kombinationen av huvudvärk och kronisk smärta hos en patient utgör utmaningar för både huvudvärk och smärtlindrande kliniker på grund av bristen på överlappning mellan de två specialiteterna.

patienter som uppvisar både huvudvärk och kronisk smärta kan finna att deras tillstånd ger en komplexitet som varken den kliniska hanteringen av huvudvärk eller allmän hantering av smärta är utrustad för att hantera ensam. Den praktiska verkligheten i dagens medicin är att det finns liten överlappning mellan de två specialiteterna. Som ett resultat kan patienten ha stora svårigheter att hitta en praxis som kommer att förbinda sig till patientens medicinska hantering. Å ena sidan kan en huvudvärkspecialist / neurologikontor sakna kunskap om smärtlitteratur eller vanliga smärtklagomål, kan vara obekväma med efterfrågan/behovet av opiater för kronisk smärta eller kan sakna procedurer eller tid för frekventa kontorssamtal och interaktioner som en typisk smärtpatient kräver. Å andra sidan kan smärthanteringskontoret inte vara kunnig om unika huvudvärk/ migrän överväganden vid förskrivning av mediciner eller finna att initiala utvärderingar för kronisk smärta kompliceras av överlagring av huvudvärk.

andra problem inkluderar potentialen för feldiagnos när hjärnsjukdom i själva verket är närvarande. Men trots den oro som dessa utövare kan ha, patienter med samexisterande huvudvärk och kronisk smärta är vanliga på det medicinska kontoret och kan hanteras framgångsrikt. Följande diskussion ger insikter i variationen i presentation och potentiella behandlingsmetoder.

kronisk svårbehandlad huvudvärk

varje huvudvärksklinik har en liten andel patienter som i huvudsak är svårbehandlade och kallas ofta grundläggande smärtlindring med kronisk narkotika som den primära behandlingsformen. Detta kan inkludera patienter med kronisk migrän, patienter efter kraniotomi, trigeminal neuralgi och andra mer obskyra tillstånd. Dessa är patienter som har misslyckats med alla vanliga och vanliga former av huvudvärkbehandling. Det finns allmän enighet i huvudvärklitteraturen att opioider sällan erövrar problemet med kronisk huvudvärk helt som tolerans och smärtstillande reboundproblem ingriper. Ytterligare, svår huvudvärk kan komma genom baslinjen kroniska smärtstillande läkemedel och dessa patienter kräver ofta några genombrott medicinering såsom en annan opioid eller en triptan.

det finns stora skillnader i åsikt om nyttan av kronisk narkotika hos dessa patienter. På nackdelen, till exempel, Dr. Joel Saper, chef för Michigan Headache Center, avslutade i sin långsiktiga studie av 385 patienter på kroniska opiater för huvudvärk att endast 26% hade betydande fördelar efter 3-5 års behandling. Cirka 50% av de 385 patienterna avbröt frivilligt medicinerna på grund av negativ effekt eller misslyckande att dra nytta av. Dessa siffror förnekar emellertid inte vilka fördelar patienterna kan ha upplevt under en viss tid — 1-2 år, kanske eller till och med sex månader. Ibland, allt som läkare kan göra är att erbjuda tröst och tillfällig lindring av symtom oavsett vad det slutliga resultatet kan vara.på en mer gynnsam anteckning har Dr. Lawrence Robins beskrivit sin erfarenhet av 67 patienter med refraktär kronisk daglig huvudvärk behandlad med Kadian, en 24-timmars morfinberedning och intervjuades efter 6 månaders behandling med 40 mg dagligen dosering. 50% av dessa patienter rapporterade måttlig till utmärkt lättnad efter 6 månaders behandling, en kortare behandlingskurs än rapporterad av Dr.Sapers grupp, men ändå en betydande patientförmån. Andra studier som använder metadon och kontrollerad frisättning oxikodon har visat måttlig framgång.

en översyn av de stora läroböckerna om huvudvärk på detta område visar vidare motviljan från huvudvärkkliniker att använda opioider i huvudvärkpatienten. Denna motvilja misslyckas emellertid ofta med att skilja mellan huvudvärkundertyper och kan hantera migrän och svårbehandlad kronisk huvudvärksmärta på lika villkor. Det bör till exempel finnas en helt annan inställning till behandling av den otrevliga huvudvärken efter livmoderhalskirurgi jämfört med den typiska vanliga migränlidaren. Det har nyligen noterats att smärtstillande rebound — det främsta problemet med användning av opioider-förekommer i migränpopulationen men bör inte betraktas som en fara för andra huvudvärkstyper med eventuellt undantag för spänningshuvudvärkspatienter som vanligtvis är comorbida med migrän. Addiction nämns också framträdande i de flesta huvudvärkresurser som en stor fara för opioidanvändning när det faktiskt inte är ett vanligt problem i huvudvärkspopulationen.

det har varit författarens intryck att många huvudvärkspecialister kommer att vägra att behandla om huvudvärk blir otrevlig och istället skicka patienten till en smärtspecialist eller smärtklinik, där de oundvikligen kommer att behandlas med en opioid. Ovilligheten att behandla den otrevliga huvudvärkpatienten motiverar inte brist på behandling för smärtpatienten eller negerar nyttan eller nödvändigheten av att behandla dessa svåra, otrevliga patienter med opioider.

cervicogen huvudvärk

den näst vanligaste störningen där huvudvärk och kronisk smärta skär varandra är cervicogen huvudvärk1 eller huvudvärk som härrör från någon variation av cervikal patologi. Dessa huvudvärk är ofta traumatiska eller artritiska ursprung. Den grundläggande cervicogen huvudvärk tenderar att vara bakre, vanligtvis ensidig, och utlöses av rörelse eller nackpositionering med migrerande egenskaper som är sällsynta eller minimala. Diagnostiska block i livmoderhalsområdet skulle vara en annan användbar diagnostisk ledtråd. Som med alla olika huvudvärkstörningar kan dock stora variationer i funktioner uppstå.

en av de viktiga variationerna på detta tema skulle vara cervikal smärtinducerad migrän eller den omständigheten där nacksmärta fungerar som migränutlösare. Traumatiska händelser kan ge kronisk smärta och huvudvärk, beroende på vilken patologi som är involverad. Cervical smärta och cervicogenic huvudvärk är vanliga som är ’posttraumatisk huvudvärk’ i allmänhet.2 Couch rapporterade 37% av huvudskadorna med hjärnskada och 52% av dem med skallefraktur utvecklade pågående huvudvärkstörningar. Huvudvärk som utvecklas i samband med huvudtrauma är lika varierande som skadorna och patienterna. De kan ha formen av migrän ,muskelkontraktion, TMJ-syndrom eller cervicogen huvudvärk. De kan vara korta eller överträffa alla andra uppenbara skador. De kan kvarstå mer än ett år och gå igenom alla tillgängliga behandlingar som erbjuds av neurologi och huvudvärk specialister och ändå vara oförbättrade.

den näst vanligaste störningen där huvudvärk och kronisk smärta skär varandra är cervicogen huvudvärk1 eller huvudvärk som härrör från någon variation av cervikal patologi.

Senaste litteraturen3 har bekräftat författarens observationer att detta är vanligt förekommande. Kaniecki rapporterade nacksmärta som en frekvent förekomst med migrän och lindrade ofta tillsammans med migränsmärtan med sumatriptan. Det är vanligt förekommande i en typisk huvudvärkspraxis att se posttraumatiska huvudvärkspatienter med migränfunktioner, som svarar på migränläkemedel eller att se tidigare migränstörningar förvärras av trauma.4 en sannolik förklaring till förmågan hos livmoderhalssmärta att utlösa migrän är förlängningen av Nucleus caudalis i trigeminusnerven, ett huvudrelä i uppkomsten av migrän, ner till C2-4 i livmoderhalsen. Således kan nacksmärta ladda upp migrängeneratorerna i hjärnstammen.

resultatet av dessa faktorer är att nackskadad eller nacksmärtpatient kan ha huvudvärk av flera sorter-inte lätt att behandla med antingen traditionella livmoderhalsbehandlingar eller migränbehandling och kan faktiskt kräva båda.

huvudvärk och generaliserad smärta

den klassiska störningen i denna kategori är fibromyalgi där huvudvärk rapporteras i 75% av fallen tillsammans med många diffusa symtom. Huvudvärkfunktionerna i fibromyalgi5, 6, 7, 8 är inte specifika i typ, grad eller funktionshinder. Vissa författare har föreslagit att processen för central sensibilisering (CS) kan vara ansvarig för utvecklingen av kronisk daglig huvudvärk av periodisk huvudvärk och kan också vara ansvarig för utvecklingen av fibromyalgi. CS är förmodligen resultatet av det fortsatta kroniska smärtanfallet på hjärnan och ryggmärgsneuronerna. Överkänslighet är resultatet av denna överstimulering, i vissa avseenden som lärt beteende i nervsystemet.

andra mer specifika reumatologiska störningar såsom systemisk lupus erythematosus och jättecellsarterit kan också associeras med huvudvärk och kroppssmärta, särskilt artralgi. Dessa tillstånd har andra manifestationer som kan hjälpa till vid diagnos. Till exempel föreslås jättecellarterit specifikt av ålder av början, sedimenteringshastighet, fysisk undersökning och allmänna kroppsliga symtom.9

triptaner
Midrin
Cykloxygenas-2 (Cox-2)
hämmare/icke-steroida anti-inflammatoriska läkemedel (NSAID)
tricykliska antiepileptika (AED)
(gabapentin, topirimat,
valproinsyra)
betablockerare
kalciumkanalblockerare
Angiotensin II-receptorblockerare
(arb)

huvudvärksmedicin

praktiskt taget alla huvudvärksmedicin, mest specifikt migränläkemedel, kan användas till patienten med kronisk smärta (se tabell 1). Det har varit föremål för viss förvirring vid behandling av smärta. Patienter med migrän på kroniska smärtprogram fortsätter ofta att drabbas av migrän som en separat fråga och rapporterar att den allvarliga spikande huvudvärken skär rakt igenom opiaterna. Detta kräver att de tar genombrottsmedicin, antingen mer opiater eller migränbehandlingar. När någon specifik kombination av läkemedel används, rekommenderas att man överväger möjliga interaktioner.

följande avsnitt presenterar en diskussion om några speciella problem som uppstår vid användning av huvudvärkmedicin hos patienter med kronisk smärta.

triptaner. Ett problem med triptaner hos patienter med kronisk smärta är deras brist på effekt under omständigheterna med smärtstillande återhämtning. Detta kan inträffa hos patienter på kronisk opiatbehandling men det är inte absolut. Triptaner kan vara mycket effektiva även i närvaro av hög dos daglig opiatanvändning.

NSAID / Cox-2-hämmare. Som smärtstillande medel är dessa läkemedel mindre potenta än opiater men kan under särskilda omständigheter anges tillsammans med dem. Dessa läkemedel kan ha en större roll i huvudvärkpatienten. Nya studier har visat effekt i samband med triptaner eller vid högre dosering för akut smärta. Många patienter med kronisk smärta har gastrointestinala problem som rör år av överdriven smärtstillande användning. Detta kan begränsa användningen av denna typ av läkemedel.

huvudvärk mediciner och viktökning. Flera ’huvudvärk’ mediciner kan främja betydande viktökning i en befolkning som redan är i riskzonen för det problemet. Detta skulle särskilt inkludera valproinsyra eller Depakote och tricykliska antidepressiva medel. Mindre vanliga läkemedel kan inkludera cyproheptidin och atypiska antipsykotika såsom olanzapin. Läkemedel som topirimat skulle vara mer benägna att främja en viktminskning och kan vara ett bättre val.

betablockerare. De primära negativa problemen med denna kategori inkluderar hypotoni och träningsintolerans som kan förstärka ett problem som redan är ett problem hos den typiska smärtpatienten.

stimulantia. Stimulantia kan användas hos patienter med kronisk smärta för att främja vakenhet, såsom Provigil (modafinil) och Ritalin. Dessa kan definitivt ge huvudvärk hos 7-10% av patienterna.

antidepressiva medel. Antidepressiva medel i SSRI-kategorin används ofta hos patienter med kronisk smärta, men har aldrig visat sig ha någon konsekvent fördelaktig effekt hos huvudvärkspatienter. De kan säkert öka huvudvärk, dock. Anekdotiska rapporter på detta område finns i överflöd. Effexor kan förbättra huvudvärk; Zoloft är mer benägna att förvärra dem.

smärtstillande rebound huvudvärk11 kan vara ett betydande problem i migränpopulationen om smärtstillande medel används regelbundet. Detta skulle vara ett annat sätt att migrän kan förvärras i samband med kronisk smärta och behandlingen därav.

steroider. Steroider används ofta i både kronisk smärta och huvudvärk. Vid huvudvärkstörningar används de i klusterhuvudvärk och vid hantering av svår långvarig huvudvärk och rebound huvudvärk. Vid kronisk smärta kan de användas med inflammatoriska störningar, akut radikulopati eller artritisk smärta. Blodnivån av steroider kan minskas i närvaro av barbiturater genom förbättring av enzymatisk metabolisk aktivitet. Detta kan minska deras effekt i närvaro av sådana huvudvärk mediciner som innehåller butalbital såsom Fiorinal eller Esgic. Andra antikonvulsiva medel kan uppträda på liknande sätt, inklusive fentyoin och karbamazapin.

steroider skulle inte rekommenderas i samband med NSAID eller hos patienter som redan har traumatiserat sin GI-kanal med överanvändning av receptfria läkemedel.

läkemedel som minskar effekten av opiater. Hämmare av CYD2D6 (en genfamilj som kodar enzymer för metabolism av psykoaktiva läkemedel) förhindrar omvandling av kodin och hydrokodon till den aktiva biprodukten morfin. Dessa hämmare inkluderar ett antal olika mediciner som kan användas i huvudvärk eller smärta patienten. Denna lista innehåller tagamet, fluoxetin och paroxetin. Således kan en kronisk smärtpatient som behandlas för depression med Prozac upptäcka att plötsligt smärtstillande läkemedel inte fungerar lika bra längre.

migrän samexisterar med kronisk smärta. Migrän, en vanlig sjukdom som påverkar 12% av amerikanerna eller cirka 30 miljoner patienter, kan samexistera med någon annan mängd smärtsyndrom.10 hos kvinnor är antalet 16% med högre procentsatser hos yngre kvinnor. Med tanke på dessa siffror är sannolikheten för migrän korrelerad med någon annan mängd kronisk smärta — såsom lumber radicular syndrom — särskilt hos en yngre kvinna, ganska hög. Vid livmoderhalssmärta eller kranialsmärta kan migränen induceras av smärtan, medan den utlösande effekten inte har beskrivits med andra smärtområden. På ett annat sätt kommer en smärta i nacken sannolikt att utlösa en migrän, men en ryggsmärta är det inte.

smärtstillande rebound huvudvärk11 kan vara ett betydande problem i migränpopulationen om smärtstillande medel används regelbundet. Detta skulle vara ett annat sätt att migrän kan förvärras i samband med kronisk smärta och behandlingen därav. Det finns inga bevis för att smärtstillande rebound uppträder i icke-migränpopulationer, därför skulle det inte förväntas att huvudvärk skulle bero på smärtstillande eller narkotisk användning hos den icke-migrerande patienten.

komorbiditeten hos migrän, 12 de associerade störningarna som uppstår med migrän, kan komplicera alla fall hos dessa patienter. Dessa inkluderar mitralklaffprolaps, irritabelt tarmsyndrom, epilepsi och flera psykiatriska syndrom inklusive bipolär sjukdom.

behandlingsprotokoll

valet av behandlingsprotokoll är beroende av den relativa betydelsen/ svårighetsgraden av huvudvärk kontra kronisk smärta hos en viss patient. Huruvida problemet främst är svår kronisk huvudvärk-ofta kronisk migrän eller kronisk daglig huvudvärk — eller främst kronisk smärta, har betydelse för det valda tillvägagångssättet. Följande beskriver de tre möjliga kombinationerna och tillhörande behandlingsmetod.

alternativa behandlingsprogram kan inkludera biofeedback, massage, Botox eller övre fasettinjektioner. Dessa patienter behöver sällan procedurer eller lokal injektion utöver enkla triggerpunkter. Behandling av migrän comorbiditet är en annan komplicerande faktor, särskilt depression och bipolär sjukdom. Det har varit författarens erfarenhet att patienter ofta påverkar denna behandling av de specialister de väljer att se. De med dominerande huvudvärk slutar flytta från den kroniska smärtspecialistens Kontor till huvudvärkspecialisten. Om deras smärta dominerade och huvudvärkläkaren vägrade att använda smärtstillande medel, skulle patienten gå vidare till en annan läkare som var villig att använda narkotika.

1. huvudvärk är det primära problemet. Den möjliga behandlingen av en primärt huvudvärkpatient är en mycket lång lista över medicinska och icke-medicinska terapier. Den primära diagnosen hos den allvarliga huvudvärkpatienten är oftast migrän, kronisk migrän och kronisk daglig huvudvärk. Dessa patienter kan också lida av smärtstillande rebound huvudvärk. Behandlingen bör omfatta avskaffande av tillståndets utlösare — såsom hormonella faktorer-dietmanipulation, krishantering eller abortiva Läkemedel och profylaxmedicin. Stor försiktighet måste ges för att undvika överanvändning av smärtstillande medel på grund av potiential för smärtstillande återhämtning. Användning av smärtstillande medel hos huvudvärkspatienter rekommenderas vanligtvis högst två dagar i veckan för att undvika rebound-scenariot. Det finns emellertid inga bestämda eller definierade uppgifter om detta. Det är till exempel inte känt om låga doser av NSAID som används dagligen orsakar rebound eller om cox-2-hämmare är mindre benägna att orsaka rebound.
2. kronisk smärta är det primära problemet. Migränutlösare spelar liten roll hos dessa patienter. Traditionella specifika migränläkemedel, både abortiva och profylaktiska, har lite värde förutom flera antikonvulsiva medel, särskilt gabapentin och antidepressiva medel såsom amitriptylin. Sjukgymnastik och massage kan vara viktigt. Narkotisk terapi krävs ofta tillsammans med mellanliggande analgetika, såsom tramadol. Procedurer och lokala injektioner spelar en viktig roll. Där icke-huvudvärk smärta är den primära frågan är frågan om smärtstillande rebound av mindre betydelse eftersom möjligheten till huvudvärk exacerbation överskuggas av nödvändigheten att behandla smärtstörningen.
3. lika huvudvärk och kronisk smärta. Dessa patienter behöver ofta dubbel terapi eller någon variation av ett kompromissprogram (se Tabell 2). Undvikande av huvudvärkutlösare är viktigt tillsammans med användning av någon behandling med dubbel Potentiell effekt — fysioterapi, massage, akupunktur, biofeedback, dietbehandling. Traditionella abortiva migränmediciner och preventermediciner kan krävas. Läkemedel med dubbel effekt som gabapentin eller tricykliska antidepressiva medel kan vara användbara. Nya studier har föreslagit användbarhet för en mångfaldig grupp av läkemedel inklusive tizanidin, tiagabin, lamotrigin och trileptal. Lokala injektioner såsom fasettblock eller epidurala injektioner är rimliga. Användningen av narkotiska eller analgetika i allmänhet kan vara problematisk med möjlighet till smärtstillande återhämtning, men i de värsta smärtscenarierna kommer läkaren att genomföra smärtbehandling trots denna möjlighet, med hjälp av vad som krävs för effektiv smärtbehandling. Varje huvudvärksklinik och smärtklinik kommer att ha en viss andel av dessa patienter i vilka narkotika krävs för själva smärtan om smärtstillande återhämtning misstänks eller inte. Användning av psykotropa läkemedel kan lägga till ytterligare komplexitet i dessa program.

stresshantering / psykiatrisk utvärdering
sjukgymnastik
Massage
akupunktur
förbättring av sömnstörning
vissa profylaxläkemedel (såsom gabapentin,
och tinazidine).
tricykliska antidepressiva
nya medicinska tillämpningar för behandling av båda
villkor: gabatril, trileptal, zonisamid, topirimat
smärtstillande av alla slag (med tanke på möjligheten att
smärtstillande rebound)
Botox
Cervical fasett injektioner, occipital nervblock.

sammanfattning

det finns ett antal utmaningar vid behandling av patienter som lider av både kronisk smärta och huvudvärk. Specialiserade behandlingsprogram kan krävas för båda, och i vilken utsträckning man betonas beror på storleken på varje. Många av de tillgängliga behandlingarna för huvudvärk kan vara olämpliga för kronisk smärta och vice versa. Ofta upprättas kompromissprogram för bästa möjliga resultat hos dessa komplexa patienter. n

• 1. Mueller L. huvudvärk och smärta. April 2003. Sid 29-35.
• 2. Couch J. post-hjärnskakningssyndrom. J Neuro Rehab. 1995. 9:2.
• 3. Kaniecki, et al. Nacksmärta i migrän. Poster presentation på 10 IHC. Juni 2001.
• 4. Couch J. post-hjärnskakningssyndrom.J Neuro Rehab.1995. 9:83-89.
• 5. Thompson D, et al. Fibromyalgi: en översikt. Curr. Psykiatri Rep.2003. Juli 5: 211.
• 6. Arendt-Nielson L, et al. Central sensibilisering vid fibromyalgi och andra muskuloskeletala störningar. Nuvarande Smärta Huvudvärk Rep.Okt. 2003. 7:355-61.
• 7. Peres M. fibromyalgi, trötthet och huvudvärkstörningar. Nuvarande Neurol Neurosci Rep.Mar. 2003. 3:97-103.
• 8. Marcus D. Central sensibilisering: en ny teori om migrän. Huvudvärk, nyhetsbrevet av värk. Hösten 2002. 13(3).
• 9. Adams, R. principer för neurologi. Fjärde Upplagan. McGraw-Hill och Co. 1989.
• 10. Lipton, R, et al. Amerikansk Migränstudie II. genomförd för NHF. 1999.
• 11. Rapoport A, et al. Analgetisk Rebound huvudvärk i klinisk praxis: Data från en läkarundersökning. Huvudvärk: Journal of huvud och ansikte smärta. Jan 1996. 36(1):14-19.
• 12. Lipton, R, et al. Neurologisk och psykiatrisk comorbiditet med migrän. Neurology. Tillägg 76. 1994. 44:10.