när en patient uppvisar bröstsmärta eller bröstrelaterade symtom är triage sjuksköterskans roll att kritiskt utvärdera förhållandet mellan riskfaktorer och resultatpotentialer för att fatta de bästa triagebesluten. Ju fler riskfaktorer en patient har, desto större är triage sjuksköterskans oro för ett potentiellt högriskscenario. I den här bloggen kommer vi att föreslå flera triagefrågor för bröstsmärta och överväga flera allvarliga problem som kan få en patient att presentera bröstrelaterade klagomål, inte alla som involverar hjärtat:
- akut koronarsyndrom
- lungemboli
- Pneumothorax
- Thoracic aorta aneurysm
- felaktig pacemaker
utforma ett Triage träningsprogram som resulterar i mätbar förändring. För genomförande av bästa praxis:
akut koronarsyndrom (ACS)
en av de största effekterna på triageprocesser har varit förmågan att snabbt identifiera patienter med risk för STEMI (ST elevation myokardinfarkt) och andra akuta koronarsyndrom. Vuxna över 30 år med icke-traumatisk bröstsmärta bör uppmana triage-sjuksköterskan att överväga möjligheten till ACS.
det finns tydliga riskfaktorer som placerar en patient för en större risk för ACS. Dessa riskfaktorer är välkända för allmänheten, eftersom de har undervisats i mer än 20 år för alla åldersdemografi av American Heart Association.
- hypertoni: ökar arbetsbelastningen på hjärtat
- ålder: 82% av patienterna som dör av CAD är 65 eller äldre
- manligt kön: större risk för MI; förekommer vid yngre ålder än kvinnor
- ärftlighet& ras: afroamerikanska, mexikanska amerikaner och indianer
- rökare: 2 till 4 gånger risken för att utveckla hjärtsjukdom
- kolesterol: Totalt kolesterol bör vara < 200; triglycerider < 150
- stillasittande livsstil: ju mer kraftfull aktivitet, desto större är fördelen
- fetma/vikt: ökar blodtrycket och arbetsbelastningen i hjärtat
- Diabetes: 65% av diabetikerna dör av hjärt-eller blodkärlsjukdom
frågor som syftar till att identifiera patienten med möjliga ACS:
- var är din smärta? (plats)
- går det någon annanstans? (strålning)
- När började det? (debut)
- hur länge har det varat? (varaktighet)
- hur illa är det? (svårighetsgrad på smärtskala)
- gör något det bättre eller sämre?
- har du tagit något läkemedel för att lindra det?
- har du något av följande: andfåddhet, svaghet, trötthet, kall svett, yrsel, illamående, matsmältningsbesvär?
- har du någon av följande riskfaktorer?
- tidigare historia av hjärtsjukdom
- hypertoni
- familjehistoria av ACS
- rökhistoria
- högt kolesterol
- Diabetes
samtidigt som man känner igen riskfaktorer hos den presenterande patienten med bröstsmärta/andfåddhet, måste triage-sjuksköterskan också överväga följande:
- frånvaro av bröstsmärta innebär inte frånvaro av en hjärthändelse.
- inte alla patienter har klassiska eller typiska tecken / symtom – särskilt äldre, diabetiker eller kvinnlig patient.
- försena inte att få ett EKG.
lungemboli
lungemboli (PE) härstammar oftast i kalven; det förekommer som en komplikation av venös stasis och andra faktorer. Närvaron av embolus i en eller flera artärer i lungan skapar ett scenario med minskad hjärtproduktion. Även om de kliniska symtomen och tecknen på lungemboli är mycket ospecifika, forskning och retrospektiv granskning från patient obduktioner avslöjar patienter som har störst risk att utveckla PE.
frågor som syftar till att identifiera patienten med en möjlig PE (ställ följande frågor utöver frågorna ovan för möjliga ACS):
- har du plötsligt börjat andnöd antingen i vila eller när du är aktiv?
- har din bröstsmärta en tendens att förvärras med ansträngning och är det unrelieved av vila?
- hostar du upp något blod?
- har du någon av följande riskfaktorer:
- immobilisering
- resa på 4 timmar eller mer under den senaste månaden
- kirurgi under de senaste 3 månaderna
- malignitet, särskilt lungcancer
- nuvarande eller tidigare historia av tromboflebit
- Trauma i nedre extremiteterna och bäckenet under de senaste 3 månaderna
- rökning
- Central venös instrumentering under de senaste 3 månaderna
- Stroke, pares, eller förlamning
- tidigare lungemboli
- hjärtsvikt
- kroniska obstruktiva lungsjukdomar
faller inte i vanliga triage fallgropar som resulterar i dåliga patientresultat relaterade till PE:
- förutsatt att oförklarlig andnöd beror på ångest eller hyperventilation
- misslyckas med att identifiera patienter med riskfaktorer för PE
- misslyckas med att kritiskt tänka igenom förhållandet mellan DVT och PE risk
- förutsatt att pleuritisk bröstsmärta med ett normalt EKG är muskuloskeletal smärta
spontan Pneumothorax
luft eller gas kan komma in i pleurhålan genom olika mekanismer; vissa är relaterade till skada, andra uppstår spontant. Dess närvaro kommer att störa syresättning och ibland ventilation; påverkan kommer att vara beroende av störningens storlek. Patienten har inte alltid en underliggande lungsjukdom som skapar pneumotoraxen. I avsaknad av några underliggande kliniska orsaker i närvaro av pneumotorax är denna patient känd som primär spontan pneumotorax (PSP). Det är vanligtvis bristningen av en bleb eller bullae som orsakar spontan pneumotorax.
en patient med underliggande lungpatologi (ssp-sekundär spontan pneumotorax) från lungsjukdom har distenderat och/eller skadat alveoler genom vilka luft kan resa och komma in i pleuralutrymmet.
frågor som syftar till att identifiera patienten med en möjlig spontan pneumotorax:
- har du haft en tidigare pneumotorax?
- har du en rökhistoria?
- har du Marfans syndrom?
- har du någon lungsjukdom? (Kol, astma, HIV med lunginfektion, TB, sarkoidos eller cancer)
thorax aortaaneurysm
en aneurysm är en lokaliserad eller diffus utvidgning av en artär med en diameter som är minst 50% större än artärens normala storlek. Även om de flesta aortaaneurysmer förekommer i buken, är dödsfall på grund av thorax aorta dissektion (TAD) dubbelt så vanliga.
frågor som syftar till att identifiera patienten med en möjlig dissekering TAD:
- är din bröstsmärta plötslig början?
- strålar smärtan till nacke, rygg, flank eller buk?
- är smärtan skarp eller riva i kvalitet?
- har du svimmat (synkope)?
- har du en familjehistoria av thorax aorta dissektion?
- har du en ärftlig bindvävssjukdom? (Marfan eller Ehlers-Danlos syndrom)
- har du högt blodtryck eller ateroskleros?
- har du en rökhistoria?
- har du använt kokain eller andra stimulantia?
- har du haft några nya procedurer på ditt hjärta eller artärer (angiografi, stentar)?
Pacemakerfel
cirka 200 000 pacemakerenheter implanteras hos patienter i USA varje år. Även om tekniken relaterad till pacemakers fortsätter att utvecklas kan fel fortfarande uppstå. Det finns många orsaker till fel eller fel på en pacemaker. Omfattningen av pacemakerfel och hur väl patienten gör eller inte kompenserar kommer att påverka svårighetsgraden av potentialen för dödsfall. Ett ytterligare övervägande för triage sjuksköterskan är hur lång tid patienten har haft symtom.
ett omedelbart EKG indikeras alltid för att säkerställa att patienten inte har ST eller andra hjärtproblem bortsett från pacemakern. En patient som har haft en händelselös kurs i samband med deras pacemaker rabatter ofta pacemakern som en källa till symptom; en fördröjning i vården för vad som började som helt enkelt en ”yr spell” kan leda till stora perfusion oro på kort tid.
frågor som syftar till att identifiera patienten med en eventuell felaktig pacemaker:
- har du en pacemaker?
- När började symtomen? (debut)
- hur länge har dina symtom varat? (varaktighet)
- har du synkope (svimning), yrsel eller yrsel?
- har du märkt en låg eller hög hjärtfrekvens? (bradykardi, takykardi)
- har ditt blodtryck varit ovanligt lågt? (hypotension)
- har du andnöd?
- har du varit svettig eller blek?
- har du känt dig trött eller svag?
- har du känt några överhoppade eller extra hjärtslag? (hjärtklappning)
Mer än 7 miljoner patienter närvarande till en akutavdelning varje år med bröstsmärta och relaterade symtom (detta tar inte hänsyn till den okända volymen av patienter med dessa klagomål som presenterar akutvård). Med denna höga patientvolym är det viktigt för triage-sjuksköterskan att ställa de viktigaste frågorna som kommer att identifiera patienter med högre risk för allvarliga bakomliggande orsaker till bröstsmärta.
