollegor fann att 49 procent av patienterna med AF hade obstruktiv sömnapnea jämfört med 32 procent av kardiologipatienter utan bevis på AF.4 Kanagala och kollegor fann också att patienter med obehandlad obstruktiv sömnapnea var mer benägna att få återfall av AF efter en framgångsrik kardioversion.5 även om patienten använde CPAP vid den tiden inträffade återfall av AF fortfarande.

när patienten återvände med återkommande AF behandlades han med sotalol, ett oralt antiarytmiskt läkemedel som är användbart för att sänka kardioversionströskeln och hjälpa till att upprätthålla sinusrytmen.6 förbelastning med sotalol visade sig vara effektiv i detta fall.

om patienten fortfarande var eldfast mot kardioversion finns det ytterligare alternativ (”tricks”) tillgängliga för operatören. Dessa inkluderar följande: (1) Ibutilidinfusion före elektrisk kardioversion (eller ”ibultilid-underlättad kardioversion”) är användbar för att sänka kardioversionströskeln.7 (2) Intern elkonvertering är en effektiv metod som används för att behandla eldfast elkonvertering när standard extern elkonvertering misslyckas till följd av lungsjukdom och/eller överdriven kroppsvävnad. Användningen av en Booker Box (TZ Medical, Inc.) kan underlätta växling av defibrillatorenergi ner en intern elektrofysiologikateter till en hudplåster.8 (3) AF-ablation hos mycket symptomatiska, läkemedelsrefraktära individer kan också hjälpa till att återställa sinusrytmen, även hos dem med ihållande AF som tidigare var eldfasta mot kardioversion.9 en sammanfattning av alla metoder som är användbara för att uppnå framgångsrik kardioversion listas i Tabell 1.

avslutningsvis är det viktigt att vara medveten om knepen i handeln för att få ett framgångsrikt resultat hos dem som misslyckas med standardkonverteringsproceduren. Att ändra den chockerande vektorn, öka kardioversionsenergin, applicera tryck för att sänka transthoracisk impedans och förbelastning med ett oralt antiarytmiskt läkemedel som sotalol är bara några av de verktyg som kan användas för att få ett positivt resultat. Andra tekniker inkluderar applicering av intern kardioversion, farmakologisk underlättande med ibutilid och till och med kateterablation.

upplysningar: författarna har inga intressekonflikter att rapportera om innehållet häri.

1. Cohen TJ, Scheinman MM, Pullen BT, et al. Akut intrakardiell defibrillering för eldfast ventrikelflimmer under rutinmässig elektrofysiologisk studie. J Am Coll Cardiol. 1991;18(5):1280-1284.
2. Cohen TJ, Ibrahim B, Denier D, Haji A, Quan W. aktiv kompressionskonvertering för eldfast förmaksflimmer. Am J Cardiol. 1997;80(3):354-355.
3. PrestoPatch-systemet hjälper till att förbättra elektriska stötar vid defibrillering av patienter (w/video). Medgadget. Publicerad Nov 19, 2013. Finns online på http://www.medgadget.com/2013/11/prestopatch.html. Åtkomst 18 Augusti 2014.
4. Gami AS, Pressman G, Caples SM, et al. Förening av förmaksflimmer och obstruktiv sömnapnea. Omsättning. 2004;110(4):364-367.kanagala R, Murali NS, Friedman PA, et al. Obstruktiv sömnapnea och återkommande förmaksflimmer. Omsättning. 2003;107(20):2589-2594.lp, Lin JL, Lien WP, Tseng YZ, Huang SK. Intravenös sotalol minskar transthoracic cardioversion energibehov för kronisk förmaksflimmer hos människor: bedömning av de elektrofysiologiska effekterna av biatriella korgelektroder. J Am Coll Cardiol. 2000;35(6):1434-1441.
5. Oral H, Souza JJ, Michaud GF, et al. Underlätta transthoracic kardioversion av förmaksflimmer med ibutilid förbehandling. N Engl J Med. 1999;340(24):1849-1854.
6. Booker Box – Patient följeslagare V1. TZ Medicinsk. Finns online på http://tzmedical.com/product.php?product_id=38. Åtkomst 18 Augusti 2014.
7. L F, Adkisson WO, Chen T, Akdemir B, GD BENDITT. Kateterablation för långvarig persistent förmaksflimmer hos patienter som har misslyckats med elektrisk kardioversion. J Cardiovasc Transl Res. 2013; 6 (2): 278-286.