Abstrakt
de flesta kolorektala cancerpatienter i de tidiga stadierna av sjukdomen uppvisar inga alarmerande symtom. En total procentandel av 9-27% av patienter med kolorektal cancer med akut buk, tarmobstruktion, perforering eller blödning. Perforering som den första presentationen av sjukdomen ses hos högst 2,6-10% av patienterna. Tarmperforering kan hittas på antingen tumörens plats eller på en mer proximal plats, orsakad av distention av tarmen på grund av perifer obstruktion. Detta är ett fall av en 75-årig kvinnlig patient som presenterar på akutavdelningen med retroperitoneal cecal perforering på grund av en obstruerande tumör i den stigande tjocktarmen. Hon genomgick en akut höger hemikolektomi och tvätt av retroperitonealutrymmet. Cecum är inte en ovanlig plats för distans och efterföljande perforering vid kolonobstruktion, särskilt i närvaro av en kompetent ileokalventil. Medan mekanismen för diastatisk cecalperforering är väl beskriven är det första gången i litteraturen att detta inte sker på organets främre yta. I vårt fall presenterar cecal perforation som en retroperitoneal abscess utan peritoneal spill. Ändå bär det fortfarande en dyster prognos och akut kirurgisk ingrepp behövs.
1. Introduktion
kolorektal cancer (CRC) är den vanligaste gastrointestinala cancer, som representerar den 3: e vanligaste dödsorsaken på grund av cancer bland män och den 2: a vanligaste dödsorsaken på grund av cancer bland kvinnor . Kolorektal cancer, i tidiga skeden, fortskrider med endast subtila symtom eller ingen alls. Endast cirka 15-30% av CRC-patienterna uppvisar symtom på akut buk såsom perforering, obstruktion, gastrointestinal blödning eller bildning av en abscess . Dessa komplikationer är vanligast hos äldre patienter, vanligtvis i deras 6: e och 7: e decennium av livet, medan en sämre prognos är förknippad med deras manifestation. Den rapporterade förekomsten av fullständig obstruktion varierar från 8% till 40%, samtidigt som den är ansvarig för upp till 85% av akut kolorektal verksamhet, medan förekomsten av perforering varierar från 2,6% till 10% . Tarmperforering kan uppstå antingen genom tumörstället eller på en proximal plats som en komplikation av mekanisk obstruktion orsakad av tumören (diastatisk perforering). Diastatisk perforering definieras som en utblåsning av cecumens vägg orsakad av en överdistans som är resultatet av avlägsen obstruktion av den distala kolon. Dessa två typer av perforering är vanligare hos patienter efter strålbehandling eller under kemoterapi . Så vitt vi vet är detta den första fallrapporten från en patient som presenterade en retroperitoneal abscess orsakad av en diastatisk cecalperforering, medan själva tumören var belägen i den stigande tjocktarmen.
2. Fallrapport
en 75-årig kvinnlig patient som presenterades på akutavdelningen och klagade över diffus buksmärta och svårigheter att passera flatus under de senaste 48 timmarna. Klinisk undersökning avslöjade bukdistension och ömhet. Vid auskultation fanns inga tarmljud. Laboratorieresultat visade lätt förhöjt antal vita blodkroppar (/L) och neutrofili. En akut CT-skanning av buken utfördes, vilket avslöjade fri luft-och vätskeuppsamling i retroperitonealutrymmet i nära relation till cecum (Figur 1).
patienten genomgick en akut laparotomi, där en obstruerande tumör hittades i stigande kolon. Inget uppenbart spill av bukhålan kunde hittas, men det fanns en innesluten perforering av cecum i retroperitoneum (Figur 2). En höger hemikolektomi utfördes med primär ileotransverse anastomos från sida till sida, liksom en grundlig utspolning av retroperitonealutrymmet (Figur 3). Patienten överfördes till den kirurgiska intensivvården, där hon dog dagen efter på grund av septisk chock. Den slutliga patologirapporten avbildade adenokarcinom i stigande kolon.
3. Diskussion
två typer av perforering är associerade med koloncancer: den direkta perforeringen som härrör från tumörnekros och perforeringen av proximal kolon på grund av distal obstruktion orsakad av tumören, som i närvaro av en kompetent ileocecal ventil, producerar ett sluten slinga syndrom.
direkta perforeringar är den vanligaste typen, medan diastatiska perforeringar förekommer hos en minoritet av CRC-patienter, vilket framgår av litteraturen. Mandava et al. analyserade retroaktivt 1551 CRC-patienter under en 10-årsperiod och uppskattade att proximal perforering var närvarande i 0.58% (9 av 1551 patienter) . Carraro et al. granskade en serie av 83 på varandra följande CRC-patienter med perforering behandlad under en 14-årsperiod vid en institution och rapporterade att 54 (65%) patienter hade en perforering av själva tumören medan 29 (35% av perforeringarna) hade diastatisk perforering proximal till en hindrande tumör . Chen et al. publicerade en 0,7% hastighet av proximal (2 cm 2 cm cephalad till tumören) perforering i en serie av 1850 CRC-patienter (13 proximala perforeringar av 1850 patienter) , medan Hennekinne-Mucci et al. rapporterade att bland 156 patienter med akut vänster kolonobstruktion fanns 27 fall med serosala tårar i cecalväggen (17,3%) och 2 fall med uppenbar diastatisk perforering (0,13%) . Anwar et al., i en prospektivt underhållen CRC-databas med 762 på varandra följande patienter, rapporterade att 10 patienter (1,31%) presenterade akut kolonperforering proximal till tumören . Lee et al. rapporterade att bland 1227 kolorektala patienter som analyserades retroaktivt var graden av proximal perforering 0,57% (7 patienter) . En större andel diastatisk perforering (6 av 363 patienter, 1.6%) rapporterades av Lu et al. i en retrospektiv granskning som försökte definiera förekomsten av ileokoliska ischemiska förändringar på grund av närvaron av en obstruktiv CRC . Intressant, Ozogul et al. rapporterade att av totalt 223 patienter som hade koloncancer, 26 patienter uppvisade en kolonperforering proximal till tumören (11,66%), vilket representerar den största rapporterade andelen patienter som ska tas in med diastatisk kolonperforering . I en studie av Ngu et al., 10 av 60 (16.7%) patienter som antogs med akut malign vänster kolonobstruktion rapporterades med CT-bevis på cecal wall pneumatosis, ett tecken på möjlig överhängande perforering, medan endast en erkändes med perforering genom tumörstället . Sammanfattningsvis förekommer diastatisk kolonperforering hos cirka 0,7-1% av CRC-patienterna, avseende studien av Ozogul et al. som en outlier.
cecum är den vanligaste platsen för en diastatisk perforering, på grund av det faktum att, enligt lagen i Laplace, ”i ett långt böjligt rör, kräver platsen med största diameter det minsta trycket att distendera.”Därför, i närvaro av distal tjocktarmsobstruktion, vanligtvis i vänster kolon, och med förutsättningen för en kompetent ileokalventil, är cecum den vanligaste perforeringsplatsen . Med andra ord resulterar progressionen av tarmobstruktion i överdriven dilatation av cecum, vilket motsvarar regionen i tjocktarmen med maximal diameter och större väggspänning. Denna utvidgning kan leda till tarmperforering, eftersom alltför stort tryck utövas på kärlens vägg, vilket resulterar i hypoperfusion och sekundär ischemi. Redan existerande atheromatisk sjukdom och anemi kan påskynda denna process . Den efterföljande perforeringen kommer att orsaka fekal peritonit och kommer följaktligen att öka frekvensen av sjuklighet och dödlighet i sådana fall. Cecal perforering kommer oftast att hittas på den främre längdaxeln (till skillnad från i vårt fall), med skarpa oflammade marginaler . Andra vanliga ställen för diastatisk perforering inkluderar leverböjning, mjältböjning och fallande kolon, medan perforering av den tvärgående kolon på grund av distal obstruktion endast har rapporterats en gång .
riskfaktorer som förebådar utvecklingen av ischemiska förändringar till frank perforering inkluderar en cecal diameter på 12 cm, en långvarig utvidgning och ett intraluminalt tryck större än 80 mmHg. Dessutom kan en tarmhinder med sluten slinga endast förekomma i närvaro av en kompetent ileokalventil, som bariumstudier har uppvisat i endast 10-30% av den testade populationen .
vid komplikationer som härrör från närvaron av en CRC eller till och med, som ofta är fallet idag, vid utvärdering av icke-specifik buksmärta (NSAP), representerar datortomografi (CT) den vanligaste bildtekniken som också är mer tillgänglig. I fallet med en hindrande lesion är CT en känslig bildmodalitet och det kan ge ytterligare information om övergångspunkten för hindret. I en hindrande kolorektal cancer med en kompetent ileokalventil (obstruktion med sluten slinga) kan CT identifiera den hindrande massan som orsakar allvarlig dilatation av den proximala tjocktarmen, medan tunntarmen inte kommer att utvidgas. I sådana fall tolkas upptäckten av en cecaldiameter över 12 cm eller cecal pneumatos ofta som ett tecken på ischemi och överhängande perforering av cecum kan uppstå. Perforering av tjocktarmen kan också demonstreras av CT med avbildningen av en defekt i kolonväggen som dessutom kan åtföljas av en vätsketäthetsabscess, fri luft eller strängning av perikoliskt fett. Att identifiera den oregelbundna väggförtjockningen av intilliggande kolon är avgörande för att göra diagnosen underliggande koloncancer, vilket differentierar en perforering orsakad av godartade orsaker. I vissa fall kan emellertid den allvarliga perikoliska inflammationen som åtföljer en stor abscess eller peritoneal spill göra det svårt att göra en noggrann preoperativ diagnos . En annan avbildningsegenskap som har korrelerats med diastatisk perforering av tjocktarmen är närvaron av massiva ascites ( mL), troligen på grund av utspätt fekalt material som spills genom perforeringen .
en retroperitoneal abscess kan vara av multifaktoriellt ursprung, och det manifesterar sig vanligtvis sekundärt till infektioner i mag-tarmkanalen eller urinvägarna. Om ingen bestämd etiologi kan upptäckas karakteriseras den som primär. Viktiga predisponeringsfaktorer anses vara diabetes mellitus, muskeltrauma och individer som testats positivt för HIV. De vanligaste orsakerna till retroperitoneala abscesser är infektioner i duodenum, bukspottkörteln, terminal ileum, bilaga och stigande och fallande kolon. Retroperitoneala abscesser kan dessutom bero på mikrobiella medel såsom tuberkulos, Staph. aureus, E. coli, Bacteroides arter eller andra sällsynta bakterier, såsom Actinomyces arter . Eftersom cecum (i fallet med distal hindrande cancer) vanligtvis perforerar oftast på den främre längdaxeln , är det inte förvånande att det bara finns ytterligare en fallrapport om en retroperitoneal diastatisk cecal perforering, som emellertid manifesterades som subkutan cervikal emfysem och pneumomediastinum, och inte som en retroperitoneal abscess .
principerna för skadekontrollkirurgi kan också gälla när kirurgen konfronterar en diastatisk kolonperforering, nämligen källkontroll och ytterligare återupplivning av patienten i intensivvården. En höger hemikolektomi och en ileostomi med en distal kolonfistel utan intraperitoneal anastomos är vanligtvis motiverad (i fallet med en diastatisk cecalperforering), eftersom anastomotisk läckfrekvens är mycket hög i generaliserad peritonit. Hos de svagaste av patienterna kan perforeringen exterioriseras som en kolostomi, vilket ger därmed källkontroll och undanröjer behovet av ett större förfarande . I vårt fall var dränering av retroperitonealutrymmet också nödvändigt för skadekontroll. Om patientens situation tillåter kan avlägsnande av den primära tumören enligt principerna för kirurgisk onkologi övervägas under indexoperationen, förutsatt att det inte finns någon avlägsen metastas .
en diastatisk perforering bär dyster perioperativ dödlighet, rapporterad att vara så hög som 90%, liksom ett sämre långsiktigt resultat jämfört med perforering av tumörstället . Vidare, när en direkt tumörperforering uppträder, är möjligheten till spill i bukhålan med flytande avföring mycket mindre. Detta beror delvis på uppdelning av det spillda innehållet från peritumoral inflammation, liksom på att innehållet i den distala kolon är mycket mindre flytande jämfört med höger kolon. Dessutom uppvisar patienterna med diastatisk perforering alltid symtom på tarmobstruktion före den katastrofen, såsom svält och uttorkning, vilket kan leda till njurinsufficiens . Perforeringen är därför ett” andra hit ” – fenomen som hotar att balansera patientens redan osäkra tillstånd.
4. Slutsats
eftersom rollen av strålbehandling och kemoterapi i CRC expanderar, och på grund av det faktum att befolkningen åldras, kan förekomsten av diastatisk kolonperforering öka. Även om det för närvarande är en sällsynt händelse som många kirurger kanske inte stöter på under hela sin karriär, bör man komma ihåg att ett pneumoperitoneum inte alltid beror på tumörperforering och att en adekvat sökning efter perforeringsstället bör inkludera hela tjocktarmen.
intressekonflikter
författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt angående publiceringen av detta dokument.
