diskussion
livmoderhalscancer kan behandlas med radikal hysterektomi, strålbehandling eller samtidig kemo-strålbehandling. Men det är fortfarande en fråga om kontroverser som är mer effektiv. Jämfört med andra behandlingar har radikal hysterektomi fördelar med att förhindra återfall genom att ta bort primär tumör, erhålla histopatologisk information, behandla de som är resistenta mot strålbehandling medan de sparar intilliggande organ från strålning och genom att bevara sexuell funktion med intakt bibehållande av äggstocksfunktion och vaginal struktur hos unga ålderspatienter.
det finns också några negativa effekter eftersom de stora kärlen och urinledarna exponeras, kraftig blödning kan orsakas av bäckenlymfkörteln och intilliggande vävnadsdissektion, och komplikationer som postoperativ infektion, fistel, venetrombos, lungemboli eller blodförlust kan uppstå.4
radikal hysterektomi och bäckenlymfkörteldissektion anses vara standardmetoden för behandling av livmoderhalscancer. Eftersom detta kräver radikal dissektion och adekvat exponering för centrala och laterala bäcken användes vertikalt mittlinjesnitt under lång tid. I allmänhet börjar gynekologiska onkologer explo-laparotomi med antingen ett vertikalt snitt eller tvärgående snitt. Vertikala snitt ger tillräcklig exponering och snabb exponeringstid, men lämnar ett ärr som är en kosmetisk nackdel.
å andra sidan har det tvärgående snittet större kosmetisk fördel med minskad postoperativ smärta, andningsbesvär och sårkomplikationer såsom dehiscens eller tarmbråck. Det tar dock längre tid tills full exponering, orsakar mer blödning eller intrafascial hematom och begränsar operationsfältet jämfört med vertikalt mittlinjesnitt. Det tvärgående snittet är vanligtvis inte det första valet av snitt för radikal hysterektomi och bäckenlymfkörteldissektion på grund av begränsning av adekvat exponering. Men många av dessa beslut fattas bara av personlig tjänst eller tradition.
det är en välkänd tro att adekvat exponering av centrala och laterala bäcken är viktigt för bäcken lymfkörtel dissektion eller para-aorta lymfkörtel dissektion. Men Delgado et al.5 rapporterade att engagemanget utanför bäckenet endast är 1-12% i tidig livmoderhalscancer. Till skillnad från andra gynekologiska cancerformer är bäckenmetastas och para-aorta lymfkörtelmetastas sällsynta vid tidig livmoderhalscancer. Dessutom är livmoderhalscancer med intra-abdominala lesioner inoperativa, och cytoreduktiv kirurgi har ingen annan fördel än lymfkörteldissektion. Det rapporteras också av Choi et al.6 att PET-CT-skanning har hög känslighet för att upptäcka bäckenlymfkörtel och para-aorta lymfkörtelmetastas.
därför krävs det sällan att exponera övre buken. Men många material inklusive drift guider och läroböcker bara betona fördelen av vertikala mittlinjen snitt och avskräcka användningen av tvärgående snitt i gynekologiska operationer. Dessa rapporter försummar kroppsstorlek, kosmetiska fördelar och andra operationsresultat. De flesta patienter, särskilt yngre ålder kvinnor är mycket intresserade av kosmetiska effekter. Det finns ett antal papper som analyserade fördelarna med det tvärgående snittet över mittlinjen snitt i modifierad radikal hysterektomi och bäcken lymfkörtel dissektion. Mann et al.7, Photopolus et al.8, och Helmkamp et al.9 rapporterade att de utförde antingen maylard-eller Cheney-snittet i 40 till 80% av modifierade radikala hysterektomier och bäckenlymfkörteldissektion. Orr et al.10 jämförde 113 fall av det vertikala mittlinjens snitt och 78 fall av tvärgående snitt. Den senare gruppen visade signifikant minskning av driftstid, blodförlust och transfusioner. Genomsnittlig sjukhusdag var 5,6 dagar i den tvärgående snittgruppen jämfört med 7,5 dagar i den vertikala snittgruppen i mittlinjen. Park et al.11 jämförde 61 fall av Pfannenstiel snitt och 62 fall av vertikala mittlinje snitt i att utföra radikal hysterektomi och bäcken lymfkörtel dissektion. Det fanns ingen signifikant skillnad i postoperativa komplikationer och antal erhållna bäckenlymfkörtlar. De Lia et al.12 rapporterade att vid drift av enorma myomer visade Cheney-snittet (n=20) och vertikalt mittlinjesnitt (n=20) ingen signifikant skillnad i postoperativa komplikationer.
Cherney-snittet har modifierats över tiden. Tobin et al. arbetade med bevarande av de sämre epigastriska kärlen genom att anpassa inferiorly baserad rektus abdominis muskulaturklaff.13 Greeson et al.14 utförs paraortisk lymfadenektomi upp till nivån av den tredje delen av tolvfingertarmen genom att dissekera bukhinnan i längdriktningen i mittlinjen efter separation av symfysen pubis och rectus muskelsenan i livmoderhalscancer och livmodercancer. Trott A et al.15 separerade en del av rektusmuskelsenan och symfysen pubis i operationen av stora bäckenmassor. Vi modifierade snittet genom ensidig separation av rektusmuskelmanteln och bevarade de djupa underlägsna epigastriska kärlen för fältexponering.
i vår studie fanns det ingen signifikant skillnad i BMI, historia av laparotomi, historia av kemoterapi, kliniskt stadium, driftstid, patologisk celltyp, antal dissekerade lymfkörtlar, postoperativ förändring av hemoglobin, Foley inneboende tid och pre – eller postoperativa komplikationer. Genomsnittlig sjukhusdag och tid som tagits tills mjuk diet var signifikant låg i den modifierade Cherney snittgruppen.
gynekologiska onkologer är inte villiga att göra det tvärgående snittet i gynekologiska operationer på grund av den begränsade exponeringen för undersökning av övre buken och para-aorta lymfkörteldissektion. Men som tidigare nämnts är graden av para-aorta lymfkörtelmetastas i tidigt stadium livmoderhalscancer mycket låg. Därför kommer bäckenlymfkörteldissektion ensam att vara tillräcklig. Även antalet borttagna lymfkörtlar var inte signifikant olika mellan de två grupperna. Detta innebär att det modifierade Cherney-snittet är en anpassningsbar metod för exponering i sidled.
det modifierade Cherney-snittet var genomförbart utan ökning av postoperativa komplikationer samtidigt som man fick ett jämförbart antal lymfkörtlar jämfört med det vertikala mittlinjeinsnittet i vår studie. Därför kan det modifierade Cherney-snittet vara fördelaktigt i kosmetiska aspekter för unga ålderskvinnor som behöver modifierad radikal hysterektomi och bäckenlymfkörteldissektion för behandling av tidig livmoderhalscancer. Men ytterligare prospektiv studie av olika stilar av laparotomi och livskvalitet är nödvändig i denna patientpopulation.
