introduktion

ryggmärgsskada (SCI) är ett försvagande neurologiskt tillstånd med enorm socioekonomisk inverkan på drabbade individer och hälsovårdssystemet. Idag är den beräknade livstidskostnaden för en SCI-patient 2,35 miljoner dollar per patient. Enligt National Spinal Cord Injury Statistical Center finns det 12 500 nya fall av SCI varje år i Nordamerika. Mer än 90% av SCI-fallen är traumatiska och orsakas av incidenter som trafikolyckor, våld, sport eller fall. Förhållandet mellan man och kvinna på 2:1 för SCI, vilket händer oftare hos vuxna jämfört med barn. Demografiskt påverkas män mest under deras tidiga och sena vuxen ålder (3: e och 8: e årtionden av livet) medan kvinnor löper högre risk under tonåren (15-19 år) och 7: e decenniet av deras liv, dvs. åldersfördelningen är bimodal, med en första topp som involverar unga vuxna och en andra topp som involverar vuxna över 60 år. De över 60 år som lider SCI har betydligt sämre resultat än yngre patienter deras skador vanligtvis till följd av fall och åldersrelaterade benförändringar.

Definition / beskrivning

ryggmärgsskada definieras som traumatisk skada på ryggmärgen eller nerverna i slutet av ryggradskanalen. Detta påverkar ledningen av sensoriska och motoriska signaler över lesionsplatsen.
det finns två typer: ofullständig och fullständig skada.

• ofullständig Lesion: inte alla nerver är avbrutna eller nerverna är bara lite skadade. Återhämtning är möjlig, men aldrig till nivån före skada.
• komplett lesion: nerverna är avskurna och det finns ingen motorisk eller sensorisk funktion bevarad av denna punkt.

kliniskt Relevant anatomi

ryggmärgen är den huvudsakliga ledningen genom vilken motor och sensorisk information färdas mellan hjärna och kropp. Ryggmärgen innehåller longitudinellt orienterade ryggradskanaler (vit materia) som omger centrala områden (grå materia) där de flesta spinala neuronala cellkroppar finns.

den grå substansen är organiserad i segment som består av sensoriska och motoriska neuroner.Axoner från spinala sensoriska neuroner kommer in och axoner från motorneuroner lämnar ryggmärgen via segmentnerver eller rötter. Rötterna är numrerade och namngivna enligt foramina genom vilka de går in/ut ur ryggraden. Varje rot får sensorisk information från hudområden som kallas dermatomer. På samma sätt innerverar varje rot en grupp muskler som kallas en myotom.
ryggraden är uppdelad i fyra regioner: livmoderhals (7 ryggkotor), bröstkorg (12 ryggkotor), ländrygg (5 ryggkotor) och sakral (5 ryggkotor).

epidemiologi / etiologi

en nyligen genomförd systematisk granskning fann att förekomsten av ryggmärgsskada var beroende av regionen studierna genomfördes i, från 906 per miljon i USA upp till 250 per miljon i Rhone-Alpes, Frankrike. Årliga incidensnivåer varierade också betydligt mellan regioner, allt från 49, 1 per miljon i Nya Zeeland till 8.0 per miljon i Spanien. En ytterligare granskning fann liknande resultat med prevalens från 1298 per miljon till 50 per miljon och incidens från 246 per miljon till 3,3 per miljon. Dessa resultat indikerar att förekomsten, prevalensen och orsakssambandet till ryggmärgsskada kan skilja sig avsevärt mellan utvecklingsländer och utvecklade länder (högt i utvecklade länder).

starka inkonsekvenser i data noterades när de analyserades mellan länder men de vanligaste orsakerna till ryggmärgsskada rapporteras är, i ordning;

• motorfordonsolyckor
• faller
• sportskador
• våld
• självskada
• arbetsrelaterade olyckor.

Data från National Spinal Cord Injury Statistical Center (USA) 2010-2014 gav följande statistik för etiologi (illustration). Annan intressant statistik från denna rapport inkluderar:

• män står för 80% av nya fall
• medelåldern vid skada har ökat från 29 år (1970) till 42 år för närvarande.
• endast cirka 12% av patienterna är anställda 1 år efter trauma och stiger till 34.4% 20 år efter skada
• livslängden minskar för alla individer med ryggmärgsskada, jämfört med dem utan ryggmärgsskada.

egenskaper/klinisk Presentation

eftersom ryggmärgsskador per definition orsakas av traumor kommer den primära undersökningen och presentationen att göras i en nödsituation. Initial utvärdering inkluderar en lungutvärdering för att bestämma förlust av ventilationsfunktion och/eller lungskada. Tecken på blödning och neurogen chock kontrolleras också i denna initiala utvärdering. slutligen, och mest relevant för fysioterapi, görs neurologisk bedömning som inkluderar kontroll av motorisk funktion, sensorisk utvärdering, djupa senreflexer och perineal utvärdering.ASIA (American Spinal Injury Association) har etablerat en internationell standard neurologisk som kan användas för att klassificera lesionen enligt ett specifikt sladdsyndrom. Detta inkluderar motorisk och sensorisk utvärdering. Detta inkluderar också en nedskrivningsskala som indikerar svårighetsgraden av lesionen.
(För mer information se artikel)

de kliniska resultaten av SCI beror på svårighetsgraden och platsen för lesionen och kan innefatta partiell eller fullständig förlust av sensorisk och/eller motorisk funktion under skadans nivå.

• lägre bröstskador kan orsaka paraplegi (traumatisk paraplegi)
• Cervical lesions är associerade med quadriplegia.

SCI påverkar vanligtvis: ryggmärgs livmoderhalsnivå (50%) med den enskilt vanligaste nivån som påverkas är C5; bröstnivå (35%); ländryggsregionen (11%).

• med de senaste framstegen inom medicinska procedurer och patientvård överlever SCI-patienter ofta dessa traumatiska skador och lever i årtionden efter den första skadan.
• rapporter om de kliniska resultaten av patienter som drabbades av SCI mellan 1955 och 2006 i Australien visade att överlevnadsgraden för dem som lider av tetraplegi och paraplegi är 91,2 respektive 95,9%. Den 40-åriga överlevnadsgraden för dessa individer var 47 respektive 62% för personer med tetraplegi respektive paraplegi.
• livslängden för SCI-patienter beror mycket på skadans nivå och bevarade funktioner t.ex. ASIA Impairment Scale (AIS) Grad D, som kräver rullstol för dagliga aktiviteter har uppskattningsvis 75% av en normal livslängd; patienter som inte behöver rullstol och kateterisering kan ha en högre livslängd upp till 90% av en normal individ.

differentialdiagnos

• Aortaartärdissektion
• epidurala och subdurala infektioner
• ryggmärgsinfektioner
• syfilis (tertiär)
• vertebral fraktur och här
• Transversell Myelit
• akut intervertebral diskbråck
• Spinal Abscess

medicinsk hantering

den ideala hanteringen av akut ryggmärgsskada är en kombination av farmakologisk terapi, tidig operation, aggressiv volymåterupplivning och blodtryckshöjning för att maximera ryggmärgsperfusion, tidigt rehabilitering och cellulära terapier.

farmakologisk Intervention

det finns fortfarande inget allmänt accepterat farmakologiskt medel. De viktigaste kandidaterna är

glukokortikoider (metylprednisolon), som undertrycker många av de sekundära händelserna i ryggmärgsskada. Dessa är inflammation, lipidperoxidation och excitotoxicitet. Randomiserade kliniska prövningar är motsägelsefulla i sina resultat och det är också experternas åsikter.

Tyrotropinfrisättande hormon (TRH) visar antagonistiska effekter mot sekundärskademediatorerna.
För mer information, se artikeln.

fleromättade fettsyror (PUFA) såsom dokosahexaensyra (DHA) har nyligen undersökts för hantering av ryggmärgsskador. Det sägs förbättra neurologisk återhämtning genom ökad neuronal och oligodendrocytöverlevnad och minskade mikroglia/makrofagsvar, vilket minskar axonal ackumulering av B-Amyloidprekursorprotein (b-APP) och ökar synaptisk anslutning. På samma sätt ökar eikosapentaensyra (EPA) synaptisk anslutning för att återställa neuroplasticitet.

kirurgisk ingrepp

tidig kirurgisk dekompression resulterar i ett bättre neurologiskt resultat.

Cellterapiinterventioner

traumatisk SCI representerar heterogen och komplex patofysiologi. Medan preklinisk forskning om SCI har varit en pågående strävan i över ett sekel, har vår förståelse av SCI-mekanismer ökat anmärkningsvärt under de senaste decennierna. Detta beror främst på utvecklingen av nya transgena och prekliniska djurmodeller som har underlättat snabba upptäckter i SCI-mekanismer. Även om SCI-forskning har gjort en imponerande framsteg, behövs fortfarande mycket arbete för att översätta den uppnådda kunskapen från djurstudier till kliniska tillämpningar hos människor.

syftet med cellulära terapier är att tillhandahålla funktionell återhämtning av underskottet genom axonal regenerering och restaurering.
Schwann Cell är en av de mest använda celltyperna för reparation av ryggmärgen.
olfaktoriska Ensheating celler kan främja axonal regenerering och remyelinering efter skada.benmärg härledda mononukleära celler (BM-MNC) transplantation är genomförbar, säker och har en god grad av resultatförbättring.
stimulerade makrofager invaderar den försämrade vävnaden.

diagnostiska procedurer

bildteknik är en viktig del av diagnosprocessen för akuta eller kroniska ryggmärgsskador. Ryggmärgsskador kan detekteras med olika typer av avbildning som beror på typen av underliggande patologi.

• MR-skanningar har blivit den gyllene standarden för avbildning av neurologiska vävnader som ryggmärgen, ligamenten, skivorna och andra mjuka vävnader. Endast Mr-sekvenser av sagittal T2 visade sig vara användbara för prognostiska ändamål.
• Spinalfrakturer och benskador kännetecknas bättre av datortomografi (CT) och kärlskador kan detekteras med hjälp av en MR-angiografi eller genom en CT-skanning.

resultatmått

• Cite-instrument relaterat till ICF-klassificering
  • instrument för att mäta funktionsnedsättningar
  • instrument för att mäta funktionshinder
• Ryggmärgsoberoende mått (SCIM)
• ryggmärgsskada Livsstilsskala (SCILS)
• WHOQOL-BREF

undersökning

en diagnos kan göras genom en grundlig historia och undersökning. Genom att utföra en neurologisk undersökning, om möjligt att delta i en tillförlitlig fysisk neurologisk undersökning, för kroppens sensoriska och motoriska funktioner i motsvarande område av klagomål. Efter undersökningen kan vi göra en bedömning av skadans svårighetsgrad och plats. Om skadeplatsen diagnostiseras kan vi utföra några extra undersökningar som beskrivs på följande sidor:

• Cervical undersökning
• Lumbar undersökning
• Thoracic undersökning

sjukgymnastik hantering

rehabilitering av patienter som hade ryggmärgsskada beror på vilken nivå av ryggraden skadan inträffade. Terapin beror också på om det var en fullständig eller ofullständig ryggmärgsskada. Vid ofullständig ryggmärgsskada blir 25% inte oberoende ambulatorer. Terapierna skiljer sig beroende på var lesionen inträffade, livmoderhalscancer, bröstkorg eller ländrygg. Rehabilitering av SCI är ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt!
möjlig övre ofullständig SCI-Terapi:
när livmoderhalsen är skadad är konsekvenserna för patienten livsförändrande. Patienter behöver terapi för rörelse och styrka återhämtning av överkroppen och sannolik andningsutbildning. Andningsmuskelträning består av inspirerande, expiratoriska eller båda förbättringar i muskelstyrka och uthållighet. Normocapnic hyperpnoea är en metod för andningsmuskeluthållighetsträning som samtidigt tränar de inspirerande och expiratoriska musklerna. Denna enhet består av en andningspåse som fungerar vid 30 till 40% av patientens vitala kapacitet och är ansluten till ett rörsystem och munstycke. Patienten måste fylla och tömma påsen helt med varje andetag. Annan andningsmuskelträning finns och är också effektiv. Studien av Holmlund T et al. guider läkaren i rehabiliteringsprogrammet för personer med SCI för att möta nödvändiga fysiska aktivitetsnivåer. Spinal immobilisering bör vara det primära fokuset hos patienter med ben-eller ligamentskador och förebyggande av inducerande ryggmärgsskada.
träning av överkroppen efter SCI består vanligtvis av specifika övningar eller konventionell terapi med hjälp av Bobath-principer i kombination med funktionell elektrisk stimulering.

möjlig lägre ofullständig SCI-Terapi:
huvudbegränsningarna med lägre ofullständiga SCI-patienter är att de har nedsatt koordination, benpares och nedsatt balans. Dessa begränsningar kan bearbetas med hjälp av hängslen och lutningsbord.

om benstyrkan förbättras kan terapeuter använda hängslen, parallella stänger och andra gånghjälpmedel för att arbeta på patientens balansviktbärande. I kombination med dessa instrument måste terapeuten träna patienten med hjälp av repetitiv och intensiv gångövning.

användningen av en löpband med en överliggande sele appliceras på vissa SCI-fall och endast genom val av terapeuten. Tack vare selen kan patienter lättare fokusera på sin gång under överinseende av sin terapeut. Förutom denna terapi behövs användning av funktionell elektrisk stimulering för att optimera patientens rehabilitering.

nya terapier dyker upp och visar positiv utveckling, såsom robotassisterad gångträning. Denna terapi använder en behandling på 40 minuter två gånger om dagen med en hastighet av 5 gånger i veckan. 3 dagar med robot-gångträning och 2 dagar med regelbunden fysioterapi. Ingår i den vanliga fysioterapin är funktionell elektrisk stimulering och fysioterapi med hjälp av Bobath-principerna.

fullständig återhämtning efter ofullständig eller fullständig SCI kan aldrig uppnås.

framtida Folkhälsoanvisningar

det totala antalet patienter som lever med SCI kommer sannolikt att öka eftersom den globala befolkningen ökar. De främsta orsakerna till SCI på de flesta geografiska platser var fall och trafikolyckor, vilket tyder på att insatser som riktar sig mot fallförebyggande och förbättrad trafiksäkerhet bör vara viktiga folkhälsoprioriteringar. Dessutom bör beslutsfattare och regeringar vara beredda att investera resurser i centra som specialiserat sig på tvärvetenskaplig vård för personer med SCI, eftersom tillgängliga system sannolikt kommer att bli överbelastade. Detta kan innebära infrastrukturella förändringar på hälso – och sjukvårdssystemnivå för att etablera lämpliga kliniska vårdvägar och förbättra snabb tillgång till kvalitetsvård.

klinisk Bottom Line

ryggmärgsskador är en allvarlig, utbredd hälsofråga som resulterar i en stor mängd funktionsfel och som sådan har en stor socioekonomisk inverkan.
terapi är tvärvetenskaplig och fokus bör ligga på att återfå funktion (relevant för patienten!), eftersom vävnadsåtervinning ofta är omöjlig.

Resources

ASIA – International Standards for Neurological Classification of SCI (ISNCSCI) Exam
http://www.asia-spinalinjury.org/elearning/isncsci_worksheet_2015_web.pdf

Article Exploring additional pharmacological options
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4303789/pdf/WJO-6-42.pdf

Website of National Spinal Cord Injury Statistical Center (NSCISC) – Accessed 18/11/2015
https://www.nscisc.uab.edu/Public/Facts%202015%20Aug.pdf

Key Research

Singh, A. et al. ”Global prevalence and incidence of traumatic spinal cord injury”, Clin. Epidemiol. 2014; 6: 309-331. (level of evidence 1A)
Furlan, J.C. et al. ”Global förekomst och förekomst av traumatisk ryggmärgsskada.”Kan J Neurol Sci. 2013 juli; 40 (4):456-64. (nivå av bevis = 1A)
V. Cheung et al., Metylprednisolon vid hantering av ryggmärgsskador: lektioner från randomiserade, kontrollerade studier. (nivå av bevis =1A)
Xiao Lu et al., effekter av träning på övre extremitetsfunktion efter cervikal ryggmärgsskada: en systematisk granskning, klinisk rehabilitering 2015, vol. 29 (1) 3-13 (nivå av bevis = 1A)
J. C. Shin et al., effekt av robotassisterad gångträning hos patienter med ofullständig ryggmärgsskada, Ann Rehabil med 2014;38(6):719-725 ( bevisnivå = 1b)
Berlowitz D et al., andningsmuskelträning för cervikal ryggmärgsskada, Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, utgåva 7. Konst. Nej.: CD008507. DOI: 10.1002 / 14651858.CD008507. pub2. (nivå av bevis 1A)
Anthony B. et al., Rollen av magnetisk resonansavbildning vid hantering av akut ryggmärgsskada, J Neurotrauma. 2011 augusti; 28 (8): 1401-1411. (nivå av bevis 1B)
m r Hill et al., Instrument för livskvalitet och definitioner hos individer med ryggmärgsskada: en systematisk granskning, ryggmärg (2010) 48, 438-450 (bevisnivå 1A)

1. 1.0 1.1 1.2 Alizadeh a, Dyck SM, Karimi-Abdolrezaee S. traumatisk ryggmärgsskada: en översikt över patofysiologi, modeller och akuta skademekanismer. Gränser inom neurologi. 2019;10:282.Tillgänglig från:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6439316/ (senast åtkomst 5.1.2020)
2. Frederick m Maynard et al., Internationella standarder för neurologisk och funktionell klassificering av ryggmärgsskada, American Spinal Injury Association, 1996
3. Francisco de Assis Aquino Gondim et al., Topografisk och funktionell anatomi i ryggmärgen, Medshape, 2015
4. 4.0 4.1 Singh, A. et al. ”Global prevalens och förekomst av traumatisk ryggmärgsskada”, Clin. Epidemiol. 2014; 6: 309-331
5. 5,0 5,1 Furlan, J. C. et al. ”Global förekomst och förekomst av traumatisk ryggmärgsskada.”Kan J Neurol Sci. 2013 juli;40 (4): 456-64
6. J. W. McDonald et al. Ryggmärgsskada. Lancet 2002 Fed2; 359 (9304):417-25 (bevisnivå = 5)
7. 7,0 7,1 7,2 7,3 Yilmaz T., et al., Nuvarande och framtida medicinska terapeutiska strategier för funktionell reparation av ryggmärgsskada, 2015, World J Orthop. 2015 Jan 18;6(1):42-55
8. V. Cheung et al., Metylprednisolon vid hantering av ryggmärgsskador: lektioner från randomiserade, kontrollerade studier Surg Neurol Int. 2015; 6: 142
9. W.-Y. Yu et al., Nuvarande trender inom reparation av ryggmärgsskador. Eur Rev med Pharmacol Sci 2015; 19 (18): 3340-3344
10. Anthony B. et al., Rollen av magnetisk resonansavbildning vid hantering av akut ryggmärgsskada, J Neurotrauma. 2011 augusti; 28 (8): 1401-1411
11. Andrew L G. et al., Framsteg inom avbildning av ryggrads-och ryggmärgsskada, J ryggmärg Med. 2010 april; 33 (2): 105-116
12. M. Itzkovich et al., Spinal Cord Independence Measure (SCIM) version III: tillförlitlighet och giltighet i en multi-center international, funktionshinder och rehabilitering volym 29, nummer 24, 2007
13. 13.0 13.1 Pruitt SD. Et al., Hälsobeteende hos personer med ryggmärgsskada: utveckling och initial validering av ett resultatmått, ryggmärg
14. Joost J. van M. et al., Diagnos och prognos för traumatisk ryggmärgsskada, Global ryggrad J. 2011 Dec; 1(1): 1-8
15. 15,0 15,1 15,2 15,3 15,4 Mehrholz J et al., lokomotorisk träning för att gå efter ryggmärgsskada( granskning), Cochrane databas med systematiska recensioner 2012, utgåva 11. Konst. Nej.: CD006676 (bevisnivå 2A)
16. 16,0 16,1 16,2 Xiao Lu et al., effekter av träning på övre extremitetsfunktion efter cervikal ryggmärgsskada: en systematisk granskning, klinisk rehabilitering 2015, vol. 29 (1) 3-13 (bevisnivå = 1a)
17. 17,0 17,1 Martin G et al., Medicinsk, psykosocial och yrkesmässig aspekt av funktionshinder, Athens GA, tredje upplagan, 2009, s. 291 ( bevisnivå 2C)
18. Koppers R. et al., Rörandning som en ny potentiell metod för att utföra andningsmuskelträning: säkerhet hos friska frivilliga, Andningsmedicin (2006) 100, 714-720 (nivå av ev-idence 2b)
19. Berlowitz D et al., andningsmuskelträning för cervikal ryggmärgsskada, Cochrane-databas för systematiska recensioner 2013, utgåva 7. Konst. Nej.: CD008507 (bevisnivå 1A)
20. https://scholar.google.com/scholar_url?url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6890239/&hl=en&sa=T&oi=gsb-ggp&ct=res&cd=0&d=2874072364265094802&ei=HBQiXuaQMLGKy9YP5rKTwAg&scisig=AAGBfm3MEuyszF16bXLhYKxjk6TSjIEZoA
21. Matthew J Eckert, Matthew J Martin.Trauma: Ryggmärgsskada.PMID: 28958356.DOI: 10.1016 / j. suc.2017.06.008.. 2017 okt;97(5):1031-1045.pubmed.gov. National Library of Medicine. Nationell Centr för Bioteknikinformation.
22. 22,0 22,1 22,2 J. C. Shin et al., effekt av robotassisterad gångträning hos patienter med ofullständig ryggmärgsskada, Ann Rehabil med 2014;38(6):719-725 ( bevisnivå = 1b)
23. Badhiwala JH, Wilson JR, Fehlings MG. Global börda av traumatisk hjärn-och ryggmärgsskada. Lancet Neurology. 2019 Jan 1; 18 (1):24-5.Tillgänglig från:https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(18) 30444-7 / fulltext (senast åtkomst 5.1.2020)