Abstrakt

bakgrund. Akut bakteriell cellulit är en potentiellt allvarlig infektion som ofta återkommer. Identifieringen av förebyggbara riskfaktorer kan minska infektionsrelaterad sjuklighet och kostnad och förbättra patienthanteringen. Syftet med denna studie var att identifiera riskfaktorerna associerade med cellulit i nedre extremiteterna, inklusive både analys av riskfaktorer associerade med cellulit i endera lemmen och riskfaktorer i en enda lem associerad med cellulit i samma lem. Vi lade särskild vikt vid dermatofytiska infektioner i foten och bakteriell infektion och kolonisering av tåbanorna.

metoder. Vi genomförde en prospektiv fallkontrollstudie av 100 personer med cellulit och 200 kontrollpersoner, matchade för ålder och kön, som togs in på ett universitetssjukhus under perioden oktober 2000–februari 2004. Data erhölls med ett frågeformulär och från undersökning av nedre extremiteter och mikrobiologiska analyser av prover från fötterna.

slutsatser. Riskfaktorer för akut bakteriell cellulit hos sjukhuspatienter inkluderar predisponeringsfaktorer och närvaron av ställen för patogeninträde på ben och tåbanor. Dessa fynd tyder på att förbättrad medvetenhet och hantering av intertrigo, som kan innehålla bakteriella patogener, och andra hudskador kan minska förekomsten av cellulit.

cellulit är ett inflammatoriskt tillstånd i huden och subkutan vävnad, kännetecknad av erytem, svullnad, värme och smärta. De etiologiska agenterna är oftast Streptococcus pyogenes och Staphylococcus aureus, följt av icke—grupp A-hemolytiska streptokocker och gramnegativa baciller . Cellulit är en vanlig medicinsk nödsituation, vars svårighetsgrad varierar från mild till livshotande. Infektionen kan förekomma på vilken kroppsplats som helst; nedre extremiteter påverkas i 70% av fallen . Riskfaktorer för cellulit i nedre extremiteterna inkluderar närvaron av inträdesställen för det etiologiska medlet och predisponeringsfaktorer, såsom övervikt och lymfödem . Platser för inträde skapas vanligtvis av traumatisk skada, bensår och eventuellt dermatofytisk tåwebbintertrigo . Två nya fallkontrollstudier som behandlade riskfaktorer för cellulit visade en signifikant högre frekvens av intertrigo på nätet i patientgruppen . Även om dermatofyter inte orsakar cellulit, leder de till skalning och sprickbildning och, genom störning av huden, ger en nisch för bakterier som kan komma in i kroppen. Två rapporter har bekräftat förekomsten av patogena bakterier, såsom hemolytiska streptokocker och S. aureus, i onormala tåbanor hos patienter med cellulit .

cellulit kräver ofta sjukhusvistelse, särskilt för äldre patienter, som ofta har comorbida tillstånd. Sjukligheten relaterad till omedelbara komplikationer och frekventa återfall och kostnaden för ledningen garanterar ansträngningar för att bättre förstå riskfaktorerna. Vi presenterar data från en prospektiv fallkontrollstudie om riskfaktorerna för cellulit i antingen nedre extremitet och riskfaktorer i en enda lem associerad med cellulit i samma lem (hädanefter kallad ”allmänna och ipsilaterala riskfaktorer”). Detta är, så vitt vi vet, den första studien som inkluderar bakteriologiska och mykologiska undersökningar av fötterna hos fallpatienter och kontrollpatienter.

patienter, material och metoder

studiedesign och population. Studien genomfördes på Landsp Universitetssjukhuset i Reykjav, Island, från oktober 2000 till februari 2004. Studiepopulationen bestod av patienter i åldern 18 år som var inlagda på sjukhus på grund av akut cellulit på underbenen. För varje patient rekryterades 2 inlagda kontrollpatienter och matchades för ålder (intervall, 5 år i 5 år) och kön. Fallpatienter identifierades vid antagning av läkare i samtal och registrerades av utredarna. Information från sjukhusintagningsregistret användes för att bedöma antalet berättigade fallpatienter som av någon anledning inte var inskrivna i studien och relevanta patientfiler undersöktes. Studien godkändes av sjukhusets etikutskott. Alla deltagare undertecknade ett informerat samtycke uttalande.

fall-och kontrolldefinitioner. Inklusionskriterier för fallpatienter var följande: (1) förekomst av cellulit i nedre extremiteter, definierad som en avgränsad kutan inflammation vid plötslig inbrott (över <72 h) som var associerad med feber, frossa eller leukocytos (leukocytantal, >10, 5 kcal 109 celler/L); och (2) frånvaro av abscessbildning eller nekrotiserande fasciit. Inklusionskriteriet för kontrollpatienter var sjukhusinläggning för en akut eller kronisk sjukdom, med undantag för cellulit, inom 72 timmar efter inskrivningen. Uteslutningskriterier för båda grupperna var följande: (1) användning av systemisk antimykotisk behandling inom 4 veckor före sjukhusinläggning eller användning av topisk antimykotisk behandling inom 1 vecka, och (2) sjukhusvistelse inom 4 veckor före nuvarande antagning.

datainsamling och mikrobiologiska analyser. Utredarna slutförde ett frågeformulär för varje patient, undersökte båda nedre extremiteterna och erhöll prover från den drabbade lemmen. ”Överviktig” definierades som ett kroppsmassindex för 25 25 men <30, och ”obese” definierades som ett kroppsmassindex för 30 30 . Diabetes mellitus registrerades för patienter med laboratoriebekräftad sjukdom. Alkoholmissbruk ansågs vara närvarande om konsumtionen översteg 14 enheter alkohol per vecka för män och 7 för kvinnor (det finns 12 g ren alkohol per enhet). Varje mängd eller typ av nuvarande rökning registrerades. ”Simning” definierades som vanlig fritidssimning i en pool. Närvaro av torr hud registrerades om huden på benen visade fin skalning eller brist på smidighet. Hud-och tånagelprover för mikrobiologiska analyser erhölls från foten som påverkades av cellulit, för fallpatienter och från motsvarande (ipsilaterala) fot, för kontrollpatienter; prover från den kontralaterala foten erhölls inte från någon av grupperna. Ett svabbprov för bakteriekultur erhölls från den mest onormala tåbanan eller, om alla tåbanor verkade normala, från den fjärde. Hud-och tånagelskrapningar för mykologisk undersökning togs från fotsulan och från onormala tåbanor och tånaglar, eller, om alla platser verkade normala, från den fjärde tåbanan och nageln på stortån. Blodkulturer utfördes om det ansågs kliniskt indikerat av läkaren i samtal.

för bakteriekultur inokulerades svabbar på 1 MacConkey-agarplatta och 3 hästblodsagarplattor (med och utan nalidixinsyra och kolistinsulfat); 1 platta inkuberades under aeroba förhållanden, 1 platta inkuberades i 5% CO2 och 1 platta inkuberades i en anaerob burk. Ett rörkoagulasprov (BBL, Becton Dickinson) och ett latexagglutinationstest (Streptex, Remel) användes för att identifiera S. aureus och storkolonibildande Bisexuell-hemolytiska streptokocker. Lancefield-Grupp C och Grupp G-hemolytiska streptokocker identifierades ytterligare av API 20 Strep-systemet (biom-bisexrieux); arter som tillhör Streptococcus anginosus-gruppen inkluderades inte i termen ”ovarian-hemolytiska streptokocker”, som används nedan i denna artikel. Hud-och nagelskrap behandlades med 10% KOH och klorazol black E för mikroskopi; hyalinhyfer och artrosporer som ses på mikroskopi ansågs representera dermatofyter. Proverna pläterades på sabouraud dextros agar med kloramfenikol och mykobiotisk agar och inkuberades vid 30 kcal C i 3 veckor. Identifiering av dermatofyter baserades på makroskopiska och mikroskopiska egenskaper och vid behov ureastestresultat. Laboratoriepersonalen var blind för status för fall-och kontrollpatienter. Blodkulturer utfördes med användning av ESP culture system II (Difco Laboratories).

statistisk analys. Effektberäkningar med 2 kontrollpatienter för varje fall indikerade ett behov av 90-110 fallpatienter för att nå en effekt på 0,80 vid 2-sidig signifikansnivå av .05, för att detektera en eller av 2,50 för en faktor med en känd prevalens på 10% -15% i lokalbefolkningen (onychomycosis). Grupper jämfördes med användning av 2-test för kategoriska variabler, med Yates korrigering där så var lämpligt, och Mann-Whitney U-testet användes för kontinuerliga variabler. Vi använde logistisk regression, villkorad av matchning av fallpatient för att kontrollera patienter, för att beräkna OR för varje riskfaktor. Multivariabel analys utfördes med villkorlig logistisk regression på 2 kombinationer av utvalda riskfaktorer som verkade associerade med cellulit i den univariata analysen (eller >2.50). I den första kombinationen (modell 1) utesluts simning, tåvävintertrigo, tånageldystrofi och detektion av dermatofyter på vilken plats som helst. Den andra kombinationen (modell 2) varierade från den första genom att detekteringen av S. aureus och / eller AUC-hemolytiska streptokocker i kulturen utesluts också. Slutligen utförde vi en stegvis villkorlig logistisk regression med framåtval inklusive alla variabler som undersöktes i den univariata analysen. För att jämföra riskfaktorer på ipsilaterala och kontralaterala extremiteter för varje fallpatient, använde vi statistiken för Brasilien, vilket är ett mått på överenskommelse som ger värden mellan 0 och 1. Ett högt tal indikerar god överenskommelse (dvs. riskfaktorn är närvarande på båda extremiteterna), medan ett lågt tal indikerar dålig överenskommelse (dvs., är riskfaktorn mestadels närvarande på den sjuka lemmen). Vi klassificerade värdena för överenskommelse mellan extremiteterna enligt följande: <0,2, dålig; 0,21–0,4, rättvis; 0,41–0,6, måttlig; 0,61–0,8, bra; och 0,81–1, Mycket bra . För dataanalysen använde vi SPSS-programvara, version 10.5 (SPSS) och SAS-programvara, version 6.12 (SAS).

resultat

hundra patienter med cellulit – 29 kvinnor och 71 män—och 200 matchade kontrollpatienter inkluderades i studien; demografiska och kliniska egenskaper sammanfattas i tabell 1. Antagningsdiagnoser av kontrollpatienter var hjärt-kärlsjukdom hos 101 patienter, gastrointestinal sjukdom hos 20, lungsjukdom hos 14 och diverse medicinska tillstånd hos 65. Totalt 132 berättigade fallpatienter identifierades. Men endast 100 rekryterades, främst på grund av underlåtenhet att meddela utredarna. Inga signifikanta skillnader noterades mellan de som deltog i studien och de som inte gjorde det med avseende på ålder, könsfördelning, sjukhusvistelse eller antibiotikaanvändning före sjukhusinläggning. Deltagarna hade emellertid en lägre förekomst av nyligen trauma (23% mot 44%; P < .05).

Dermatofytinfektion (diagnostiserad med mikroskopi eller odling) var vanligare bland fallpatienter än bland kontrollpatienter (tabell 3). Dematofyter detekterades i odling av tånagelprover från 34 fall och 34 kontrollpatienter (P = .001), i odling av tå-webbprover från 32 fall och 28 kontrollpatienter (P < .001), och i odling av enda prover av 11 fall och 12 kontrollpatienter (P = .13). Av de 94 patienterna med kulturer som är positiva för dermatofyter (47 fallpatienter och 47 kontrollpatienter) hade 77 Trichophyton rubrum isolerat, 18 hade T. mentagrophytes isolerat och 4 hade Epidermophyton floccosum isolerat; 5 patienter hade 2 arter isolerade. Bakteriologiska kulturer av tå webbprover gav kända cellulit patogener (S. aureus och / eller AUC-hemolytiska streptokocker) och gramnegativa baciller oftare för fallpatienter än för kontrollpatienter (tabell 3).

en analys av fallpatientgruppen med avseende på association of toe web intertrigo med närvaron av bakterier i toe web avslöjade att toe web intertrigo var associerad med närvaro av S. aureus och/eller bronkial-hemolytiska streptokocker hos 45 (58,4%) av 77 fallpatienter, medan endast 3 (13,0%) av 23 fallpatienter med friska interdigitala utrymmen hade bakterier i toe web (P < .001). Dessutom hade 34 (69%) av 49 patienter med sprickade tåbanor och 28 (63%) av 44 patienter med macererade tåbanor dessa bakterier, jämfört med 14 (27%) av 51 patienter (P < .001) och 20 (36%) av 56 patienter (P = .006) som inte har toe web förändringar. På samma sätt hade svampinfekterade tåbanor av fallpatienter S. aureus och/eller Ltd.-hemolytiska streptokocker hos 27 (64,3%) av 42 patienter, jämfört med 21 (36,2%) av 58 patienter vars tåbanor inte var infekterade (P=.005).

blodkulturer utfördes för 81 fall av cellulit; grupp A-hemolytiska streptokocker isolerades i 4 -, Grupp B-och g-streptokocker i 1 respektive 3 fall och gramnegativa stavar i 4 fall (Hemophilus influenzae, andra Neisseria-arter än N. meningitidis eller N. gonorrhoeae, Escherichia coli och Comomonas-arter). I 2 fall isolerades också samma patogen—grupp A och g ig-hemolytiska streptokocker—från tånbanan. Inga andra inträdesställen hittades på benen hos dessa 2 patienter.

en multivariat analys av modell 1 visade att historia av cellulit, historia av saphenektomi, närvaron av S. aureus-och / eller AUC-hemolytiska streptokocker i tåbanor och närvaro av benskador var starkt och oberoende associerade med cellulit (tabell 4). När närvaron av dessa patogener uteslöts från analysen (modell 2), toe web dermatofytos visade en signifikant samband med cellulit. En multivariat analys med framåtval av variablerna som presenteras i tabell 2 avslöjade samma riskfaktorer som modell 1; de yttersta randområdena var dock något högre. Närvaron av S. aureus och/eller Ltd.-hemolytiska streptokocker i tåbanor visade överlägset den starkaste föreningen med cellulit (OR, 69.6; 95% CI, 9.61–504.86), följt av tidigare cellulit (OR, 21.8; 95% CI, 4.36–108.93), benskador (OR, 21.2; 95% CI, 5.27–85.53) och historia av saphenektomi (OR, 12.2; 95% CI, 2, 44–60, 93).

för att ytterligare undersöka om återkommande cellulit induceras av ihållande riskfaktorer eller cellulit i sig jämförde vi de 35 fallpatienterna som rapporterade en historia av ipsilateral cellulit med de återstående 65 fallpatienterna. Inga signifikanta skillnader upptäcktes bland ipsilaterala faktorer, med undantag för tidigare benoperation (annan än saphenektomi), vilket rapporterades av 15 (43%) av de 35 fallpatienterna med en historia av cellulit, jämfört med 10 (15%) av de andra 65 patienterna (P = .003); skillnaden förblev signifikant efter korrigering för ålder. När dessa grupper jämfördes med motsvarande kontrollpatienter förblev majoriteten av allmänna och ipsilaterala riskfaktorer som var associerade med cellulit (eller >2,50) i den odelade patientgruppen så. Ihållande riskfaktorer kan således förklara upprepade attacker av cellulit; det är emellertid också möjligt att tidigare cellulit kan predisponera patienter för efterföljande episoder. Jämförelsen av data för fallpatienternas ipsilaterala och kontralaterala extremiteter (tabell 5) avslöjade att tidigare cellulit hade inträffat oftare på den ipsilaterala lemmen—värdet på 0 kg visade ”dålig” överenskommelse mellan lemmarna—vilket indikerade att infektionen kan predisponera patienten för framtida infektionsepisoder på den drabbade lemmen.

diskussion

våra resultat tyder på att tidigare historia av cellulit och en historia av saphenektomi är viktiga predisponeringsfaktorer för cellulit och att benskador eller tåbanor som koloniseras av eller infekteras med potentiella bakteriepatogener är signifikanta inträdesställen för de orsakande organismerna. Toe web dermatofytos uppträdde endast som en riskfaktor när närvaron av bakteriella patogener i tåbanor uteslutits från analysen, vilket indikerar att koloniseringen av tåbanor av bakteriella patogener är starkare associerad med cellulit än svampinfektion.

nya fallkontrollstudier av riskfaktorerna för cellulit i nedre extremiteterna rapporterade att övervikt, historia av cellulit, kroniskt benödem, störning av den kutana barriären och tånvävdermatofytos var oberoende riskfaktorer. Dessa studier inkluderade inte bakteriell analys av tå-webbprover eller skilde saphenektomi från andra typer av benoperationer. Några fallserier har föreslagit att saphenektomi kan predisponera en patient för cellulit . Denna observation har nu bekräftats av vår studie.

patienter som påverkas av cellulit i underbenen utgör en heterogen grupp med avseende på riskfaktorer. Den unga, friska individen som utvecklar cellulit efter trauma skiljer sig från den medelålders patienten vars comorbida tillstånd kan predisponera honom eller henne för återkommande attacker, med eller utan en uppenbar plats för patogeninträde. Fördjupningsfaktorer orsakar inte i sig bakteriell cellulit. Infektionen härstammar från inträde av patogener genom en störning av den kutana barriären som kan eller inte kan identifieras vid fysisk undersökning.

rollen av olika predisponeringsfaktorer, såsom tidigare cellulit, benödem och saphenektomi, i patogenesen av cellulit, har ännu inte klargjorts. Även om dessa faktorer inte orsakar infektion, underlättar de förmodligen dess utveckling genom att försämra lokala försvarsmekanismer. Förekomsten av predisponerande faktorer kan variera mellan patientpopulationer, och detta kan delvis förklara diskordanta fynd bland fallkontrollstudier. Störning av den kutana barriären verkar vara en konsekvent riskfaktor i studierna. Lesioner med en paus i huden på benet och dorsum av foten var signifikant associerade med cellulit i vår studie. Eftersom lesionerna inte samplades systematiskt är det inte möjligt att uppskatta deras bakteriella transporthastighet och relativa roll vid infektion.

detta är, så vitt vi vet, den första studien av riskfaktorer för cellulit i underbenen som inkluderar både bakteriologisk och mykologisk undersökning av foten i fall och kontrollpatienter. Resultaten visade en anmärkningsvärt hög prevalens av hCG-hemolytiska streptokocker och S. aureus i tåbanorna hos patienter med cellulit. Tinea pedis har länge ansetts ge platsen för inträde för patogener som orsakar cellulit och i 2 fall har upphörande av återkommande cellulit efter behandling av tinea pedis rapporterats . Andra studier har dokumenterat förekomsten av hemolytiska streptokocker av typen S. aureus på onormala tåbanor hos patienter med cellulit . Semel et al. isolerade S. aureus-och aug-hemolytiska streptokocker från tåbanorna hos 20 (83%) av 24 patienter med cellulit, jämfört med 7 (23%) av 30 kontrollpatienter. Kliniska tecken på tinea pedis var närvarande i majoriteten av fallpatienterna, men inga mykologiska tester gjordes; svampinfektion bekräftades hos 17 (57%) av 30 kontrollpatienter genom mikroskopi av KOH-beredda hudprover . Studier av den mikrobiella floran hos tåbanor har faktiskt bekräftat att det finns kvalitativa och kvantitativa förändringar i bakteriefloran hos svampinfekterade tåbanor. Leyden och Kligman visade en expansion av den aeroba mikrofloran och en ökad återhämtning av S. aureus och gramnegativa baciller från patienter med interdigital fotsvamp, jämfört med individer med normala interdigitala utrymmen. De drog slutsatsen att maceration av en okomplicerad och ofta subklinisk svampinfektion leder till överväxt av den interdigitala bakteriefloran och till utvecklingen av en komplex och symptomatisk sjukdom . På samma sätt visade vår studie att både maceration och svampinfektion var associerade med isoleringen av S. aureus och aug-hemolytiska streptokocker från fallpatienternas tåbanor. Dessa bakterier är alla erkända etiologiska medel för cellulit . Således kan svampinfektion orsaka optimala förhållanden för bakteriell överväxt och underlätta bakteriell inträde genom hudbrott. Den starka kopplingen mellan närvaron av bakterier i tåbanorna och cellulit tyder på att tåväv intertrigo förtjänar uppmärksamhet och bör identifieras och behandlas i utvalda patientpopulationer. Detta stöddes ytterligare av överenskommelsen om överenskommelse i enlighet med avtalet (tabell 5), vilket tyder på att intertrigo bland fallpatienter var vanligare på benet som drabbats av cellulit än på det friska benet (det visade att det var mindre än ”måttligt” överenskommelse mellan lemmarna).

det finns några begränsningar för vår studie som förtjänar att nämnas. Först inkluderade denna studie endast sjukhuspatienter. Även om det inte finns någon anledning att tro att cellulitens patofysiologi skiljer sig mellan patienter som är inlagda på sjukhus och de som inte är det, kan sambandet mellan de olika riskfaktorerna med sjukdomen vara annorlunda. Ytterligare studier behövs för att belysa denna punkt. För det andra, på grund av studiedesignen, kunde vi inte med säkerhet fastställa om bakteriepatogenerna på fallpatienternas tåbanor var orsaken eller resultatet av celluliten. Mot bakgrund av svårigheterna att isolera de orsakande organismerna av bakteriell cellulit och det faktum att det infekterade området inte alltid är sammanhängande med tåbanan är det osannolikt att förekomsten av patogener i tåbanorna hade resulterat från smittspridningen. Slutligen, även om villkorlig logistisk regression var den metod som valts för vår analys, har den samma begränsningar som andra regressionsanalyser, inklusive okända förvirrande variabler och kolinearitet hos de variabler vi använde. Resultaten var dock konsekventa i alla modeller och därför tror vi att resultaten är giltiga.

Sammanfattningsvis, vid utvärdering av rollen av toe web intertrigo som en möjlig plats för inträde för organismer som orsakar cellulit, fann vi närvaron av bakteriella patogener i tåbanan för att vara den starkaste mikrobiologiska riskfaktorn för cellulit i nedre extremiteterna.

den potentiella svårighetsgraden av infektion och frekvensen av återfall kräver förebyggande åtgärder från läkarens sida. Predisponeringsfaktorer är vanligtvis svåra att modifiera, medan platserna för inträde kan kontrolleras. Därför, vid hantering av patienter med predisponerande faktorer för cellulit, bör särskild uppmärksamhet ägnas åt hudskador på benen och till tå web intertrigo. Även om okomplicerade tinea pedis kan behandlas framgångsrikt med svampdödande läkemedel behövs antibakteriella medel i närvaro av en sekundär bakteriell infektion i tåbanan. Den farmakologiska hanteringen av patienter som har samexisterande onykomykos, återkommande tinea pedis eller bakteriekolonisering av tåväv intertrigo, i motsats till öppen infektion, kan vara mer utmanande. I dessa fall bör förbättrad fothygien, särskilt förebyggande av maceration på nätet, uppmuntras för att minska transporten av patogena bakterier.

erkännanden

Vi tackar Dr. Jacoblafur S. Indridason för hans ovärderliga hjälp i den statistiska analysen av denna studie.

ekonomiskt stöd. Delvis finansierad av bidrag från Landsp Universitetssjukhuset.

potentiella intressekonflikter. Alla författare: inga konflikter.