tumörer som invaderar trakeobronchialvinkeln eller carina representerar en utmaning på grund av komplexiteten i luftvägsrekonstruktion och hantering. Carinal resektion, ett komplext och aggressivt förfarande för behandling av dessa tumörer, kan vara ett säkert tillvägagångssätt för högt utvalda patienter, i erfarna centra med acceptabel sjuklighet och dödlighet och god långsiktig överlevnad.

Bakgrund

tumörer som invaderar trakeobronchialvinkeln eller carina representerar en utmaning på grund av komplexiteten i luftvägsrekonstruktion och hantering. Den första historiska rapporten om en pneumonektomi i höger trakealhylsa kommer från Abbott som 1950 rapporterade kirurgisk resektion av carina, trakealvägg och kontralateral bronkialvägg hos patienter som genomgår rätt pneumonektomi. 1959 beskrev Gibbon en patient som överlevde i 6 månader efter en resektion av distal luftstrupen under höger pneumonektomi och anastomos av vänster bronkus till resterande luftrör. I Europa rapporterades sleeve pneumonectomy för första gången av Mathey 1966, som presenterade två fall av pneumonektomi med höger ärm bland 20 trakeala och trakeobronchiala resektioner utförda under en period av 15 år. 1972 publicerade Jensik den första stora serien av 17 fall av luftrörhylsa pneumonektomi för avancerat bronkialkarcinom, med två intraoperativa dödsfall och tre långvariga överlevande.

andra serier med fokus på karinal resektion publicerades av olika författare på 1980-talet ), men tidiga och långsiktiga resultat förblev otillfredsställande. Endast under de senaste åren rapporterade vissa författare stora serier med låg operativ dödlighet och acceptabla överlevnadsnivåer. Standardiseringen av anastomotiska tekniker och tillgängligheten av olika ventilationsmetoder erkändes som determinanter för det förbättrade perioperativa resultatet, med markant minskning av dödligheten (30% före 1990) och sjuklighet. Dessutom berodde den ökade långsiktiga överlevnaden över tiden troligen på det bättre urvalet av kandidater för operation.

patientval

Karinalresektion är ett komplext och aggressivt förfarande för behandling av bronkialtumörer som involverar carina, tracheo-bronkialvinkeln eller den distala delen av luftstrupen (Figur 1). Luftvägen rekonstrueras genom anastomos av motsatt huvudbronkus (luftrörhylsa pneumonektomi) eller båda bronkierna (isolerad karinalresektion) till nedre luftstrupen (Figur 2). Den vanligaste indikationen för en hylspneumonektomi är en tumör som involverar ursprunget till höger huvudbronkus eller sträcker sig in i nedre luftstrupen. Pneumonektomi med vänster ärm indikeras sällan eftersom vänster huvudbronkus är betydligt längre än den högra och i fallet med karinal infiltration invaderar tumören vanligtvis också strukturerna i det subaortiska utrymmet, vilket ofta innebär inoperabilitet. En isolerad karinal resektion och rekonstruktion kan vara tillämplig för centralt belägna, lågkvalitativa och små tumörer i carina som inte sträcker sig så långt till huvudbronkierna. Carinal resektion representerar en utmaning för thoraxkirurger och anestesiologer relaterade till krävande intraoperativ luftvägshantering, tekniken för anatomisk rekonstruktion och risken för signifikant postoperativ sjuklighet, dödlighet och dåligt långsiktigt resultat .

Figure 1A

Figure 2A

Figure 1B

Figure 2B

figur 1C

figur 2C

preoperativ bedömning

alla patienter som planeras genomgå karinal resektion bör få en fullständig medicinsk utvärdering, särskilt fokuserad på hjärt-lungfunktion, komorbiditet och samtidiga mediciner. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt förekomsten av långvarig steroidbehandling, diabetes eller tidigare mediastinal bestrålning. Lungfunktionen bedöms med hjälp av basal-och träningsstresstestning och arteriell blodgasanalys. För de patienter med en FEV1 på mindre än 2 L ska en ventilations–perfusionssökning erhållas. En förutsagd postoperativ FEV1 större än 1 L används som en cutoff för att bestämma funktionell funktionsduglighet.

hjärtfunktionen utvärderas baserat på en fysisk undersökning, elektrokardiografi och transthoracisk ekkokardiografi hos alla patienter. Radiologisk upparbetning inkluderar standardröntgen på bröstet, total kropps-CT-skanning, benscintigrafi och PET-skanning, där det anges. Alla patienter ska underkastas styv bronkoskopi (Figur 3) och ibland till virtuell bronkoskopi (Figur 4) för att exakt bedöma omfattningen av invasion och den nödvändiga resektionen. Mediastinoskopi (vid maligna tumörer), utförd vid tidpunkten för planerad resektion, kan vara användbar för att upptäcka potentiellt involverade lymfkörtlar, för att utvärdera mediastinal och extraluminal spridning av neoplasmen och för att dissekera pretrachealplanet, förbättra rörligheten i övre luftstrupen och minska risken för återkommande laryngeal nervskada.

figur 3a.

figur 3b.

figur 3C.

Figur 4: virtuell endoskopi visar invasionen på carina av ett mucoepidermoidkarcinom.

figur 5A. intraoperativ vy av en högfrekvent jetventilationskateter (HFJV) som passerar genom luftstrupen in i vänster huvudbronkus.

figur 5B. Intraoperativ vy av ett ventilationsläge med ett separat sterilt endotrakealt rör över det operativa fältet.

operativa steg

anestesi

under generell anestesi ventileras patienten genom ett vänstersidigt dubbellumen rör som dras tillbaka i luftstrupen under karinalresektionen. Det anastomotiska steget kan utföras under ventilation med ett separat sterilt endotrakealt rör över det operativa fältet, genom en högfrekvent strålventilationskateter (Hfjv) (Figur 5) eller med ett kombinerat läge. Användningen av HFJV möjliggör optimal ventilation och syresättning, vilket möjliggör en enklare placering av enkelsömmar med större noggrannhet. Vidare underlättas bindningen av suturer genom användning av en liten borrkateter, vilket eliminerar behovet av intermittent uttag och återinsättning av endotrakealröret. Efter avslutad planerad rekonstruktion placeras endotrakealröret först ovanför anastomosen för att testa för luftläckage, sedan avanceras bortom suturlinjen och ventilation kan levereras på ett vanligt sätt. Enligt vår erfarenhet är kardiopulmonal bypass vanligtvis inte nödvändigt som stöd under denna typ av operation. Vid pneumonektomi i vänster trakealhylsa bör dock användningen av CPB anges av vissa skäl: viktig dragkraft på kärlstrukturer är ofta nödvändig för att utföra anastomoser och ventilation av höger lunga kan vara svårt. Dessutom verkar användningen av CPB inte öka risken för cancerspridning.

kirurgiska tillvägagångssätt

det kirurgiska tillvägagångssättet kan variera beroende på typen av planerad resektion . Det finns en mängd olika rekonstruktiva möjligheter för karinal resektion. Att välja bland dem beror på patientens specifika anatomi och sjukdom. Det kirurgiska tillvägagångssättet för de flesta karinala resektioner är en rätt posterolateral thorakotomi. Median sternotomi och clamshell snitt för isolerad karinal resektion och för vänster karinal pneumonektomi kan vara användbar. En median sternotomi ger utmärkt exponering av carina, underlättar anastomosen och resulterar i mindre smärta och ventilationsbegränsning än en posterolateral thorakotomi. Dessutom möjliggör dessa tillvägagångssätt prestanda av bilateral hilarfrisättning samt bättre kontroll av relevanta blodkärl.

nackdelar med sternotomimetoden inkluderar svårigheter att frigöra parieto-pleurala vidhäftningar samt risk för hemodynamisk instabilitet under mobilisering av hjärtat. Av dessa skäl, i händelse av en vänster karinal pneumonektomi, har vissa författare föreslagit ett tvåstegsförfarande med en standard vänster pneumonektomi genom en postero-lateral thorakotomi, vilket lämnar den infiltrerade bronkialstubben som ett första steg, följt av karinal resektion 3 till 5 veckor senare genom en högersidig strategi.

höger Luftrörhylsa pneumonektomi

åtkomst till carina utförs genom en höger postero-lateral thorakotomi, via det fjärde eller femte interkostala utrymmet. Azygosvenen är uppdelad och mediastinal pleura öppnas för att exponera och omsluta luftstrupen, carina, höger och vänster huvudbronkus. Lateral dissektion av luftstrupen bör begränsas för att bevara blodtillförseln och för att undvika skada på laryngeal återkommande nerv. Innan resektions-och återuppbyggnadsproceduren påbörjas, oavsett nivå och typ av anastomos, kan olika frisättningsmanövrar åstadkommas för att minska spänningen: division av underlägsen lungband, retrograd mediastinoskopi, hilarfrisättning med U-formad perikardiell öppning (Video 1) och mobilisering av vänster huvudbronkus genom mild trubbig dissektion från aortabågen och omgivande vävnad. Laryngeal frisättning krävs sällan (utom vid förlängd trakeal involvering) och bör undvikas för risken för potentiell aspiration.

Figur 6: Schema för trakeobronchial trädrekonstruktion efter isolerad karinal resektion med anastomos av höger huvudbronkus på den laterala, broskiga väggen i luftstrupen.

Figur 7: schema för två alternativa tekniker för trakeobronchial trädrekonstruktion efter isolerad karinal resektion vid utökad trakeal involvering: A) termino-terminal anastomos mellan höger huvudbronkus och luftstrupen, följt av anastomos av vänster huvudbronkus på den laterala, broskiga väggen i intermediusbronkusen; B) termino-terminal anastomos mellan vänster huvudbronkus och luftstrupen, följt av anastomos av höger huvudbronkus på den laterala, broskiga väggen i vänster huvudbronkus.

När en höger pneumonektomi har utförts transekteras luftröret minst 1 cm över tumören, vänster huvudbronkus skärs vanligtvis en ring under carina i frisk vävnad och carina tas bort (Video 2). Fryst avsnitt är absolut nödvändigt för att utesluta infiltration av platsen för tracheo-bronkial division. Två traktionssuturer (2-0 Vicryl; Ethicon, Inc, Somerville, NJ) är fixerade i mitten av sidopositionen på luftröret proximalt och på vänster huvudbronkus distalt (Video 3). Dessa dragningssuturer kommer att bindas samman efter slutförandet av anastomosen för att minska spänningen. End-to-end luftvägsanastomos startas med retraktion av röret i luftstrupen och högfrekvent jetventilationskateter (HFJV) passeras genom endotrakealröret och placeras i vänster huvudbronkus (Video 4). En mild böjning av nacken, som gör att den övre luftstrupen kan dras ner i mediastinum, appliceras innan anastomosen startas. Efter att luftstrupen och bronkierna har anastomoserats dras strålkatetern ut och patienten kan ventileras genom endotrakealröret kvar på plats ovanför anastomosen. Efter denna manöver placeras tre avbrutna 3-0 polyglaktinstygn (Vicryl; Ethicon, Inc, Somerville, NJ) på den djupaste delen, vid nivån av den vänstra membranösa broskiga vinkeln och binds med knutarna utanför lumen (Video 5). Flera avbrutna 3-0 polyglaktinstygn placeras sedan i den återstående delen av anastomosen, cirka 2 till 3 mm från varandra, och binds efter att alla har placerats för att korrigera för storleksavvikelser (Video 6). Stygnen som appliceras på den membranösa delen är bundna i slutet för att undvika dragkraft och potentiella tårar (Video 7).

När suturlinjerna är färdiga och testade för luftläckage kan anastomosen täckas med en omkretsflik av livskraftig vävnad (t. ex. perikardium, perikardiell fettkudde, tymisk vävnad, interkostaler muskel eller parietal pleuraflik) för att stödja.

Vid slutet av proceduren kontrolleras anastomosen med bronkoskopi och utsöndringar avlägsnas från luftvägarna. Patienten kan extuberas i operationssalen.

isolerad Karinalresektion

i isolerad karinalresektion och rekonstruktion, tillämplig för centralt belägna, lågkvalitativa och små tumörer (Video 8), kan höger och vänster huvudbronki sys medialt för att skapa en ny carina, som därefter anastomoseras till den distala luftstrupen (figur 2c och Video 9). En mindre vanlig teknik ger resektion av carina följt av en end-to-end anastomos mellan vänster huvudbronkus och luftstrupen, följt av anastomos av höger huvudbronkus till den laterala, broskiga väggen i luftstrupen, var uppmärksam på att stanna minst 2 cm över den första anastomosen (Figur 6). När mer avancerad trakeal involvering är närvarande kan två alternativa tekniker användas för att undvika överdriven spänning: en end-to-end anastomos mellan höger huvudbronkus och luftstrupen, följt av anastomos av vänster huvudbronkus till den laterala, broskiga väggen i bronchus intermedius eller en end-to-end anastomos mellan vänster huvudbronkus och luftstrupen, följt av anastomos av höger huvudbronkus till den laterala, broskiga väggen i vänster huvudbronkus (Figur 7). I alla fall är en bred hilarfrisättning obligatorisk för att minska spänningen på anastomoserna.

vänster Trakealhylsa pneumonektomi

vänster trakealhylsa pneumonektomi är en sällsynt operation i den rapporterade kirurgiska serien och många kontroverser rider på vilket är det bättre kirurgiska tillvägagångssättet. En en-eller en tvåstegsoperation kan planeras; enstegsmetoden utförs av ett clamshell-snitt eller en median sternotomi med eller utan främre vänster thorakotomi . Förfarandet fortsätter med exponering av nedre luftstrupen och carina genom transpericardial sätt. Efter vänster pneumonektomi och karinalresektion avslutas anastomosen mellan den nedre luftstrupen och den högra huvudbronkusen på samma sätt som standard pneumonektomi med höger ärm (Video 10). Tvåstegsproceduren kan göras på olika sätt: standard vänster pneumonektomi genom vänster thorakotomi följt av karinalresektion och anastomos mellan luftstrupen och höger huvudbronkus med en standard högersidig tillvägagångssätt; karinalresektion och rekonstruktion genom en höger thorakotomi följt av en minimalt invasiv, videoassisterad vänster pneumonektomi .

Trakealhylsa lobektomi

Trakealhylsa lobektomi är en utmanande operation som vanligtvis krävs för hantering av neoplasmer som involverar luftstrupen eller carina och proximal höger huvudbronkus som sträcker sig till ursprunget till höger övre bronkus (figur 8). I fall av kontraindikation för hylspneumonektomi eller vid låggradig neoplasma kan carina, höger huvudbronkus och höger övre lob avlägsnas. Rekonstruktionen består av en end-to-end anastomos av vänster huvudbronkus till luftstrupen och skapande av en sekundär end-to-side anastomos av bronchus intermedius antingen till luftstrupen (Figur 9) eller oftare till vänster huvudbronkus (Figur 10), eftersom höjning av bronchus intermedius till sidan av luftstrupen ofta skapar överdriven spänning, med hög risk för fistel eller stenos.

figur 8. Schema för neoplastisk involvering av carina och höger huvudbronkus inklusive ursprunget till övre bronkus vilket resulterar i behovet av att utföra en trakealhylsa lobektomi.

Figur 9. Schema för rekonstruktion efter höger övre trakealhylsa lobektomi med en end-to-end anastomos av vänster huvudbronkus till luftstrupen och en skapande av en sekundär end-to-side anastomos av intermedius bronchus till luftstrupen.

Figur 10. Schema för rekonstruktion efter höger övre trakealhylsa lobektomi med ände till sida anastomos av intermedius bronchus på den laterala delen av vänster huvudbronkus.

rekonstruktion av luftvägarna börjar med en end-to-end anastomos mellan vänster huvudbronkus och luftstrupen på ett sätt som liknar hylspneumonektomi (Video 11). Två pedicled-flikar i det bakre perikardiet (överliggande vänster atrium och bakre till SVC) mobiliseras och en används för att täcka den primära anastomosen (Video 12).

för anastomos av bronchus intermedius på luftstrupen skapas ett fönster i luftröret (Video 13) eller i vänster huvudbronkus; denna öppning ska vara helt inom den broskiga delen och också generös (för att undvika malacia och stenos), avlägsnande av minst 2 broskiga ringar. Vid trakealrekonstruktion måste fönstret utföras minst 2 cm över den primära anastomosen för att undvika nekros av den mellanliggande delen av luftstrupen. End-to-side anastomos utförs med enkla stygn som börjar från den broskiga delen (Video 14); sedan passeras den andra perikardiella klaffen för att omge anastomosen (Video 15). Bronkoskopisk utvärdering av anastomoserna är obligatorisk för att följa rätt läkning (Video 16).

associerad överlägsen Vena Cava resektion och rekonstruktion

tumörer som involverar carina eller höger tracheo-bronkial vinkel kan involvera överlägsen vena cava (SVC), antingen direkt eller genom nodal extrakapsulär infiltration. I dessa fall är ett kombinerat kirurgiskt ingrepp obligatoriskt och representerar en utmanande operation eftersom förutom den tekniska komplexiteten kräver varje procedur motsägelsefull intraoperativ vätskehantering. Under det senaste decenniet visade vissa författare genomförbarheten av antingen partiell eller fullständig resektion av SVC i samband med hylspneumonektomi med acceptabla tidiga och långsiktiga resultat vid T4-tumörer, medan mediastinal nodal involvering påverkade prognosen negativt. Vi anser inte direkt invasion av SVC genom primär tumör en kontraindikation för hylspneumonektomi, men vi utesluter från kirurgi de patienter med SVC-involvering av metastatiska paratracheala lymfkörtlar.

den primära lungtumören infiltrerar vanligtvis SVC: s sidovägg och kräver i de flesta fall helt enkelt direkt sutur av SVC eller patchrekonstruktion (Video 17) . Indikationen för fullständig SVC-ersättning är begränsad till fallet med en infiltration av mer än 50% av fartygets omkrets. SVC kan vanligtvis ersättas med användning av en polytetrafluoretylen (PTFE) protes (Video 18) , en heterolog (bovin) perikardiell protes eller ett rör konstruerat av autologt perikardium (Figur 11) . Före klämning ges intravenöst natriumheparin 5000 UI, Solumedrol 4 mg och Mannitol 250 ml för att förhindra hjärnskador.

figur 8. Schema för neoplastisk involvering av carina och höger huvudbronkus inklusive ursprunget till övre bronkus vilket resulterar i behovet av att utföra en trakealhylsa lobektomi.

Figur 9. Schema för rekonstruktion efter höger övre trakealhylsa lobektomi med en end-to-end anastomos av vänster huvudbronkus till luftstrupen och en skapande av en sekundär end-to-side anastomos av intermedius bronchus till luftstrupen.

Figur 10. Schema för rekonstruktion efter höger övre trakealhylsa lobektomi med ände till sida anastomos av intermedius bronchus på den laterala delen av vänster huvudbronkus.

figur 11a. komplett ersättning av SVC med ett långt rör konstruerat av autologt perikardium.

figur 11b. Autolog perikardiell patch applicerad för att täcka en stor vaskulär defekt efter partiell SVC-resektion.

Preferenskort

• flexibelt och styvt bronkoskop för pre-, intra – och postoperativ bedömning
• högfrekvent jetventilation (HFJV)
• endotrakealtub och enheter för ventilation över fältet

Tips och fallgropar

• utför preoperativ styv bronkoskopi för att exakt bedöma förlängningen av endotrakealt engagemang.
• slutför en exakt preoperativ klinisk och radiologisk utvärdering.
• vid maligna sjukdomar är mediastinoskopi obligatorisk för att utvärdera lymfkörtelns involvering, tracheo-bronkialvinkeln och extraluminal omfattning av tumören. Det tillåter också dissektion av pretrachealplanet för att förbättra mobiliseringen av övre luftvägarna.
• utveckla pretrachealplanet utan att avbryta den laterala blodtillförseln (undvik devaskularisering!).
• undvik överdriven elektrocautery användning vid peribronchial dissektion.
• Undvik anastomotisk spänning genom hilar mobilisering och frisättning (perikardiell frisättning) och flexion av nacken i slutet av operationen.
• utför intraoperativ frusen del av tracheo-bronkiala marginaler.
• vid trakealhylsa lobektomi bör öppningen som skapas i sidan av luftstrupen eller bronchus vara helt i broskväggen.
• öppningen ska vara minst 1 cm från end-to-end anastomos för att undvika devaskularisering och nekros.
• Omkretslindning av anastomosen bör utföras med livskraftig vävnad.

resultat

den rapporterade kirurgiska dödligheten varierar från 4% till 16%, med sjuklighet mellan 11, 3% och 51%. De vanligaste kirurgiska och postoperativa komplikationerna inkluderar anastomotiskt läckage (från 1,8% till 25,1%), akut andningsbesvärssyndrom (ARDS), kontralateralt lungödem, lunginflammation, empyem, hjärtbristning, supraventrikulär arytmi, återkommande nervpares och chylothorax.

de kort – och långsiktiga resultaten i litteraturen sammanfattas i Tabell 1.

Tabell 1. Kort – och långsiktiga resultat av karinal resektion för bronkogent karcinom

författare	år	antal patienter	mortalitet (%)	morbiditet (%)	Anastomotiska komplikationer (%)	5-års överlevnad (%)
Mitchell	2001	60	15	45	16,6	42
mezzetti	2002	27	7,4	15	7.4	20
Porhanov	2002	231	16	35.4	25.1	24.7
Regnard	2005	65	7.7	51	10.7	26.5
Macchiarini	2006	50	4	36	16	51
Roviaro	2006	53	7.5	11.3	1.8	33.4
De Perrot	2006	119	7.6	47	10	44
Rea	2008	49	6,1	28,6	4,1	27,5

de viktigaste faktorerna som påverkar det långsiktiga resultatet är fullständigheten av resektion och frånvaron av nodal involvering.

I erfarna centra kan resektion av carina vara ett säkert tillvägagångssätt hos högt utvalda patienter, med acceptabel sjuklighet och dödlighet och god långsiktig överlevnad.

1. Abbott OA, et al: Erfarenheter av kirurgisk resektion av den mänskliga carina, trakealväggen och kontralateral bronkialväggen i fall av rätt Total pneumonektomi. J Thorac Surg 19:906, 1950.
2. Gibbon JH, i diskussion med Chamberlain M, et al: Bronkogent karcinom. En aggressiv kirurgisk inställning. J Thorac Cardiovasc Surg 38: 727, 1959.
3. Mathey J, Binet JP, Galey JJ, Evrard C, Lemoine G, Denis B. trakeal och trakeobronchial resektioner; teknik och resultat i 20 fall. J Thorac Cardiovasc Surg 1966; 51: 1-13.det finns många olika typer av produkter att välja mellan. Trakealhylsa pneumonektomi för avancerad karcinom i lungan. Surg Gynecol Obstet 1972; 134: 231-6.
4. Jensik RJ, Faber LP, Kittle CF, Miley RW, Thatcher WC, El-Baz N. överlevnad hos patienter som genomgår pneumonektomi i luftrör för bronkogent karcinom. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84: 489-96.
5. Deslaurier J, Beaulieu M, McClish A: Trakealhylsa pneumonektomi. I sköldar TW( ed): allmän bröstkirurgi. 3: e upplagan. Philadelphia: Lea & Febiger, 1989, s. 382.
6. Faber LP. Resultat av kirurgisk behandling av stadium III lungkarcinom med karinal närhet. Rollen av hylsa lobektomi kontra pneumonektomi och rollen av hylsa pneumonektomi. Surg Clin Norr Am 1987 Oktober; 67: 1001-14.
7. Fujimura S, Kondo T, Imai T, Yamauchi A, Handa M, Okabe T, Nakada T. prognostisk utvärdering av trakeobronchial rekonstruktion för bronkogent karcinom. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90: 161-6.
8. Muscolino G, Valente M, Ravasi G. Anterior thoracotomy för höger pneumonektomi och karinal rekonstruktion i lungcancer. Eur J Cardiothorac Surg 1992; 6: 11-4.det finns många olika typer av produkter. 1986: Tracheal sleeve pneumonectomy för bronchogenic carcinoma: rapport om 55 fall. Uppdaterad 1995. Ann Thorac Surg 1995; 60: 1854-5.det är en av de mest populära spelbolagen i världen. Resektion för bronkogent karcinom som involverar carina: långsiktiga resultat och effekt av nodstatus på resultatet. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: 465-71.
9. Roviaro GC, Varoli F, Rebuffat C, Scalambra SM, Vergani C, Sibilla E, Palmarini L, Pezzuoli G. Luftrörhylsa pneumonektomi för bronkogent karcinom. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 13-8.
10. Mezzetti M, Panigalli T, Giuliani L, Raveglia F, Lo Giudice F, Meda S. personlig erfarenhet av lungcancerhylsa lobektomi och hylspneumonektomi. Ann Thorac Surg 2002; 73: 1736-9.
11. Lanuti M, Mathisen DJ. Carinal resektion. Thorac Surg Clin 2004; 14: 199-209. Recension.det är en av de mest populära spelbolagen i världen. Klinisk erfarenhet av karinal resektion. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 39-52.
12. Porhanov VA, Poliakov är, Selvaschuk AP, Grechishkin AI, Sitnik SD, Nikolaev IF, Efimtsev JP, Marchenko LG. Indikationer och resultat av ärmkarinal resektion. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 685-94.
13. Regnard JF, Perrotin C, Giovannetti R, Schussler O, Petino A, Spaggiari L, Alifano M, Magdeleinat P. resektion för tumörer med carinal involvering: tekniska aspekter, resultat och prognostiska faktorer. Ann Thorac Surg 2005; 80: 1841-6.
14. Macchiarini P, Altmayer M, Go T, Walles T, Schulze K, Wildfang I, Haverich A, Hardin M. och Hannover Interdisciplinary Intrathoracic Tumor Task Force Group. Tekniska innovationer av karinal resektion för icke-småcellig lungcancer. Ann Thorac Surg 2006; 82: 1989-97.
15. Roviaro G, Vergani C, Maciocco M, Varoli F, Francese M, Despini L. Tracheal sleeve pneumonectomy: långsiktigt resultat. Lungcancer 2006; 52: 105-10.
16. de Perrot M, Fadel E, Mercier O, Mussot S, Chapelier A, Dartevelle P. långsiktiga resultat efter karinal resektion för karcinom: garanterar förmånen risken? J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131: 81-9.
17. Gilbert a, Deslauriers J, McClish A, Piraux M. Trakealhylsa pneumonektomi för karcinom i den proximala vänstra huvudbronkusen. Kan J Surg 1984; 27: 583-5.
18. Deslauriers J, Jacques J: Ärm pneumonektomi. Bröst Surg Clin Norr Am 5: 297, 1995.
19. Watanabe Y. Luftrörshylsa pneumonektomi. I sköldar TW( ed): allmän bröstkirurgi. 6: e upplagan. 2005 Lippincott Williams & Wilkins s. 486-95.
20. tse GD, Vadehra N, Iancu L. vänster luftrörhylsa pneumonektomi: ett kombinerat tillvägagångssätt. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: 454-5.
21. Spaggiari L, Magdeleinat P, Kondo H, Thomas P, Leon ME, Rollet G, Regnard JF, Tsuchiya R, Pastorino U. resultat av överlägsen vena cava resektion för lungcancer. Analys av prognostiska faktorer. Lungcancer 2004; 44: 339-46.
22. Spaggiari L, Pastorino U. kombinerad trakealhylsa och överlägsen vena cava resektioner för icke-småcellig lungcancer. Ann Thorac Surg 2000; 70: 1172-5.det finns många olika typer av produkter. 15 års erfarenhet av enstaka centrum med kirurgisk resektion av överlägsen vena cava för icke-småcellig lungcancer. Lungcancer 2004; 45: 357-63.
23. Rea f, Marulli G, Sartori F. överlägsen vena cava ersättning för lungcancer med hjälp av en heterolog (bovin) protes: preliminära resultat. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133: 592.
24. Thomas P, Magnan PE, Moulin G, Giudicelli R, Fuentes P. utökad operation för lungcancer som invaderar den överlägsna vena cava. Eur J Cardiothorac Surg 1994; 8: 177-82.
25. Spaggiari L, Galetta D, Veronesi G, Leo F, Gasparri R, Petrella F, Borri A, Pelosi G, Venturino M. överlägsen vena cava ersättning för lungcancer med hjälp av en heterolog (bovin) protes: preliminära resultat. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131: 490-1.
26. Rea f, Marulli G, Schiavon M, Zuin a, Hamad AM, Feltracco P, Sartori F. Tracheal sleeve pneumonectomy för icke-småcellig lungcancer (NSCLC): korta och långsiktiga resultat i en enda institution. Lungcancer 2008; 61: 202-8.