Abstrakt
Intracerebral blödning (ICH) är ett sällsynt fenomen för vilket 10% förekommer i cerebellum. De förekommer hos äldre vuxna och är associerade med högt blodtryck i de flesta fall. De har rapporterats hos ungdomar och unga vuxna i samband med arteriovenösa missbildningar och angiom. Spontan cerebellär blödning, i frånvaro av trauma eller några identifierbara väletablerade riskfaktorer, är en ytterst sällsynt förekomst, med en dödlighet som sträcker sig från 25-57%. Ett fall av en 26-årig man med spontan cerebellär blödning presenteras. Han är en frisk ung vuxen utan identifierbara riskfaktorer för cerebrovaskulär olycka (CVA) förutom marijuanaanvändning, som inte definitivt har fastställts som en riskfaktor. Flera möjliga etiologier utforskas, och efter nio år bedöms hans status efter händelsen.
nyckelord
intracerebral blödning, cerebellär blödning, trauma, hematom
introduktion
spontan cerebellär blödning definieras som förekommer utan föregående varning, trauma eller yttre orsak och frånvaro av identifierbara riskfaktorer. Cerebellär blödning, bland andra typer av intracerebral blödning (ICH), kan klassificeras som en hemorragisk stroke. Stroke definieras som ett avbrott i blodtillförseln i hjärnan, vilket resulterar i otillräcklig syreavgivning till hjärnvävnad. Enligt American Heart Association är förekomsten av stroke i USA cirka 2,5% och drabbar cirka 7 miljoner amerikaner, med mer än 90% av dessa fall hänförliga till modifierbara riskfaktorer. ICH kan bero på trauma, underliggande patologi, eller det kan vara spontant. Det kan klassificeras ytterligare enligt regionen i hjärnan som är involverad. Blödning med ursprung i cerebellum utgör nästan 10% av fallen av alla ICH . Den första rapporterade operationen på en cerebellär blödning var 1906 enligt Ott, et al. . Sedan dess har fler rapporter och forskning väckt ytterligare uppmärksamhet och kunskap till denna patologi. Studier har rapporterat att cerebellär infarkt står för nästan 3% av alla stroke, cirka 20 000 nya cerebellära infarkter varje år i USA . Den globala förekomsten har ökat hos unga vuxna under de senaste tre decennierna, med stroke av obestämd etiologi som står för upp till 30% av fallen . Icke-traumatisk hjärnblödning drabbar cirka 10 000 patienter i USA varje år , varav majoriteten omfattar äldre vuxna på grund av ett identifierbart kroniskt tillstånd. Men spontan cerebellär blödning hos friska unga vuxna utan underliggande medicinska tillstånd och riskfaktorer är sällsynt.
den posteroinferior aspekten av skallen innehåller hjärnstammen och cerebellum. Cerebellum består av två laterala halvkärmar och en mittlinje vermis som anses vara viktiga för att samordna rörelser och organisera visuospatial information. Skador på cerebellum ger underskott som är ipsilaterala för den drabbade regionen . Tre parade artärer levererar cerebellum; den bakre underlägsna cerebellärartären (PICA), den främre underlägsna cerebellärartären (AICA) och den överlägsna cerebellärartären (SCA). Dessa tre artärer är en del av hjärnans bakre cirkulation, känd som vertebrobasilarsystemet . Denna vaskulatur levererar cerebellum och dess mycket specifika mikrokretsar så att den kan utföra många komplexa funktioner. Dessutom har cellerna i cerebellär cortex ett enhetligt laminärt arrangemang, vilket skapar en specifik orientering och körning av nervfibrerna till och från cerebellum. Detta står i kontrast till orienteringen av nervfibrer som löper genom cortex och andra delar av hjärnan. Även om det i allmänhet är väl etablerat att cerebellum är ansvarig för hållning, frivillig rörelse, målstyrda och spontana rörelser , är dess specifika roll vid bearbetning av relevant rumslig information fortfarande svårfångad. Molinari och Leggio nämner att även om cerebellär skada har rapporterats försämra rumslig kognition, ”svarsmönster har varit mycket annorlunda än skador på klassiska rumsliga hjärnstrukturer som hippocampus och parietal cortex” . Skador på cerebellum ger inte förutsägbara underskott, liksom skador på andra hjärnstrukturer. Patienter med cerebellär infarkt kan uppvisa ett brett spektrum av underskott och försämringar, allt från mindre sjukdomar till livshotande situationer. Även om fallet som kommer att presenteras inträffade i Kanada, är det relevant eftersom många medborgare i de karibiska öarna har förbindelser och band till USA och Kanada och reser fram och tillbaka.
fallrapport
en 26-årig tidigare frisk man assisterades på ett sjukhus i Greater Toronto-området en vinterdag 2011. Under triaging på akuten var han kräkningar oavbrutet, verkade vara slö med ögonen fast stängda och hade sluddrigt tal. En intravenös (IV) linje med dimenhydrinat i normal saltlösning upphörde hans emesis. Rutinmässig upparbetning var alldaglig. En huvud-CT med kontrast visade cerebellär dämpning i området för den högra cerebellära loben, i överensstämmelse med ett cerebellärt hematom, vilket ledde till en gränssnittsöverföring till ett sjukhus med neurokirurgiska anläggningar (Figur 1).
Figur 1. Ej förstärkt axiell CT-skanning av huvudet. Det finns en 25 x 28 x 33 mm hyperdense, akut parenkymal blödning i den högra cerebellära halvklotet som orsakar herniation av den högra cerebellära tonsillen
in i foramen magnum med partiell effacement av den fjärde ventrikeln och tidig hydrocephalus. Blödningens etiologi är ospecifik baserat på avbildningsfynd och kan relateras till hemorragisk transformation av ischemisk infarkt eller blödning i en neoplasma eller cavernös missbildning
under patientens vistelse på ICU erhölls en grundlig historia. Enligt patienten började allt på följande sätt; medan han låg i sängen med ett ansikte nedåt, vände han huvudet åt sidan för att se något. När han gjorde det kände han en konstig känsla passera genom nacken. Han tänkte inte mycket på det då, eftersom det kändes som en nacke ”kramp”. Men under loppet av 15 minuter; det snabbt förändrats till det sämre. Efter den konstiga nackkänslan började han känna en vag känsla av oro i magen och tarmarna; han trodde att det skulle kunna lindras under en tarmrörelse. Han misslyckades med att passera avföring, men den vaga känslan av oro blev till fullblåst illamående, och han började känna sig som om världen snurrade. Han blev orolig och kallade Ontario telehealth hotline. Telehealth Ontario är en telefon hotline tillgänglig för invånarna som ger medicinsk rådgivning från sjuksköterskor. Efter att ha rapporterat sina symtom rekommenderades ett besök på närmaste sjukhus akutmottagning. Vid denna tidpunkt började han kräkas okontrollerat, och den uttalade yrseln gjorde det extremt svårt att hålla ögonen öppna. Inom en halvtimme efter hans första symptom kördes han till sjukhuset där han kollapsade på trottoaren.
en detaljerad rapport om hans tidigare medicinska historia några dagar efter antagning nämnde inga identifierbara riskfaktorer, såsom: historia av hypertoni, koagulopati, huvudtrauma, känd familjehistoria av intrakraniell aneurysm eller arteriovenösa missbildningar (AVM), historia av malignitet eller användning av läkemedel (t .ex. kokain och amfetamin). Han använde regelbundet marijuana och hade rökt kvällen innan, men inte på morgonen. Eftersom marijuana fortfarande var olagligt i Kanada vid den tiden var det enda sättet för upphandling genom olagliga vägar, vilket väcker misstankar om källa och bearbetning av cannabis. Av särskilt intresse är följande uttalande: ”Den natten kände jag mig orolig när jag skaffade marijuana, för det var från en annan leverantör. Jag märkte att det brann annorlunda då det vanligtvis gjorde den natten, att vara mycket fuktigare då jag någonsin återkallade”. Ingen drogscreening utfördes.
patientens sjukhusvistelse var händelselös och hanterades medicinskt. Under sin vistelse i ICU fick patienten en MR för mer detaljerad bildbehandling, vilket visade omfattningen av hematom (Figur 2 och 3).
Figur 2. MR: Ospecifik höger inferomedial cerebellär halvklot intra-parenkymalt hematom som mäter 2,8 cm. Mild lokal Masseffekt på den sämre fjärde ventrikeln. Ingen obstruktiv hydrocephalus. Ingen underliggande lesion identifierad vid denna tidpunkt
Figur 3. Mr angiogram är unremarkable
MR avslöjade inte ytterligare patologi. Han stannade i en vecka på ICU, följt av flera dagar på General ward, och blev slutligen rullstolsbunden vid utskrivning från sjukhuset. Patienten förblev rullstolsbunden på grund av en ostadig gång i tre veckor. Sjukgymnastik rekommenderades, men inte utnyttjas som det krävs out-of-pocket kostnader. Ett cerebralt angiogram rekommenderades, men patienten vägrade på grund av oro över de upplevda riskerna. Det neurokirurgiska laget rekommenderade därför ett angiogram i 6 – 12 månader efter urladdning, vilket potentiellt kan avslöja en vaskulär lesion, vilket medför risker i framtiden. Ett angiogram ett år efter urladdning avslöjade bevis på en icke-aggressiv långsam flödande Dural arteriovenös fistel, beskriven som en tillfällig upptäckt och troligen inte relaterad till patientens tidigare presentation. Ett andra cerebralt angiogram ett år från datumet för det första slutfördes för att spåra eventuella förändringar i kärl, vilket i slutändan inte visade några förändringar, och patienten släpptes ovillkorligt från lagets vård.
återhämtning från en ICH varierar mycket mellan individer och kan vara mycket svårt att förutsäga tidigt under de akuta faserna. Uppföljning med patienten 2020, 9 år efter händelsen, avslöjade en 35-årig man som hade återhämtat sig väl. Hans tal var flytande och sammanhängande; men han tappade lätt balansen och kunde inte utföra häl-till-tå-promenad utan att falla över. Hans vitaler var alla inom normalt intervall. Den enda medicinen han var på var loratadin eller difenhydramin för allergier efter behov. Enligt patienten upplever han skakningar i vila som ibland blir avsiktliga när de stressas. Det finns anfall av extrem svindel som får honom att rulla runt och falla mot marken, eftersom han känner att han tappar all motorstyrning. Ett Dix-Hallpike-test är negativt. Hans balans äventyras lätt, särskilt på höger sida, men han har annars gjort en anmärkningsvärd återhämtning med tanke på omständigheterna. Han använder fortfarande marijuana ibland.
diskussion
majoriteten av cerebellära blödningar förekommer hos äldre vuxna med högt blodtryck (60-70% av fallen), medan resten till stor del beror på arteriovenösa missbildningar (avm), blödande diatese och tumörer . Andra orsaker till cerebellär blödning inkluderar trauma, koagulopati, ischemisk stroke med hemorragisk transformation, cerebral amyloidangiopati, septisk emboli, encefalit, vaskulit, sympatomimetiska läkemedel (t.ex. kokain, amfetamin) och aneurysm i den bakre hjärncirkulationen. Om en tumör är orsaken till blödning är det konsekvent ett glioblastom . En cerebellär blödning sekundär till en AVM tenderar att förekomma hos yngre individer, medan de som orsakas av kärlsjukdom sekundär till högt blodtryck ses oftare hos äldre individer . Symptompresentationen varierar mycket beroende på blödningens plats och storlek . Mindre blödningar kan inte förändra patientens mentala status, medan större kan lämna patienten i en dumhet eller inte svarar. Vanliga rapporterade symtom för cerebellära blödningar inkluderar plötslig huvudvärk, illamående och kräkningar, trunkal ataxi, svimmelhet, dysartri, nackstyvhet och en förändrad mental status eller medvetenhetsnivå . Detta är anmärkningsvärt eftersom patienten under studien inte klagade över huvudvärk.
cerebellär blödning faller under ich-ledningsriktlinjer ; det finns dock en hel del klinisk erfarenhet som spelar en faktor för att bestämma hur riktlinjerna tillämpas. Enligt Little, et al. detta gäller särskilt vid fall av hjärnstamskompression eller stora hematom med Masseffekt, vilket resulterar i akut hydrocephalus . I dessa fall hade icke-opererbara patienter en allvarlig prognos. Det saknas dock bevis som stöder kirurgisk hantering av patienter med ICH som leder till en total minskad dödlighet, enligt tydliga III-och MISTIE III-studier. Avlägsnande av stora hematom är inte nödvändigtvis förknippat med förbättrade funktionella resultat .
i detta fall beslutade det neurokirurgiska teamet mot kirurgisk behandling, ett beslut baserat på deras kliniska erfarenhet. Beslutet att genomgå icke-kirurgisk hantering hos vår patient som presenterade ett cerebellärt hematom med partiell utplåning av den fjärde ventrikeln och partiell herniation genom foramen magnum är diskutabelt. Dödligheten i samband med cerebellär blödning kan sträcka sig från 25-57% och härrör till stor del från komplikationer såsom hjärnstamskompression, cerebellär herniation och kompression av den fjärde ventrikeln med efterföljande obstruktiv hydrocephalus .
den stora majoriteten av cerebellära blödningar har identifierbara orsaker eller predisponerande riskfaktorer. Endast en bråkdel av fallen av cerebellär blödning är verkligen spontana genom att det inte finns någon historia av trauma, identifierbar orsak eller predisponerande riskfaktorer. Dayes, et al. rapportera fallen av 3 unga manliga vuxna i åldern 30, 38 och 27 år som avslöjade ett medulloblastom, hemofili A respektive malignt melanom . Två av de tre fallen involverade en tumör, och en involverade en blödningsstörning, alla identifierade som riskfaktorer. Mitchell & Angrist studerade 12 fall av död orsakad av cerebellär blödning . Alla hade identifierbara riskfaktorer inklusive malign nefroskleros, cerebral arterioskleros och myelogen leukemi, med den vanligaste riskfaktorn hypertoni relaterad hjärt-kärlsjukdom. Hyland och Levy identifierade 32 fall av cerebellär blödning, varav fyra en underliggande lesion inte visades. Författarna antar att lesionerna var så små att de i huvudsak blödde ut och komprimerades .
en genomgång av litteraturen avslöjade en annan potentiell förening som kräver övervägande, nämligen marijuana. Den viktigaste psykoaktiva ingrediensen i marijuana är tetrahydrocannabinol (THC), en lipidlöslig substans med hög distributionsvolym. Att konsumera en marijuana-led eller cigarett kan leverera mellan 2,5 och 5 mg THC. Det finns många andra ämnen som finns i marijuana, inklusive cannabidiol (CBD) och de har alla olika effekter på centrala nervsystemet som inkluderar sedering, analgesi och antikonvulsiva egenskaper. Litteraturen om cannabisbruk är tvetydig, med rapporter om neuroprotektiva effekter från oxidantskada till andra fördelar som analgesi, okulär hypotoni och antiemetiska egenskaper . Marijuana användning är associerad med systemisk hypotension, nedsatt perifer vasomotorisk reflexer, förändrat cerebralt blodflöde och cerebral vaskulär autoregulering . En koppling mellan marijuanaanvändning och stroke hos vuxna har också rapporterats, även om mekanismen och arten av det förhållandet förblir oklart. En hypotes är att marijuana orsakar kärlskada genom att främja vasospasm, särskilt hos sällsynta användare. Enligt en rikstäckande Inpatientprovdatabas från 2004-2011 var förekomsten av akut ischemisk stroke hos marijuanaanvändare 0,4% bland de i åldern 15-54 år. Med marijuana legalisering på platser som Kanada, dess användning är ännu vanligare. Därför kan man förvänta sig att se fler fall, men endast ett litet antal cerebellära infarkter hos användare finns globalt. En möjlig förklaring är att det kan vara förvirrande variabler, såsom förorening av marijuana med andra ämnen .
litteraturen ger inte ett definitivt svar när det gäller sambandet mellan akut ischemi och marijuanaanvändning. Två prospektiva försök visade inte en koppling mellan marijuanaanvändning och stroke. En fallstyrd studie fann en 2-3 gånger ökad odds för stroke hos marijuanaanvändare, fast besluten att bero på den förvirrande variabeln för tobaksbruk i samband med marijuanarökning. Även. en nationell databasstudie hittade en 1-17 gånger ökad odds för stroke i samband med marijuanaanvändning även efter kontroll för tobaksbruk . Således finns det inget definitivt stöd för hypotesen att marijuanaanvändning är förknippad med stroke hos unga vuxna. Vår patient använde marijuana dagligen i många år tidigare, men inte på morgonen av händelsen.
Cannabis och dess tillhörande produkter kan förorenas med bekämpningsmedel, mögel, bakterier, metaller och lösningsmedel . På grund av att marijuana är olagligt i många länder och stater i Amerika finns sannolikheten för att marijuana kan korskontamineras med kokain eller amfetamin, eftersom många leverantörer hanterar mer än ett olagligt ämne. Cannabisväxter och produkter kan plocka upp mögel eller bakterier medan de växer och kan ackumulera höga halter av metall från marken eller tillväxtmediet. Kontaminering med gödselmedel kan också uppstå. Produktion av cannabisrelaterade produkter såsom koncentrat (t. ex. shatter, smet, budder), presentera ytterligare möjligheter för bearbetningsmedel, såsom butan och propan, för att presentera hälsoproblem . Olagligt erhållen marijuana kontrolleras inte och det finns inga regleringsstandarder för filtrering. Det är möjligt att i detta fall var marijuana som patienten använde natten innan förorenad.
slutsats
spontan cerebellär blödning hos unga friska vuxna är ett ytterst sällsynt fenomen som kräver ytterligare undersökning och forskning. Även om en kausal väg aldrig kan belysas, kan snabbt erkännande och behandling av en cerebellär blödning göra skillnaden mellan liv och död. Riktlinjer för hantering av ICH finns, men är inte väl definierade för cerebellär blödning. Eftersom varje enskilt fall är unikt bör man förvänta sig förmånlig behandling när det gäller att strikt följa riktlinjerna. Ytterligare forskning kan avslöja orsaker och underliggande patofysiologi. Mer forskning mellan marijuanaanvändning, tillsatser och stroke krävs för att bevisa eller motbevisa föreningen med ICH, särskilt cerebellär blödning, som har en hög dödlighet.det är en av de mest populära och mest populära spelen i världen. (2019) hjärtsjukdom och stroke statistik–2019 Uppdatering: en rapport från American heart association. Cirkulation 139: e56-e528.
