introduktion: spontan ruptur (SR) i urinuppsamlingssystemet med perirenal och retroperitoneal extravasation av urinen är ett ovanligt tillstånd som vanligtvis orsakas av ureteral-hindrande beräkningar. Författarna presenterar en retrospektiv studie av 10 fall. De rapporterar utvärdering, endoskopisk hantering och uppföljningsbedömningar.
metoder: Mellan 1998 och 2008 antogs 10 patienter för SR i urinuppsamlingssystemet proximalt till en litiasisk obstruktion. Det fanns 6 män och 4 kvinnor. Den genomsnittliga patientåldern var 51,5 år. Vid presentationen hade alla patienter plötslig svår flanksmärta. Det fanns inga andra urinsymptom. Alla patienter hade en fysisk undersökning, laboratorieblod-och urinanalyser och radiografi, ultraljud, intravenös urografi (IVU) och/eller datortomografi (CT). Ureteroskopi utfördes. Ureterala stenar fragmenterades med en pneumatisk litotripter.
resultat: Ultraljud och IVU eller CT visade en perinephric samling på grund av urin extravasation som var kompatibel med bristning av njuruppsamlingssystemet. SR var sekundärt till en hindrande kalkyl i alla fall. Patienterna hanterades framgångsrikt genom primär endoskopisk behandling av ureteroskopisk litotripsy och stenting. Uppföljningen var unremarkable.
slutsats: SR i urinuppsamlingssystemet är ett mycket sällsynt patologiskt tillstånd. Det bör övervägas i fall av ovanliga njurkolik. Ureteroskopisk litotripsi följt av dubbel-J-stentning av urinledaren verkar vara en snabb, säker och effektiv hanteringsmetod.
nyckelord: Bäckenbrott; Ureteral bristning; Ureteral kalkyl; datortomografi; Ureterelstent; endoskopisk litotripsy
citat: UroToday Int J. 2009 Dec;2(6). doi: 10.3834 / uij.1944-5784.2009. 12. 07
introduktion
spontan ruptur (SR) i urinuppsamlingssystemet med urinextravasation i perinephric space är ett sällsynt patologiskt tillstånd. Det är vanligtvis förknippat med ureteral obstruktion av beräkningar . Andra sällsynta orsaker inkluderar neoplasmer, trauma och iatrogena förfaranden .
författarna presenterar en retrospektiv studie av 10 fall av urinuppsamlingssystembrott med perirenal och retroperitoneal extravasation av urin. De diskuterar sin erfarenhet av endoskopisk behandling av SR orsakad av litiasisk obstruktion av urinledaren. Utvärdering, ledning och uppföljningsbedömningar presenteras.
metoder
deltagare
mellan 1998 och 2008 antogs 10 patienter till författarnas avdelning för SR i urinuppsamlingssystemet proximalt till en litiasisk obstruktion. Det fanns 6 män och 4 kvinnor. Den genomsnittliga patientåldern var 51,5 år (intervall, 27-80 år). Två patienter hade en historia av ipsilateral nefrolitiasis; 4 patienter hade ländryggsmärta.
vid presentationen hade alla patienter plötslig svår flanksmärta; 4 patienter hade smärta på höger sida och 6 patienter hade smärta på vänster sida. Det fanns inga andra urinsymptom. De flesta patienter hade illamående men endast 1 hade kräkningar. Vitala tecken var stabila; 6 patienter hade feber.
utvärdering
alla patienter hade en fysisk undersökning och en vanlig radiografi av njurarna, urinledarna och urinblåsan (KUB). Sex patienter hade också ultraljud, 2 patienter hade intravenös urografi (IVU) och 4 patienter hade datortomografi (CT). Patienterna utvärderades också med fullständig blodanalys, urea-och kreatininmätning, urinanalys, urinodling och blodkultur om det anges.
hantering
endoskopisk behandling användes för alla patienter. Ureteroskopi (URS) utfördes med antibiotikatäckning, med patienten under generell anestesi.
URS utfördes med användning av ett 8F semirigid ureteroskop (Richard Wolf Medical Instruments GmbH, Kittlingen, Tyskland) med retrograd opacifiering och under fluoroskopisk kontroll. Ureterala stenar fragmenterades med en pneumatisk litotripter (Schweizisk lithoclast AA, Le Sentier, Schweiz) med en 2,4 F (0,8 mm tjock) 668 mm lång sond.
särskild försiktighet togs under URS och pneumatisk ureteroskopisk litotripsy (PL) för att undvika intraluminal tryckökning. Detta åstadkoms genom att sätta in en 6 Ch-kateter upp till stenens position. Katetern förblev in situ under proceduren. Bevattningsvätska gavs manuellt i små mängder av en assistent.
bedömning av resultat
resultatet av kirurgisk hantering bedömdes med 3 kriterier: (1) storlek på stenfragmentering, (2) grad av avlägsnande av fragmenten, (3) absorption av extravasationen. Uppföljning rapporteras under en period av 8 månader inklusive klinisk bedömning, ultraljudsundersökning och urinodling.
resultat
utvärdering
fysisk undersökning avslöjade ömhet i flanken och inguinalområdena i alla fall. Njurfunktionstester var normala hos alla patienter. Leukocytos avslöjades hos 7 patienter. Urinanalys visade vanligen erytrocyt och visade sällan endast leukocyt.
KUB-röntgen visade en opacitet som överensstämde med en ureterisk sten hos 8 patienter. Dess storlek varierade från 5 mm till 15 mm; det var < 10 mm hos 8 patienter. Abdominal ultraljud visade minimal hydronephrosis och minimal perirenal samling (Figur 1). Det akuta intravenösa urogrammet avslöjade massiv extravasation av kontrasten runt bäckenet och njurarna (Figur 2).
en oförbättrad CT-skanning visade en proximal ureteral kalkyl hos 3 patienter och en iliac ureteral kalkyl hos 1 patient. Efter injektion av kontrastmaterial visade fördröjda fasbilder extravasering av kontrastmediet från urinuppsamlingssystemet in i perirenalutrymmet. Detta diagnostiserades som ett urinom från brott i njurbäckenet Figur 3. De radiologiska och endoskopiska testerna avslöjade att perforeringarna var i den proximala urinledaren (n=6), njurbäckenet (n=2) Figur 4, distal urinledare (n=1) och övre njurbäckenet (n=1).
URS visade en distal ureteral sten hos 2 patienter, iliac ureteral sten hos 1 patient och proximal ureteral sten hos 7 patienter.
hantering
alla patienter fick primär endoskopisk behandling med ureteral stenting. Stenar var helt fragmenterade av endokorporeal pneumatisk litotripsy hos 9 patienter och extraherades av Dormia korg i 1 patient.
en dubbel-J-kateter infördes i alla fall med en 16 CH-blåskateter som avlägsnades vid den 3: e postoperativa dagen. Den genomsnittliga längden på sjukhusvistelsen var 7,6 dagar (intervall, 2-10 dagar). Dubbel-J-stenten avlägsnades efter 6 veckor.
bedömning av resultat
Uppföljningsradiografi visade att 7 patienter hade total fragmentering av stenen, 1 patient var Stenfri och 2 patienter hade en migrering av stenen mot njurarna. De senare 2 patienterna behandlades med extrakorporeal chockvåglitotripsy (ESWL) med total fragmentering.
uppföljning ultraljud visade en minskning av perirenal vätska efter i genomsnitt 5 dagar (intervall, 3-7 dagar), följt av en total resorption av perirenal vätskeuppsamling vid 1-månadersutvärderingen. Endast 1 patient krävde en perkutan dränering av perirenalsamlingen med total resorption.
Ingen andra ureteroskopi behövdes. Inga tidiga eller sena stora komplikationer upptäcktes. Åtta månader efter extravasationen var alla patienter stenfria i radiologiska undersökningar utan kliniska problem.
diskussion
1927 rapporterade Henline det första fallet av SR i den övre kalyxen sekundärt till en ureteral kalkyl som sågs mycket sent i progressionen och diagnostiserades vid obduktion . År 1902 samlade Kiister 10 fall av SR i 30 000 obduktioner . 1952 rapporterade Orkin ett fall av urinledarens SR och granskade 26 fallrapporter som hade publicerats under en period av 57 år . Sedan dess har många fall beskrivits i litteraturen . Kalafatis et al rapporterade den första serien av denna komplikation. Det verkar från dessa rapporter att spontan ureterisk ruptur är en sällsynt enhet, som vanligtvis förekommer sekundärt till ureterisk sten . Den relativt höga förekomsten av SR i nuvarande författares avdelning kan förklaras av den höga frekvensen av urinstenar i Tunisien. De flesta patienter hade behandlats felaktigt symptomatiskt, med eller utan lång fördröjning vid behandling av urinstenar. Eftersom författarnas avdelning är ett hänvisningscenter skickas nästan alla komplicerade fall där.
Etiologi av SR
en möjlig orsak till en bristad urinledare är stenpåverkan, vilket leder till trycknekros. En annan orsak är trauma mot urinledaren när stenen passerar genom den. I båda fallen, när det intraureteriska trycket ökar under en attack av njurkolik, kan den skadade vävnaden brytas . Innan ett fall av urinrörsbrott kan beskrivas som spontant bör följande gälla: inget yttre trauma, ingen cystoskopisk ureterisk manipulation, ingen yttre kompression, frånvaro av destruktiv njursjukdom och frånvaro av tidigare operation .
urinextravasation beror vanligtvis på störning av urinuppsamlingssystemet på vilken nivå som helst från kalyxen till urinröret. Oftast resulterar renal urinläckage från trauma . Obstruktion av genitourinary systemet på grund av en sten, bäckenmassa, graviditet, retroperitoneal fibros eller bakre urinrörsventil kan öka intraluminalt tryck och orsaka brott i uppsamlingssystemet. Sällan orsakar iatrogen skada renal urinläckage .
diagnos av SR
urin extravasation kan vara kliniskt ockult eller kan uppvisa akuta buksymtom. Hög temperatur och leukocytos följer vanligtvis de kliniska symptomen. Därför är det inte ovanligt att förväxla detta tillstånd med andra akuta nödsituationer i buken . Hydronephrosis, paralytisk ileus, elektrolytobalanser eller abscessbildning kan följa extravasationen . Retroperitoneal sepsis är en vanlig komplikation och dödsfall har rapporterats .
vanlig KUB röntgen och seriell ultraljud används för initial utvärdering av urinvägarna. Kuben kan visa förlust av ett retroperitonealt landmärke, en sten eller tecken på paralytisk ileus . Seriell ultraljudsundersökning bekräftar hydronephrosis och ökning av vätska i perirenal eller pararenal utrymme .
Motståndsindex och pulsatilitetsindexvärden i de interlobulära artärerna, utvärderade med färgduplex Doppler-sonografi, ökar signifikant vid akut hydronephrosis . Intravenösa pyelogram och CT med fördröjda bilder (erhållna 5-20 min efter injektion av kontrastmedium) visar extravasering av kontrastmedium i peripelvic, perinephric eller retroperitoneal utrymmen . CT-skanningen visar brott i njurbäckenet och sten ureteral obstruktion. Det är ibland obligatoriskt att bekräfta diagnosen .
SR-diagnosen fastställdes på patientens historia och på ultraljud och intravenösa urogramfynd . Den huvudsakliga differentiella diagnosen är fornixbrott, vilket är ett mycket vanligare tillstånd. Det kan särskiljas från SR i övre urinvägarna genom närvaron av en renal parenkymal lesion.
hantering av SR
behandling av SR består huvudsakligen av stenborttagning och kontroll av extravasering i urinen. Antibiotikatäckning är obligatorisk i alla fall. Öppen kirurgi ger dränering av retroperitonealutrymmet med borttagning av stenen. El-Boghdadly och Saad et al rapporterade framgångsrik endoskopisk behandling genom stenutvinning med dormia basket. Denna framgång observerades också hos patienten som behandlades med denna teknik i den aktuella undersökningen.
Stenting av urinledaren är en behandlingsmetod för urinbrott med övre ureteral och ureteropelvic junction stenar. En omedelbart placerad ureteral stent kan stoppa extravasation och ge lämplig behandling . Stenting av urinledaren ensam leder inte alltid till ett framgångsrikt resultat. En sekundär ureteroskopisk stenfragmentering eller försenad ESWL kan krävas i ett försök att lösa obstruktionen och dess orsak. Stenting av den litiasisk-obstruerade urinledaren är fortfarande ett bra alternativ för den akuta fasen av en infektion eller för att kontrollera en expanderad extravasation.
de nuvarande författarna hittade inga tidigare rapporterade rekommendationer för hantering av SR. distala och mellersta obstruktiva stenar i samband med bristning kan emellertid behandlas med ureteroskopisk litotripsy i kombination med ureteral stenting med hög framgångsgrad. Kalafatis et al rapporterade en 87% framgångsgrad med denna teknik. I den aktuella studien hade 7 patienter total fragmentering av stenen, 1 patient var Stenfri och 2 patienter hade total fragmentering efter behandling med ESWL. Stenen ses inte alltid under ureterorenoskopi och en ureteral stent bör placeras i alla fall .
Ureteroskopisk litotripsy följt av dubbel-J-stentning av urinledaren kan erbjuda ett snabbt och säkert terapeutiskt alternativ för obstruktiva ureterala stenar med SR. det löste brottet och stenarna i nästan alla fall och krävde ingen hjälpbehandling . Nuvarande och tidigare författare lyckades framgångsrikt sina patienter med endast endourologiska förfaranden. Uppföljning ultraljud eller CT-scan är obligatoriskt att vara säker på att det finns total resorption av perirenal och retroperitoneal vätskeuppsamling .
slutsatser
primär ureteroskopisk litotripsy och stenutvinning, i kombination med ureterstentning, är en pålitlig, effektiv och säker metod för att behandla SR i övre urinvägarna orsakad av en ureteral kalkyl och dess konsekvenser.
intressekonflikt: ingen deklarerad
