en av de märkligaste presentationerna vid CROI 2008 involverade tre fallrapporter om HIV-överföring till spädbarn när deras HIV-infekterade vårdgivare förtuggade barnens mat. Jag satte mig ner med Dr. Kenneth Dominguez , en epidemiolog vid CDC, och de två läkarna som gjorde rapporten: Dr.Aditya Gaur, från St. Jude Children ’ s Research Hospital i Memphis, Tenn. och Dr. Charles Mitchell, från Leonard M. Miller School of Medicine vid University of Miami.

Bonnie Goldman: kan du sammanfatta din studie?

Kenneth Dominguez: visst. I huvudsak, vad vi har upptäckt är att det fanns tre fall av barn som vi tror var HIV-infekterade genom processen att äta Pre-masticated mat från sin vårdgivare.1

Bonnie Goldman: kan du beskriva vad det betyder?

Kenneth Dominguez: visst. I huvudsak betyder det förtuggad mat. Vad som händer är vårdgivare ibland Pre-tugga mat för sina barn, av någon anledning, bara för att göra det mer tilltalande för barnen.

Aditya Gaur et al. CROI 2008; abstrakt 613b. omtryckt med tillstånd.
Klicka för att förstora

Bonnie Goldman: hur levereras det? Läggs det i en skål och sedan sked matas? Eller är det kysst? Jag läste att det kunde göras på det sättet också.

Kenneth Dominguez: jag tror att vi vid denna tidpunkt inte har mycket information om det faktiska förfarandet. Det är något vi behöver undersöka ytterligare. Det är något CDC är mycket intresserad av att titta på.

Bonnie Goldman: det visar sig att detta har nämnts för H-pylori risk också?2

Kenneth Dominguez: Ja, Det har funnits ett antal andra organismer som har varit inblandade för att spridas genom att tugga maten-många fallstudier. Men när det gäller det arbete som CDC har arbetat med är dessa tre fall av HIV-infektion. Det är vad vi verkligen fokuserar på när det gäller vårt förebyggande budskap.

Bonnie Goldman: kan du diskutera de tre fallstudierna?

Kenneth Dominguez: de tre fallstudierna: två av fallen inträffade på 1990-talet i Miami vid Dr.Mitchells institution vid University of Miami. Ett av fallen föddes till en HIV-infekterad mamma. Barnet föddes HIV oinfekterat-när du gör testningen tidigt. Sedan serokonverterade barnet senare. Så frågan kommer upp: Varför ser barnet då serokonvert? Varför blev barnet HIV-infekterat efter att de föddes oinfekterade?

Efter att ha gjort en mycket grundlig undersökning, frågade om alla möjliga överföringsvägar-frågade om sexuella övergrepp, nålpinnar, blodtransfusioner-alla andra saker var negativa.

vad de fick reda på var att vårdgivaren hade pre-masticated mat för barnet. Det var verkligen den enda riskfaktorn de kunde komma med.

det andra fallet i Miami, som också inträffade på 90-talet, var ett HIV-oinfekterat barn född till en mamma som var HIV-oinfekterad. Mamman var oinfekterad till att börja med. Detta barn matades pre-masticated mat av den stora mostern, som var en HIV-infekterad släkting. Det var okänt för mamman. Ibland gick barnet över för att spendera tid med moster, och hon var pre-masticating mat för barnet.

Charles Mitchell: barnet bodde faktiskt med moster mellan nio och 14 månader med mamman.

Bonnie Goldman: vad är varaktigheten av utfodringen? Är det en lång varaktighet i allmänhet?

Kenneth Dominguez: när det gäller exponeringen som vi har sett?

Bonnie Goldman: Ja.

Kenneth Dominguez: i två av fallen vet vi att det fanns en lång varaktighet. I en av dem har vi inte riktigt en tidsperiod. Hon sa bara att hon Pre-masticated men hon kom inte ihåg den exakta tidsperioden som det inträffade. Men vi vet att i två av fallen fanns faktorer som skulle öka sannolikheten för överföring, och det skulle vara blod i moderns mun.

Aditya Gaur et al. CROI 2008; abstrakt 613b. Återtryckt med tillstånd.
Klicka för att förstora

två av vårdgivarna – det rapporterades att det var dålig munhygien och blödande tandkött. Det var sannolikt att ha blivit blod blandat med saliven, vilket ger biologisk plausibilitet för överföring genom att mata barnen genom denna metod. I det tredje fallet hade vi inte information om moderns munhygien.

det är verkligen viktig information. En av de saker vi vill betona är att det inte nödvändigtvis bara är pre-masticating, men mycket troligt är det blodet i saliven som sedan kommer in i barnet genom-om barnet är tandvård, är munslemhinnan på något sätt kompromissad. Antingen är de tandvård, eller de kommer att ha någon form av annan inflammation i munnen och det gör att viruset kan komma in i barnet.

Bonnie Goldman: är det inte en ganska sällsynt händelse, att någon skulle ha blödande tandkött och barnet är tandvård, och det finns tillräckligt med blod för att komma in i maten som är pre-masticated?

Kenneth Dominguez: vi tycker att det är en sällsynt situation. Faktum är att vi har haft tre fall på ett decennium som har rapporterats. Men de skulle också vara mycket svåra fall att tänka på eftersom människor vanligtvis inte frågar om detta i första hand. Men det faktum att det inträffade-jag tror att vi har något att lära av dessa tre fall.

de försöker berätta något för oss: snälla titta på det här ytterligare. Beskriv verkligen vad som händer. Hur vanligt är detta beteende i den allmänna befolkningen? Även i internationella miljöer, där munhygien kanske inte ens är lika bra som här i USA, och det finns en högre nivå av HIV-infektion. Det i kombination med dålig munhygien och mycket högre HIV-priser kan innebära att detta kan vara en ännu viktigare fråga i utvecklingsländerna.

Bonnie Goldman: kan du berätta lite om patienternas etnicitet?

Charles Mitchell: de två i Miami var båda svarta.

Bonnie Goldman: är de från vissa länder i Afrika? Är de nya invandrare?

Charles Mitchell: En familj var African American, den andra familjen var African Caribbean.

Bonnie Goldman: föddes de i USA?

Charles Mitchell: jag vet inte om det när det gäller moderen till det andra fallet, African Caribbean. Men så vitt jag vet hade hon bott i detta land under en period av år. Den andra mamman och barnet föddes båda i USA i Miami.

Bonnie Goldman: det är förvånande att det inte var en grupp nya invandrare, för det verkar som om denna praxis av pre-mastication är mycket utbredd i Asien, i Afrika-i Västafrika.

Charles Mitchell: det kan vara ett felaktigt intryck. Vill du utveckla det?

Kenneth Dominguez: jag tror att när du pratar med människor anekdotiskt har många kliniker verkligen inte hört för mycket om denna praxis. Du tittar i litteraturen, du ser dessa fallrapporter om att tugga mat i samband med vissa patogener. Det finns verkligen inte mycket information om just detta beteende. Aditya avslöjade en artikel som du kanske vill nämna.

Aditya Gaur: visst. Vid granskningen av litteraturen som har hittats, en publikation i mitten av 1980-talet från Mellanvästern USA där de frågade 60-plus kvinnor, majoriteten afroamerikan, om övningen av pre-mastication. Det var betydelsefullt. Vår rapport hänvisar till det exakta antalet-jag vet inte om du kommer ihåg-men det var mer än 60 procent som antingen hade förmastat eller de visste om övningen av förmastning.sedan ungefär åtta år senare fanns det en rapport från Texas som talade om fallstudier av patienter där de såg denna praxis och relaterade den till någon annan infektionssjukdomspatogener.

Jag tror att de, plus våra, och då finns det en FDA /CDC-undersökning som analyseras just nu, indikerar att det inte är en obefintlig praxis i USA, trots tillgången på barnmat och blandare. Det är ett av våra huvudbudskap: att uppmärksamma leverantörer i USA så att de kan ställa frågan. För ibland vet du inte vad du inte frågar, och patienter kan bara anta att detta är normalt.Charles Mitchell: eftersom dessa fall har kommit upp, faktiskt, i vår screeningklinik – som är kliniken där barn födda till HIV-infekterade mödrar testas för att se om de själva-vår personal hittar fall där mamman kommer att erkänna att antingen veta om praxis eller kommer att erkänna att de har gjort praxis, och det är inte bara begränsat till afroamerikaner.

Kenneth Dominguez: det är ett av de viktigaste meddelandena: Vi vill att kunderna ska veta att denna praxis kan ha ytterligare risk för överföring, särskilt om du är HIV-infekterad, borde du verkligen inte vara pre-masticating för ditt barn på grund av dessa tre fall som vi har upptäckt. Jag tror att det höjer indexet för misstanke, att detta är något som kan hända där ute och vi vill att folk ska vara medvetna om detta.

Bonnie Goldman: det är intressant att fallen var väldigt långt ifrån varandra, och att just nu kommer du att presentera dessa data på denna konferens. Det fanns inga datum i abstrakt, så jag trodde att detta just hade hänt. Kan du prata om det?

Kenneth Dominguez: när det gäller tidpunkten för fallen? De två första fallen inträffade i mitten av 1990-talet. en av anledningarna till att vi har väntat så länge på att rapportera dessa fall är att-en annan sak som jag inte nämnde tidigare var att vi kan göra något som kallas fylogenetiska studier, där vi gör ett DNA-fingeravtryck för att se om virusen som finns i vårdgivaren eller personen som överförde till barnet och barnet är samma virus. I ett av de två Miami-fallen var det en match. I det andra fallet hade mormor faktiskt gått bort innan de kunde få blodprover från henne.

Charles Mitchell: fem minuter innan barnet uppmärksammades.

Aditya Gaur et al. CROI 2008; abstrakt 613b. omtryckt med tillstånd.
Klicka för att förstora

dr. Dominguez: i så fall fanns det inget sätt att vi faktiskt kunde få en direktlänk där. Men vi tittade på mormors sexpartner, den manliga sexpartnern, och det fanns ingen genetisk matchning med sexpartnern. Vid den tiden kände vi oss inte bekväma med att göra ett stort tillkännagivande då vi bara hade en match med ett av fallen.när Dr Gaur rapporterade detta tredje fall 2004 gjorde vi sedan en mycket grundlig undersökning och vi kontaktade också avdelningen för näring vid CDC, som sedan började genomföra denna nationella undersökning-de var i färd med att göra denna undersökning av spädbarnsmatning, och de lade till en fråga om pre-mastication. Det pågick fram till förra året. Det var klart och vi började få tillbaka de preliminära resultaten. Vi började tänka: Det händer här i USA Detta är något som är verkligt; det är inte en bild av vår fantasi. Vi kände att det var något som behövde komma ut till allmänheten.

Bonnie Goldman: vad är CDC-Planen? Jag förstår att CDC kommer att börja en forskningsagenda?

Kenneth Dominguez: Ja. Vi är i färd med att tänka både på den inhemska fronten och på den internationella fronten. Vad är nästa steg när det gäller att försöka beskriva övningen av pre-mastication i allmänhet. Jag tror att vi behöver veta mer om vem som gör det, varför människor gör det, hur ofta de gör det. Vilka är några av de andra villkoren som är associerade när de är pre-masticating? Hur många av dem har faktiskt blödande tandkött? Vad är deras kunskap om praxis? Varför gör de det? Alla dessa typer av frågor vi har.

även i en internationell miljö, det är ännu så mycket viktigare, eftersom det finns så många fler smittade kvinnor ute i den internationella miljön, utvecklingsländer. Vi tror att villkoren är mogna för överföring om det finns dålig munhygien, och det finns många HIV-infekterade kvinnor, och det finns inte en hel del utfodringsalternativ när det gäller konserverad barnmat och blandare. Sannolikheten är att många av dem övar denna typ av övning.

Bonnie Goldman: det slår mig dock att sannolikheten för att de övar detta och vi inte har sett några fall eller-dessa länder är väl undersökta när det gäller hur människor får HIV …

Kenneth Dominguez: Vi tror att, förmodligen, det faktum att, i allmänhet, om du är född till en HIV-infekterad mamma, människor kommer att göra antagandet senare om de serokonvertera att, Åh, det var perinatal överföring, det bara inte, av någon anledning, dyker upp från början.

Bonnie Goldman: eftersom de oftast ammar –

Kenneth Dominguez: rätt. Amning fördunklar verkligen bilden. I den typen av bild är det verkligen svårt att reta ut vad det var. Och om du inte ens tänker på i första hand, varför skulle de ens överväga det?

Charles Mitchell: Vi har haft, skulle jag inte säga ett stort antal, men under åren i Miami när vi fortsätter att följa barn födda till mödrar med HIV, har vi haft en smattering av fall där barnet kommer att testas mycket tidigt-liknande Dr.Gaurs upptäckt vid St. Jude ’ s-där den första testningen var negativ och sedan vid ungefär fyra eller sex eller sju månaders ålder, kommer att visa sig vara positiv. Vi har just tillskrivit det tidigare att bara saknas – med virusbelastningen så låg i början att den inte var detekterbar. Nu måste jag undra om detta har en roll i den typen av förekomst.

Bonnie Goldman: är det bara två sjukhus som är medvetna om detta? Eller har du haft möten med andra människor i New York eller andra stater?

Charles Mitchell: inte än.

Bonnie Goldman: så det här är inledandet av att föra detta till människors uppmärksamhet och göra det till en del av rådgivningen för kvinnor efter att de har fått barn? För nu är de bara varnade för att inte amma. Det är gjort ganska enkelt. Men det här är en ny tanke.

Kenneth Dominguez: Det är bara en annan liten bit av pajen som sannolikt bidrar på något sätt och jag tror att folk måste bli medvetna om det.

Bonnie Goldman: är dessa barn som smittades genom förtuggning av mat fortfarande levande?Charles Mitchell: av de två i Miami dog en 1996, och det var precis innan tillgången till HAART-terapi. Den andra är nu-han är 16 och han är under vård och när han överensstämmer med sin medicin gör han det bra.Bonnie Goldman: och din patient, Dr Gaur?

Aditya Gaur: vår patient klarar sig mycket bra. Hon är engagerad i vård med oss.

Bonnie Goldman: hur gammal är hon nu?

Aditya Gaur: fyra år.

Bonnie Goldman: hon föddes 2004?

Aditya Gaur: jag tror att en av de saker vi skulle vilja dela med läsarna är bara delen om att undersöka mer om denna praxis. Om kliniker noterar liknande fall som vad Dr. Mitchell nämnde, där infektionen inte är lätt förklarlig, då kanske de vill använda hälsoavdelningens resurser eller kontakta CDC för att uppmärksamma andra misstänkta fall som kan hjälpa till att göra en mer grundlig utredning om ett större antal fall.

Kenneth Dominguez: det är vanligtvis hur dessa fall kommer till vår uppmärksamhet. De kommer att kontakta den lokala statliga hälsoavdelningen och säga, ”vi behöver lite hjälp för att försöka lista ut. Kan du skicka någon att komma in och hjälpa till att intervjua klienten och fråga om alla dessa andra potentiella sätt att överföra och göra ett mycket grundligt jobb för att försöka utesluta de andra sakerna innan du kan säga att det är –

Bonnie Goldman: är det hur du blev involverad i detta?

Kenneth Dominguez: Ja, det var så vi blev involverade. Avdelningen för övervakning har en grupp som tittar på barn med icke identifierad risk. Labbet hjälpte också till när det gäller att göra DNA-analysen.

Bonnie Goldman: vet folk var de ska kontakta dig på CDC? Är det en särskild avdelning?

Kenneth Dominguez: just nu har vi inte släppt ett visst nummer för det. Vi planerar att publicera en artikel. Det går igenom clearance just nu. Förhoppningsvis som en del av det kommer vi att kunna ge människor ett nummer att kontakta. Vi får fortfarande godkännande på det.

Bonnie Goldman: om detta specifika fenomen?

Kenneth Dominguez: Ja.

fotnoter

1. Gaur a, Dominguez K, Kalish M, Rivera-Hernandez D, Donohoe M, Mitchell C. övning av att erbjuda ett barn pre-masticated mat: En okänd möjlig riskfaktor för HIV-överföring. I: Program och abstrakter från den 15: e konferensen om retrovirus och opportunistiska infektioner; 3-6 februari 2008; Boston, Mass. Abstract 613b.
   Visa affisch:
2. m Exceptionalgraud F. överföring av Helicobacter pylori: fekal-oral kontra oral-oral väg. Aliment Pharmacol Ther. 1995; 9 (Suppl 2): 85-91.

ladda ner ljudfilen