operationer donea

3 resultat

av de 82 patienterna var 41 kvinnor. Åldersintervallet var från 2 till 77 år, med en median på 56 år. En kvinnlig patient dog på dag 30 postoperativt, vilket resulterade i en total sjukhusdödlighet på 1,2%. Sex patienter förlorades för uppföljning. Egenskaperna hos de fem undergrupperna beskrivs i följande stycken.

Grupp A (sarkom) omfattar 32 patienter, 21 män och 11 kvinnor, med sarkom. Denna grupp hade det bredaste åldersintervallet, från 2 till 77 år. Fyra patienter hade Ewing sarkom och fick adjuvant kemoterapi och strålbehandling. Två av dem dog efter 21 respektive 28 månader från progressiv sjukdom. Två patienter uppvisade återfall och genomgick andra resektioner, med överlevnadstider från den primära resektionen på 26 månader respektive 12 år utan tecken på sjukdom. Fem patienter behandlades för fibrosarkom, en dog av återfall efter 67 månader. Den totala kumulativa överlevnadsgraden var 58 (konfidensintervall( CI), 39-78%) och 26% vid 5 respektive 10 år (Se Fig. 1).

grupp B (bröstcancer) omfattar 22 kvinnor i åldern 35-73 (median, 57) år, som genomgick bröstväggresektion för återkommande bröstcancer. Hos alla patienter hade mastektomi och strålbehandling applicerats inom ett intervall från 8 månader till 11 år. I en patient var en bröstväggradio-osteonekros efter strålbehandling ensam närvarande. Uppgifterna om mängden strålbehandling var inte tillgängliga hos några patienter som hade invandrat från utlandet. Patienter med positiv östrogen-och/eller progesteronreceptorstatus hade lämplig antihormonbehandling. En patient dog av infektion med efterföljande andningsinsufficiens efter bred främre bröstvägg och sternalresektion, komplicerad av meningeom och cerebrala anfall. Den kumulativa 5-åriga överlevnadsgraden var 58% (95% CI, 32-83%) och förblev stabil upp till 10 år (Se Fig. 2).

Grupp C (njurcellscancer) omfattar nio patienter, åtta män och en kvinna, i åldern 49-71 år (median, 65 år) med metastaser från njurcellscancer. Hos tre patienter var metastatisk tillgivenhet i bröstväggen synkron med den primära tumören, hos de andra sex patienterna varierade intervallet från 3 månader till 8 år efter den första behandlingen. En av dessa patienter presenterade lung-och pleurametastaser på samma sida och genomgick upprepad bröstvägg och mjukvävnadsresektion, inklusive tvärgående processus i ryggraden. Han lever 1 år efter den sista operationen och är för närvarande fri från sjukdom 4 år från den första bröstväggresektionen. Den längsta överlevnadstiden i denna grupp är 8 år (Se Fig. 3).

Grupp D (andra metastaser) är patienter med metastaser av andra tumörer än bröst-eller njurcellscancer. Hos två patienter i åldern 50 respektive 74 år var den primära tumören sköldkörtelcancer. Båda lever vid 23 och 16 månader. En av två patienter med prostatacancer (65 år) dog 2 år efter resektion från diffus metastatisk sjukdom. En patient med primärt tymuskarcinom 8 år före resektion av bröstväggen lever 12 månader postoperativt. En enda patient med melanom (68 år) dog 7 månader efter resektion (lung-och benmetastaser utan lokal återfall). En patient med koloncancer och samtidiga metastaser i levern och båda lungorna dog 6 veckor efter palliativ bröstväggresektion (se Fig. 4).

Grupp E (Diverse) utgör 12 patienter med olika sjukdomar, inklusive tre patienter med malignt pleural mesoteliom som dog efter 6, 10 respektive 14 månader; två patienter med högkvalitativt malignt lymfom som lever efter 12 och 38 månader. Tre patienter presenterade en desmoid Tumör (aggressiv fibromatos) med överlevande på 21-98 månader. Två av dem var kvinnor, en med multifokal sjukdom som fick långvarig tamoxifenbehandling för inguinal återfall, den andra med stabil återfall som sträcker sig till nacken och även under behandling med tamoxifen. Hos fyra patienter var uppenbarligen godartad osteofibroma närvarande. Alla lever från 20 till 66 månader postoperativt (se Fig. 4).

4 kommentar

Lokal kontroll och smärtlindring är orsaker till operation av bröstväggstumörer i många fall. Syftet är att upprätthålla lungfunktionen, ribbburens stabilitet och ett adekvat kosmetiskt resultat. Tvärvetenskaplig planering som involverar medicinsk onkologi, strålbehandling och ibland plastikkirurgi, när det är tillgängligt, bör vara ett rutinförfarande hos patienter med bröstväggstumörer. Fin nål aspiration eller incisional biopsi är av betydelse, särskilt när det finns misstanke om sarkom. Om en preoperativ behandling indikeras bör behandlingen utföras med avseende på ett faktiskt behandlingsprotokoll .

i sarkomatösa tumörer som härrör från revben är säkerhetsmarginalerna för en hälsosam revben överlägsen och underlägsen och hela avlägsnandet av de drabbade revbenen i sig obligatorisk . Detta bekräftas av våra egna resultat. För större defekter, särskilt i den främre bröstväggen, krävs alloplastiskt material för stabilisering och ett tillfredsställande kosmetiskt resultat. Valet av det syntetiska materialet förblir kontroversiellt och beror till stor del på kirurgens erfarenhet och preferens. Flera författare rapporterar om positiv erfarenhet av användning av marlex / metylakrylatsandwichproteser. PTFE har visat sig vara fördelaktigt eftersom det lätt anpassas till den anatomiska situationen. Dessutom underlättar det ganska tätt stängning av pleurhålan .

inom områdena kritisk vaskularisering med myokutana klaffar, t.ex. återfall av bröstcancer efter strålbehandling, är användningen av större omentum till hjälp. Det möjliggör ett brett utbud av överföring, enkel åtkomst och hög vaskularitet. Omentalflikar kan vara särskilt användbara även för infekterade eller dåligt läkande sår . Bröstväggstumörresektion är möjlig med en acceptabel risk för perioperativ dödlighet från 0 till 4,5% , vilket bekräftas i vår serie med en perioperativ dödlighet på 1,2% (En av 82 patienter). Även i stora resektioner, med tillräcklig smärtkontroll, är långvarig mekanisk ventilation dispenserbar. Graden av postoperativ sårinfektion, som är relevant om alloplastiska implantat används, var låg (3,7%, n=3).

Downey et al. rapporterade data från 38 kvinnor med bröstväggresektion vid lokalt återkommande bröstcancer. Det fanns ingen perioperativ dödlighet och överlevnadsgraden var 41% vid 3 år och 18% efter 5 år. Efter 3 år var det en skillnad hos de patienter med och utan synkrona lymfkörtelmetastaser, men det var ofta omöjligt att få biopsiprover av dessa noder preoperativt (särskilt de retrosternala lymfkörtlarna).

Faneyte och kollegor rapporterade längre tumörfri överlevnad hos patienter med ett sjukdomsfritt intervall på mer än 2 år före lokal återfall i motsats till patienter yngre än 35 år. Ingen korrelation sågs mellan patientens ålder och graden av komplikationer i den postoperativa kursen. Hos 44 kvinnor är överlevnadstiderna i deras serie jämförbara med våra resultat, dvs 70% 2-års överlevnad och 50% 5-års överlevnad.

resektion av sternala tumörer är möjlig med partiell eller fullständig sternektomi efter behov för att uppnå tydliga resektionsmarginaler. Soysal et al. rapporterade 5-års överlevnad på 73% för sarkom och 33% för lokalt återkommande bröstcancer.

bland de nio patienterna med njurcellscancer överlevde tre mer än 2 år. Det fanns en tendens till en gynnsam prognos om ett långt intervall mellan den initiala diagnosen och bröstväggsmetastaser var närvarande.

bröstväggsmetastaser i njurcellscancer är mindre ofta en indikation på resektion än lokal återfall av bröstcancer. Eftersom icke-kirurgiska behandlingsalternativ vanligtvis misslyckas kan kirurgi övervägas under följande förhållanden: uteslutning av annan avlägsen sjukdom, ingen tumör vid den primära platsen och sannolikheten för fullständig resektion .

hos patienter som hade malignt pleuramesoteliom kan indikationen på operation vara diskutabel, vilket indikeras av korta överlevnadstider i alla fall.

med hänvisning till patienter med godartade osteofibroma och desmoid tumörer måste det betonas att i det senare fallet kommer lokal återfall sannolikt att inträffa trots mycket omfattande resektioner. Särskilda problem uppstod när tidigare operationer utfördes. Bedömningen av resektionsmarginalerna är svår. En kvinna med tre återfall är för närvarande fri från sjukdom ytterligare 30 månader med pågående tamoxifenbehandling. Resektionen bör utföras så bred som möjligt, särskilt i desmoid tumörer. Om diagnosen desmoid ställs postoperativt måste utökad komplementär kirurgi övervägas.

i enlighet med litteraturen, även i denna serie, är kirurgi av maligna och låggradiga maligna tumörer till bröstväggen associerad med ganska låg operativ dödlighet, vilket jämför sig positivt med den förväntade långsiktiga överlevnaden (Fig. 5).

Bilaga A Konferensdiskussion

Dr B. Boylston (Harrisburg, PA, USA): Det är välkänt att om du ökar din resektionsmarginal på en kondrosarkom eller osteosarkom till 4 cm eller mer så ökar din överlevnad och att använda en PTFE för att täcka underskottet från en 2 cm till 4 cm marginal förändrar verkligen inte såret så mycket. Min fråga är, i granskning av din osteosarkom och kondrosarkom, skulle du överväga i din nästa studie att öka resektionsmarginalen?

Dr Warzelhan: gruppen med sarkomerna var heterogena och undergrupperna var mycket små och mycket breda resektionsmarginaler var inte möjliga i alla fall. Om möjligt är de bredare än 2 cm.

Dr Hasse: jag skulle vilja säga att avstånden var minst 2 cm. Om det finns möjlighet att uppnå ett större avstånd till tumören, fortsätter vi alltid det självklart. Denna förutsättning kan emellertid inte alltid uppnås, särskilt när tumörplatsen ligger nära ryggraden. I dessa fall har vi på senare tid använt intraoperativ strålbehandling, som nämndes på en bild som ’IORT’. Jag tycker att vi borde använda det verktyget mer i framtiden. När du väl har den till hands ger den en ytterligare fördel.

Dr J. Hutter( Salzburg, Österrike): det fanns 15 patienter där du bara resekterade en enda revben. I början sa du att du alltid tar bort de övre och nedre revbenen också. Var de 15 patienterna bara godartade sjukdomar?

Dr Warzelhan: i 15 fall resekterade vi en eller två revben. I den gruppen fanns godartade sjukdomar, bröstväggsmetastaser och barn i låga åldrar med osteosarkom. Vi resekterade inte alltid de övre och nedre revbenen, men i de flesta fall försökte vi göra det.

Dr Hasse: jag skulle vilja lägga till detta. Det fanns några fall med godartad sjukdom, men majoriteten var patienter med låg ålder med osteosarkom i en enda revben. Båda interkostala muskelbuntarna resekterades. Patienter som fick excision av ett revben, dvs fullständig excision för att fastställa diagnosen, fick därefter kemoterapi och/eller strålbehandling. Detta var ett koncept som oftast följdes hos barn med en äkta sarkom av en enda revben. Vid en sådan bred excision av en sarkom begränsad till en revben, var den senare exarticulerad från ryggraden och skars väl inom det broskiga segmentet i betydelsen av total fackresektion.

Dr Y. T. Kim (Seoul, Sydkorea): du nämnde att intraoperativ strålbehandling kan ha någon roll för denna typ av patient. Jag tror att IORT vanligtvis är för det område där den externa strålbehandlingen inte är möjlig. Bröstväggstumören räcker dock vanligtvis inte eller är inte särskilt nära det vitala organet. I vilket fall använde du IORT i din serie?

Dr Warzelhan: vi använde detta om resektionen inte var möjlig med 2 cm marginaler; till exempel nära ryggraden.

Dr Hasse: om jag får lägga till tekniken: IORT applicerades via ett rör genom bröstet till den inre ytan av operationsområdet.

Dr J.-F. Velly( Pessac, Frankrike): Vad är din policy för att få diagnos före behandling? Jag vet att i dessa typer av primära tumörer finns det multimodalitetsterapier. Så använder du öppen biopsi för att bedöma diagnosen?

Dr Warzelhan: i de flesta fall använde vi incisional biopsi eller öppen biopsi.

Dr Velly: de flesta fallen eller alla?

Dr Warzelhan: i de flesta fall och nästan alla fall diskuterades med onkologerna och Avdelningen för strålbehandling.

Dr Hasse: Jag kan tillägga att vid metastatisk sjukdom, som bröstcancer eller njurcell, använde vi naturligtvis inte incisionalbiopsi eller excisionalbiopsi.