fråga
vad är den nuvarande roll karvedilol i hanteringen av hjärtsvikt? Specifikt, vad är profilen för patienter som skulle dra mest nytta av användning av carvedilol? Finns det en roll för spironolakton i hanteringen av hjärtsvikt?
Azeem Kathawala, MD
svar från Joseph Li, MD
förekomsten av hjärtsvikt i USA ökar dramatiskt. Framsteg i behandlingen av hjärt-kärlsjukdom, i kombination med en övergripande åldrande befolkning, har drivit ökningen av antalet patienter med hjärtsvikt. Forskning inom området har lett till viktiga förändringar i hur kliniker hanterar patienter med denna sjukdom.
tidigare trodde kliniker att betablockerare var kontraindicerade vid hjärtsvikt på grund av deras negativa inotropa aktivitet. Men ett antal kliniska prövningar har nu visat att betablockerare inte bara förbättrar symtomen utan också ökar överlevnaden vid hjärtsvikt. Faktum är att betablockerare är 1 av endast 3 klasser av läkemedel som har dokumenterat långvarig överlevnad vid hjärtsvikt. Andra inkluderar angiotensinkonverterande enzymhämmare (ACE-I) och spironolakton.
flera större studier med olika betablockerare har visat överlevnadsfördelar för patienter med hjärtsvikt. De betablockerare som har studerats omfattande inkluderar bisoprolol, karvedilol och metoprolol. Carvedilol, till skillnad från de andra 2-agenterna som studerats, är en beta-blockerare med ytterligare perifer alfa-blockerande aktivitet. Packer och kollegor registrerade nästan 1094 patienter med kronisk hjärtsvikt i en dubbelblind, placebokontrollerad studie. Patienterna fick karvedilol eller placebo, tillsammans med deras regelbundna behandling bestående av digoxin, diuretika och ACE-I. patienterna som fick karvedilol hade en signifikant (P < .001) överlevnad fördel. Detta resultat var så imponerande att studien avslutades efter 25 månaders inskrivning. på grundval av resultaten från Packer och andra studier med andra betablockerare rekommenderar American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Task Force on Practice Guidelines användning av betablockerare hos alla patienter med stabil hjärtsvikt, såvida det inte finns en kontraindikation att använda. Tyvärr saknas jämförelseinformation om effekten av olika betablockerare, eftersom endast bisoprolol, karvedilol och metoprolol har bedömts i långsiktiga studier.
ACC / AHA-riktlinjerna anger att de flesta patienter med hjärtsvikt ska hanteras med en kombination av diuretika, betablockerare, ACE-I och vanligtvis digitalis. Loopdiuretika (dvs furosemid) är i allmänhet den föredragna klassen av diuretika vid behandling av patienter med hjärtsvikt. Diuretika kan ge snabba kortvariga symtomatiska fördelar, men bör aldrig användas ensam vid hantering av patienter med hjärtsvikt.
diuretika ska ordineras för alla patienter med hjärtsvikt med tecken på vätskeöverbelastning. Även om spironolakton är ett diuretikum, bör det ses som en aldosteronantagonist vid behandling av hjärtsvikt. I RALES-studien tilldelades patienter med New York Heart Association (NYHA) klass III till IV hjärtsvikt slumpmässigt till dagliga doser av spironolakton eller placebo. Patienterna fick ett ACE-i och loop-diuretikum, med eller utan digoxin. Studien avbröts efter en genomsnittlig uppföljning på 24 månader på grund av en signifikant (30%) minskning av mortaliteten i gruppen behandlad med spironolakton. Användning av spironolakton bör övervägas för patienter med hjärtsvikt som förblir symtomatisk trots behandling med betablockerare, ACE-i, diuretika och digoxin.
