många former av behandling är tillgängliga för enkla calcaneal bone cysts, inklusive observation,1 steroidinjektioner,2,3 curettage utan ympning,4 curettage och bentransplantation,5 användningen av bensubstitut, Osseo-induktiva material eller frystorkade benallotransplantat,6 flera borrhål och kontinuerlig dekompression av cysten med hjälp av implantat som passerar cysthålan.7,8 syftet med dessa förfaranden är att lindra smärta, förhindra patologiska frakturer, främja läkning av cysten och förhindra återfall och återfraktur.

en av de metoder som oftast används är öppen curettage och bentransplantation, med en rapporterad framgångsgrad som sträcker sig från 55% till 65%.9 patienter med ihållande eller återkommande symtomatiska cyster kräver ofta ett öppet kirurgiskt ingrepp. På grund av den höga återoperationshastigheten och tillhörande sjuklighet med öppna procedurer har alternativa behandlingsalternativ bedrivits med hjälp av perkutana tekniker.

Även om dessa har färre mjukvävnadskomplikationer, offrar de också de potentiella fördelarna med direkt exponering.10 för att övervinna denna begränsning av otillräcklig exponering har perkutan endoskopisk curettage rekommenderats.10,11 Så vitt vi vet är detta den första studien i litteraturen som prospektivt jämför öppen med endoskopisk curettage och bentransplantation för behandling av unicameral bencyster i calcaneum.syftet med denna pilotstudie var att analysera resultaten av dessa två tillvägagångssätt och att jämföra resultaten efter minst två års uppföljning.

patienter och metoder

mellan januari 2000 och December 2008 övervägdes alla patienter med en enkel unicameral calcaneal bencyst, planerad att genomgå kirurgisk behandling, för denna studie. En presumtiv diagnos fastställdes på grundval av historia, fysisk undersökning, karakteristiska radiologiska egenskaper, CT-och MR-skanningar om det behövs. Diagnosen bekräftades histologiskt för alla patienter.

inklusionskriterier var återkommande eller ihållande smärta i hälen under dagliga aktiviteter; misslyckade konservativa behandlingsformer inklusive vila och gradvis återintroduktion av normal aktivitet med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel i minst sex månader och risken för överhängande fraktur. Kriterierna för detta var en cyste som helt fyllde benet i koronalvyn på CT-skanningar och upptog minst 30% av längden på calcaneum anteroposteriorly (mätt från ledytan för kuboid till dorsal tuberositet).1 uppföljning, inklusive radiologisk granskning efter två år postoperativt, var nödvändig. Patienter med lokala symtom från andra möjliga orsaker såsom bursit i hälen, hälsporrar, plantar fasciit, tarsaltunnelsyndrom, Achilles tendinit eller Haglunds deformitet12 utesluts.

totalt 29 patienter, som alla var män, inkluderades i studien. Informerat samtycke erhölls från alla patienter. Två patienter förlorades för uppföljning och en med en patologisk fraktur uteslöts. Således var totalt 26 patienter tillgängliga för den slutliga analysen.

patienterna delades in i två grupper; 13 patienter behandlade med traditionell öppen curettage (Grupp 1) och 13 behandlade med perkutan endoskopisk curettage (Grupp 2) som tidigare beskrivits av Yildirim et al.11 för alla patienter i båda grupperna användes ytterligare kortikokancellös allograft.

patienten placeras i ryggläge på operationsbordet med en sandpåse under den ipsilaterala höften. För de i Grupp 1 görs en öppen lateral inställning för att exponera cystens vägg. Ett kortikalt fönster avlägsnas och cysten debrideras med curetter och tvättas ut med saltlösning. Kortikokancellösa allograftchips (TranZgraft; Tissue Banks International (TBI), Baltimore, Maryland) introduceras. För de i Grupp 2 placeras en nål på sidosidan av bakfoten under fluoroskopisk kontroll för att lokalisera cysten exakt (Fig. 1).

visningsportalens snitt görs vid den laterala aspekten av calcaneum, centrerad direkt över cysten (Fig. 2). En trubbig trokar introduceras sedan genom calcaneums sidovägg. Ett artroskop på 4,0 mm, 30 msk sätts in i cysten för att visualisera dess innehåll (Fig. 3). Därefter skapas en andra portal ungefär 2 cm framför visningsportalen (fig 4 och 5). Innehållet i cysten evakueras genom denna portal, och vävnad anskaffas för biopsi. För visualisering av hålrummet används ett artroskop på 30 kg (Fig. 6), och för att tillåta styrd skrapning med en rakapparat, följt återigen av införandet av kortikokancellösa allograftchips (Fig. 7). En gjutning under knäet behölls för alla patienter i båda grupperna i tre veckor. Delvis viktbärande tilläts som tolererades under de kommande tre veckorna och sedan full viktbärande.

alla kliniska bedömningar gjordes av två utredare (CY och KK) blinda för det radiologiska resultatet. Storleken på cysten (mätt från kuboidens artikulära yta till dorsal tuberositet), driftstiden, sjukhusvistelsens längd, tid till läkning och eventuella ytterligare procedurer registrerades. Komplikationer, inklusive försenad sårläkning, sensoriskt underskott och smärta, registrerades också. Tid till läkning (i veckor) registrerades som den period som krävs för konsolidering av cysten på anteroposterior och laterala röntgenbilder. Seriella laterala och axiella röntgenbilder utvärderades månadsvis under de första tre månaderna och var sjätte månad därefter. Vid det slutliga uppföljningsbesöket utvärderade två utredare (OS och IA), blinda för det kliniska resultatet, röntgenbilderna med hjälp av klassificeringssystemet Chang, Stanton och Glutting, 13 som var en modifiering av det ursprungliga neer-klassificeringssystemet14 (tabell i). Förfarandet ansågs således framgångsrikt om cysten var helt läkt eller hade läkt med en defekt. När det inte fanns några radiologiska bevis på konsolidering av cysten eller kortikalförtjockningen sex månader efter proceduren (ihållande cyste) eller när återfall inträffade (återkommande cyste) utfördes ett ytterligare förfarande och resultatet ansågs vara ett misslyckande.

statistisk analys

skillnader mellan de två behandlingsgrupperna med avseende på ålder, cystens storlek, uppföljningens längd, operationstiden, sjukhusvistelsens längd och tiden till läkning analyserades med Mann-Whitney U test. Skillnader i radiologiska bevis på läkning mellan de två grupperna analyserades med Fishers exakta och chi-kvadrerade tester. Statistisk analys utfördes med hjälp av SPSS 11.0 programpaket (SPSS Inc. Nivån av signifikansnivå sattes till p < 0,05 med 95% konfidensintervall (CI).

en effektanalys indikerade ett brytvärde på 0,8. Under detta värde accepterades som en underdriven studieprovstorlek. Vår kraftanalys avslöjade att vår provstorlek för denna studie var underdriven med ett värde av 0.31. Av denna anledning accepterades studien som en pilotstudie för en eventuell framtida randomiserad kontrollerad studie.

resultat

medelåldern för patienterna vid operationen var 22, 9 år (18 till 28) och den genomsnittliga uppföljningen var 28, 7 månader (24 till 36). Det fanns 15 (57,7%) cyster i höger och 11 (42,3%) cyster i vänster calcaneum. Medelstorleken på cysterna var 26,8 mm (21 till 36). Det fanns inga statistiskt signifikanta skillnader mellan de två behandlingsgrupperna med avseende på ålder, cyststorlek och uppföljningslängd (p = 0,797, p = 0,224 respektive p = 0,088).

det presenterande symptomet var smärta i 17 fall (65, 4%); och hos nio patienter (34, 6%) var cysten ett tillfälligt resultat under undersökning av lokalt trauma, vilket bedömdes utgöra en risk för patologisk fraktur enligt kriterierna för Pogada et al.1 alla cystor var belägna vid basen av den calcaneala nacken underlägsen den främre delen av den bakre fasetten med en pyramidform, sklerotiska gränser, ren Lys utan septi eller trabekuleringar (Fig. 8a).15

den genomsnittliga driftstiden var signifikant längre för patienterna i Grupp 1 (67, 3 minuter (60 till 75) jämfört med 45 minuter (40 till 50); p < 0, 01).

den genomsnittliga sjukhusvistelsen var signifikant längre för patienterna i Grupp 1 (4, 7 dagar (4 till 6) jämfört med 2, 2 dagar (2 till 3); p < 0,01).

cysten visade fullständiga radiologiska bevis på läkning i genomsnitt 14,6 veckor (12 till 32) för Grupp 1 och 12,8 veckor (12 till 15) för Grupp 2, utan statistisk signifikans mellan grupperna (p = 0,345). Dagliga aktiviteter återvände till normala efter fullständig läkning och alla patienter har förblivit asymptomatiska.

två patienter i Grupp 1 hade sårdränering i fyra eller fem dagar; detta behandlades med sårförband och orala antibiotika. Det fanns dock inga sårinfektioner eller andra komplikationer i Grupp 2.

i den radiologiska uppföljningen,enligt Changs kriterier, hade 13 nio patienter i Grupp 1 en läkt cysta, tre hade läkning med defekter och en hade en ihållande cysta och genomgick ytterligare operation sex månader efter den ursprungliga operationen och fullständig läkning uppnåddes två månader senare. I Grupp 2 hade elva patienter en läkt cyste (Fig. 8b) och två hade läkning med defekter. Det fanns ingen ihållande cysta och ingen återfall. Den totala radiologiska framgångsgraden för Grupp 1 och 2 var 92.3% (9 läkt och 3 läkt med defekt, av 13) respektive 100% (11 läkt och 2 läkt med defekt, av 13).

med hjälp av chi-squared och Fishers exakta tester fanns det ingen statistiskt signifikant skillnad avseende radiologisk läkning mellan de två grupperna vid slutlig uppföljning (p = 0,308 för chi-squared och p = 0,500 för Fishers exakta test).

diskussion

de allmänt accepterade riktlinjerna för behandling av calcanealcyster beror på förekomsten av symtom och hotet om patologisk fraktur.1,3,16 i vår studie inkluderades endast patienter som krävde kirurgisk hantering. De som hade svarat på konservativ behandling och de som inte hade någon risk för patologisk fraktur uteslöts från studien.

patologisk fraktur genom en calcaneal cyste är sällsynt.6,17,18 Pogoda et al1 föreslog att cystor som når 100% av den inre tvärsnittsdiametern i koronalplanet och 30% i sagittalplanet, var i riskzonen för patologisk fraktur. I den aktuella studien var dessa kriterier och förekomsten av smärta indikationerna för kirurgisk behandling hos våra patienter.

tidigare studier har endast inkluderat ett fåtal patienter, utan komparator, och den optimala behandlingen har varit oklar.18 således utformade vi en prospektiv pilotstudie.

nyligen har minimalt invasiv behandling med dränering av cystor med keramiska eller titanskruvar beskrivits, med ganska bra resultat7, 19 trots implantatrelaterade problem inklusive irritation vid platsen för insättning av skruvinsättning, implantatfel och infektion. Det har rapporterats att curettage och bentransplantation ger bättre resultat än steroidinjektioner.10,20 Curettage och autogen bentransplantation är fortfarande en tillfredsställande form av behandling med ett bra resultat.15,18

ett perkutant tillvägagångssätt kan styras endoskopiskt och är förknippat med få mjukvävnadskomplikationer. Öppen kirurgi, å andra sidan, med autogen bentransplantation har nackdelarna förknippade med givarplats sjuklighet, en längre driftstid och ökad blodförlust.21 Uygur et al22 beskrev en patient med mjukvävnadsnekros efter den perkutana injektionen av bencement i en calcaneal cysta. Den perkutana metoden har också rapporterats ha en ökad risk för återfall på grund av suboptimal bentransplantation och tekniska komplikationer.1,15,19 av dessa skäl användes endoskopisk visualisering för att bedöma lesionen och bekräfta adekvat curettage och fyllning med benflis.11,23 i en studie av senior author (CY) rapporterades att endoskopisk visualisering möjliggör noggrann bedömning av omfattningen av lesionen och tillräckligheten för curettage.11

vi föredrar nu perkutan endoskopisk behandling eftersom vi tror att den ger optimal visualisering med ett litet snitt, minimal blodförlust och en begränsad dissektion.10

olika studier som analyserar det kliniska och radiologiska resultatet efter öppen curettage och bentransplantation har rapporterats framgångsrika högre än 50%.9 i dessa studier gjordes emellertid ingen utvärdering av driftstid, tid till läkning, vistelsens längd och komplikationer. I en studie av Park, Micic och Jeon förespråkades 9 perkutan injektion av benpulver med autogen benmärg som ett alternativ till en öppen teknik eftersom den hade mindre sjuklighet och en kortare sjukhusvistelse. I en annan studie av Polat et al18 behandlades tio patienter med öppen curettage och autogen iliac ympning. Inga komplikationer som infektion och sårläkningsproblem rapporterades och patienterna släpptes den tredje postoperativa dagen. Fullständig benläkning uppnåddes efter 12 veckor för alla patienter och dagliga aktiviteter återgick till det normala vid denna tidpunkt. Vår studie har gett jämförbara resultat. Sjukhusvistelse och driftstid var betydligt kortare i Grupp 2.

läkningsgraden efter bentransplantation är varierande och det finns inga prospektiva jämförande data i litteraturen.9,20 det kan vara lättare att helt evakuera lesionen endoskopiskt och därmed minska återfallshastigheten, 3,11,26 och detta stöds av vår studie.

även om vår studie var underpowered har vi visat att ett endoskopiskt tillvägagångssätt är en enkel och effektiv metod för behandling av symptomatiska cyster i calcaneum. För att få mer kraftfulla resultat bör en randomiserad prospektiv studie med fler patienter utföras.

inga förmåner i någon form har mottagits eller kommer att erhållas från en kommersiell part som direkt eller indirekt är relaterad till ämnet i denna artikel.

kompletterande material. En tabell med uppgifter om demografi och resultaten av alla 26 patienter i studien finns tillsammans med den elektroniska versionen av denna artikel på vår hemsida www.jbjs.org.uk