Medscape talade om utmaningarna vid behandling av stress med Monique Gary, DO, en bröstkirurg och specialist på godartad och malign bröstsjukdom Vid Grand View Hospital i Sellersville, Pennsylvania. Dr Gary har initierat ett lokalsamhällsprogram med fokus på effekterna av stress på överlevnad men också att ta itu med stress hos högriskföregångare-individer som är predisponerade för cancer men inte har haft sjukdomen.
psykologisk stress—en individs beteendemässiga eller fysiologiska svar på miljökrav som utmanar eller överstiger deras upplevda förmåga att hantera-har varit inblandad i utvecklingen av en rad sjukdomar, inklusive cancer. Ökande bevis har visat de negativa biologiska effekterna av stress på Tumörprogression, men sambandet mellan psykosocial stress och cancerrisk är mindre tydlig. Patientinformation om stress utfärdad av nationella cancerorganisationer och byråer som American Cancer Society bisexual och National Cancer Institute understryker inkonsekvensen av bevis för en länk. Trots detta citerar ungefär hälften av alla kvinnor med bröstcancer stress, särskilt stressiga livshändelser, bland riskfaktorerna för deras sjukdom. Sexton studier publicerade mellan 1984 och 2011 fann att kvinnor identifierade stress som en av orsakerna till deras bröstcancer och som den främsta orsaken i fem av studierna. ”Det påverkar leverantörer, för om vi tror på det eller inte, tror patienter att stress orsakar cancer och de letar efter sätt att mildra stress i sina liv”, säger Dr Gary. ”Även om vi inte köper in det måste vi kunna adressera våra patienter på ett sätt som de önskar, eftersom de letar efter en helhetssyn.”
den mest uppenbara effekten av stress hos kvinnor med bröstcancer och de som är i riskzonen är initieringen av negativa hälsobeteendesvar som ökad rökning och alkoholkonsumtion, dåliga matvanor och brist på motion och sömn, som alla är förknippade med ökad cancerrisk. Även om de patofysiologiska effekterna av stress har dokumenterats väl, tenderar forskare inom området att vara försiktiga med att koppla dem till initiering av bröstcancer, även om de inte utesluter möjligheten och erkänner att ”stress gör din kropp mer mottaglig för cancer.”Kronisk stress betraktas som särskilt skadlig, oavsett om det uppstår på grund av korta händelser som fortsätter att orsaka stress efter att de har avslutats (till exempel ett angrepp) eller situationer som kvarstår i veckor, månader eller år (som långvarig arbetsstress eller arbetslöshet).
biologiska bevis för Tumöreffekter
psykologisk stress och affektiva svar, inklusive depression och ångest, är kända för att producera neuroendokrina svar som kan förändra viktiga immun -, angiogena och inflammatoriska vägar i utveckling, progression och kontroll av cancer. Aktivering av hypotalamus-hypofys-binjure (HPA) – axeln och sympatiska nervsystemet (SNS) frigör stresshormoner som glukokortikoider och katekolaminer. Dessa har visat sig modulera tumörinitiering och utveckling genom undertryckande av cellulära immunsvar som är viktiga i försvaret mot maligna celler. Dessa svar inkluderar förändringar i antal och typ av lymfocyter i cirkulation och förhållandet mellan hjälpare och suppressor-T-celler, minskad lymfocytproliferation, ökad makrofaginfiltration, förändringar i naturligt mördarcellnummer och aktivitet (nk) och försämrade antikroppssvar.
norepinefrin är också känt för att öka nivåerna av proinflammatoriska molekyler såsom C-reaktivt protein (CRP), en prognostisk markör i vissa cancerformer och interleukin 6 (IL-6), ett cytokin som spelar en viktig roll i Tumörprogression genom att inducera angiogenes. Kortikosteroider, som finns i höga koncentrationer under stress, minskar inflammation och inducerar immunsuppression via kärnfaktor (NF)-kB-, AP1-, Raf-och MAPK-medierad signalering. NF-kB, som är proinflammatorisk, är känt för att vara allmänt involverad i reglering av bröstcancerinitiering, proliferation, angiogenes och metastas, och överhörningen mellan NF-kB och glukokortikoidreceptorer anses vara viktig för att bestämma överlevnad eller apoptos hos bröstcancerceller. Hos människor ses stress att stumma det normala dagliga kortisolmönstret, vilket har varit inblandat som en riskfaktor för tumörinitiering och progression.. Stresshormoner är också kända för att spela en roll i DNA-skador och reparation i bröstcancerceller, vilket också har konsekvenser för bröstcancerinitiering och progression.
”på den mest grundläggande cellulära nivån gör celler misstag när de är stressade, cellfel reproduceras, och detta leder till okontrollerad celltillväxt och cancer”, sammanfattar Dr Gary. Det är oklart om det är möjligt att extrapolera detta till bröstcancer specifikt jämfört med andra cancerformer, varnar hon, men huvudpoängen är att ”ju mer stress du har och ju färre sätt du måste mildra den stressen, desto mer riskerar din kropp att skapa en miljö som bidrar till cellskador och misstag.”
epidemiologiska studier ofullständiga
initiala epidemiologiska undersökningar av de potentiella kopplingarna mellan stress och bröstcancer var huvudsakligen fallkontroll-eller kohortstudier med mindre antal deltagare, med olika mått på stress och studiemetoder, och som gav ett brett spektrum av fynd. Tidigare studier rapporterade inga bevis för en koppling mellan stress orsakad av negativa livshändelser som dödsfall, skilsmässa och förändring av ekonomiska omständigheter. Det föreslogs att effekterna kan vara beroende av den specifika typen eller längden på stressexponeringen. En noggrann analys av studier som följde kvinnor i minst 10 år fann en 50% ökad risk för bröstcancer hos kvinnor som hade upplevt stressiga livshändelser och en dubbelt ökad risk hos dem som upplevde de högsta stresshändelserna.
större, prospektiva kohortstudier, som ursprungligen förväntades ge mer definitiva svar, har också gett blandade resultat. Den senaste studien, från Storbritannien, tittade på över 106 000 kvinnor och drog slutsatsen, efter att ha kontrollerat alla andra riskfaktorer för bröstcancer, att det inte fanns någon statistiskt signifikant samband mellan frekvensen av stress som upplevdes och risken för bröstcancer. Det fanns inte heller några konsekventa bevis på ett samband med att ha haft en negativ livshändelse under de 5 år som föregick studien, liknande resultaten från två andra stora studier. ”Ingen blev förvånad över dessa data”, säger Dr Gary. ”Vi visste redan att det kan vara svårt att kvantifiera. När du bryter ut data finns det inget sätt att säga att vid en viss punkt av psykosocial stress är du mer benägen att utveckla en specifik typ av cancer jämfört med till och med en allmän typ av cancer.”Prospektiva studier där patienterna stratifieras av socioekonomiska grupper och andra riskfaktorer kan visa skillnader, föreslår hon.
behov av Intervention hos såväl tidigare som överlevande
psykosociala ingrepp, inklusive kognitiv beteende, mindfulness, stödjande och stresshanteringsmetoder, har alla potential att förbättra vård, välbefinnande och överlevnad hos individer med cancer. ”I vårt överlevnadsprogram lägger vi stor vikt vid förhållandet mellan stress och läkning vid varje stadium av cancerbehandling”, säger Dr Gary. På samma sätt behöver läkare inte vara rädda för att ta itu med psykosociala stressorer som en del av ett omfattande, integrerat cancerrisk och förebyggande program, tror hon. ”Psykosociala ingrepp som mindfulness, meditation, yoga, motion, etc, har tvärdisciplinfördelar som sträcker sig till de flesta kroniska och förebyggbara sjukdomar såväl som bröstcancer.”
” läkare kan vara oroliga för att ta itu med psykosocial stress eller stressorer som är förknippade med ökad cancerrisk eftersom det är så nebulous och det är mycket svårt att reproducera,” påpekar Gary. ”I befolkningsstudier kan du ta 100 000 kvinnor som har ökad risk för bröstcancer och titta på deras associerade stressorer för att se vem som kan utveckla bröstcancer, och det skulle inte finnas något distinkt mönster eftersom det gäller stödsystem eller hanteringsmekanismer”, säger hon. Kliniker måste vara villiga att extrapolera från den hårda vetenskapen,” eftersom det inte finns någon tipppunkt som kännetecknar övergången från en nödställd kropp till en sjuk; snarare finns det en gradvis nedbrytning av immunbarriärer i kombination med det ökade kamp-eller-flyg-svaret som utlöser cellförändringar som skapar rätt miljö för proliferation eller bevarande av onormala celler som är ansvariga på en mycket grundläggande nivå för cancerinitiering och progression.”
psykosocial stress ”är ett stort paraplybegrepp för en myriad av stimuli som kan inkludera socioekonomiska eller interpersonella eller involvera stressfaktorer i arbetslivet”, påpekar Gary. ”Det är den” Pandoras låda ”som läkare kan vara ovilliga att öppna, för de vet inte vad de ska hitta och de vet inte om de har resurser att ta itu med det,” föreslår hon. ”Men om vi väntar på att uppgifterna visar oss behovet kommer vi att vänta länge,” varnar hon. ”Patienter visar oss att de har en önskan att veta om hanteringsmekanismer, och för att förebygga cancer måste vi komma före kurvan—vi kan inte vara bakom den.”
